Anda di halaman 1dari 15

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KATIM

Nama KaRu : Dwi Intan

Nama KaTim : Rachmad Hidayat


Jumlah PP : 1 (Rosdiana)
Ruangan : R. Cempaka bed 1, 2 dan 3
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Mei 2019
Jumlah Klien :3

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN


1 14.15 Operan Pre Conference:
1. Mengikuti operan dengan Kepala Ruangan, KaTim dan
Perawat Pelaksana.
2. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan pasien
ruang Cempaka bed 1, 2 dan bed 3
a. Bed 1, Ny. T umur 66 th dengan SNH
b. Bed 2 Tn. H umur 31 th dengan Hemiparese S ec
SNH.
c. Bed 3 Ny. D umur 66 thn dengan SNH

2 15.00 Melakukan pembagian tugas dengan perawat


pelaksana.
Menjelaskan kepada perawat pelaksana tentang kondisi
pasien Bed 1, 2 dan Bed 3
 Ny. T usia 66 thn dengan SNH. MRS tanggal 20 Mei
2019. DPJP dr. Fajar Qimi Sp. S. Keluhan saat ini badan
lemas lemah, tidak ada kekuatan, tidak bisa berbicara,
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
tanda-tanda vital TD: 165/100 mmHg, S: 36,2°C, N: 78
x/menit, RR: 24 x/menit
 Hasil laboratorium ( Tanggal 20 Mei 2019)
Haemoglobin : 14.2 g/dl
Lekosit : 8.32 103 /ul
Trombosit : 225 103 //ul
Neutrofil : 73 %
natrium : 141.8 mmol/L
kalium : 3,4 mmol/L
 Hasil EKG ( tanggal 20 Mei 2019)
Sinus Rhytm
 Hasil Ct Scan : Chronic Ischemic Cerebral
Infarction, Brain atropi.
Penatalaksanaan
IVFD RL 10 tetes/menit.
Injeksi : Injeksi Piracetam 4x3Gram, Inj.
Ranitidin 2x1A
Oral : Clopidogrel 1x75mg, Atorvastatin
1x20mg, Trizdon MR 2x1

• Tn. HT usia 31 thn dengan Hemiparese S ec SNH,


MRS tanggal 20 Mei 2019. DPJP dr. Wid Patria Sp.
S. Keluhan saat ini tangan kiri terasa kesemutan,
Keadaan umum sedang, kesadaran Compos Mentis,
tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, S: 36.7°C, N:
74 x/menit, RR: 20 x/menit
 Hasil laboratorium ( Tanggal 21 Mei 2019)
Haemoglobin : 15,5 g/d
natrium 139.8 mmol/L
Lekosit : 7.12 103 /ul
kalium 3,9 mmol/L
Trombosit : 313 103 //ul
Neutrofil : 69 %
 Hasil EKG ( tanggal 21 Mei 2019) Sinus Rhytm
 Hasil Ct Scan : Sub Acute on Chronic Ischemic
cerebral Infarction

1. Penatalaksanaan
IVFD RL 10 tetes/menit.
Injeksi : injeksi Citicolin 2 x 1000mg, Piracetam
3 x 3Gram
Oral : Vaclo 1 x 75mg, Simar-c II 1x1 tab.

 Ny. D usia 66 thn dengan SNH. MRS tanggal 22 Mei


2019. DPJP dr. Fajar Qimi Sp. S. Keluhan saat ini sakit
kepala sejak kemarin skala nyeri 4 berputar dan mual,
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TTV
TD : 160/100mmHg, N: 76 x/mnt S: 36,60 C, RR : 20
x/mnt
Kekuatan otot 4444 5555
4444 5555
 Data penunjang
Hasil laboratorium tanggal 22 Mei 2019
Hb : 13,8 g/dl
Hematokrit : 41,8 %
Lekosit : 14,74 10^6/uL
Neutrofil : 52 %
Glukosa : 217 mg/dl
Kalium : 3,3

 Hasil CT Brain :

 Kesan gambaran EKG : Sinus Rhitme

 Penatalaksanaan
IVFD Futrolit 1000cc per 24 jam
 Terapi injeksi :
Ranitidin 2x1 ampul, Dipenhidramin 3x1,
Ketorolac 2x1 ampul
 Terapi oral : KSR 3x1

3 10.15 Mendelegasikan tindakan Asuhan Keperawatan
kepada perawat pelaksana.
Rosdiana
Bed 1: Ny. T, umur 66 thn dengan SNH
Bed 2 : Tn. HT umur 31 thn dengan hemiparese S ec SNH
Bed 3: Ny D, umur 66 thn dengan SNH
4 10.15 Menyusun rencana asuhan keperawatan:
Bed 1: Ny T, umur 66 thn dengan SNH
Data focus :
Data subyektif :
1. Keluarga mengatakan Badan klien lemas
2. Keluarga mengatakan klien tidak bisa bicara.
Data Obyektif :
1. KU sedang, kesadaran Compos mentis.
TD: 165/100 mmHg, S: 36,2°C, N: 78x/menit, RR:
24x/menit.
Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

2. Hasil Ct Scan : Chronic Ischemic Cerebral Infarction,


Brain atropi.

Diagnosa keperawatan 1 :
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan gangguan perfusi jaringan tidak terjadi
Dengan KH:
- tekanan darah dalam batas normal (sistole 120 – 130 dan
diastole 80 – 90 mmHg)
-tidak terjadi kelemahan pada ekstremitas
Intervensi keperawatan:
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
2. Monitoring tanda – tanda vital
3. Berikan posisi yang nyaman seperti semi fowler
4. Pertahankan keadaan tirah baring dan ciptakan
lingkangan yang nyaman
5. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
6. Berikan obat sesuai indikasi

Diagnose keperawatan 2
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemiparese
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan kekuatan motorik ekstremitas kanan mulai
bertambah dengan KH:
1. kekuatan motorik normal
2. tekanan darah pasien normal (sistole 120 – 130 mmHg,
diastole 80 – 90 mmHg)

Intervensi keperawatan
1. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya
kerusakan awal dengan cara yang teratur
2. Lakukan latihan ROM gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
3. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang sehat
untuk menggerakkan tubuh yang lemah
4. Susun tujuan bersama klien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktifitas atau latihan dan
mengubah posisi

Diagnosa Keperawatan 3
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam
komunikasi verbal pasien mulai membaik ditandai dengan:
1. bicara pasien tidak pelo
2. klien tidak mengalami disartria
Intervensi Keperawatan :
1. libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi
dari pasien
2. Dengarkan setiap ucapan dengan penuh perhatian
3. Dorong klien untuk mengulang kata – kata
4. Lakukan speech – language teraphy setiap interaksi
dengan klien

Bed 2 Tn. HT umur 31 thn dengan Hemiparese S ec SNH


Data subyektif :
 Klien mengatakan badan sebelah kiri kesemutan
Data Obyektif :
 KU sedang, kesadaran Composmentis.
TD: 120/80 mmHg, S: 36,7°C, N: 74x/menit, RR:
20x/menit
 Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

Dx. Keperawatan 1 :
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan gangguan perfusi jaringan tidak terjadi
Dengan KH:
- tekanan darah dalam batas normal (sistole 120 – 130 dan
diastole 80 – 90 mmHg)
-tidak terjadi kelemahan pada ekstremitas

Intervensi :
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
2. Monitoring tanda – tanda vital
3. Berikan posisi yang nyaman seperti semi fowler
4. Pertahankan keadaan tirah baring dan ciptakan
lingkangan yang nyaman
5. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
6. Berikan obat sesuai indikasi

Dx Keperawatan 2
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
Hemiparese
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan kekuatan motorik ekstremitas kanan mulai
bertambah dengan KH:
1. Kekuatan motorik normal
2. Tekanan darah pasien normal (sistole 120 – 130
mmHg, diastole 80 – 90 mmHg)

Intervensi :
1. Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya
kerusakan awal dengan cara yang teratur
2. Lakukan latihan ROM gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
3. Anjurkan klien untuk membantu pergeraakan dan latihan
dengan menggunakan ekstremitas yang sehat untuk
menggerakkan tubuh yang lemah
4. Susun tujuan bersama klien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktifitas atau latihan dan mengubah
posisi

Dx. Keperawatan 3
Resiko Trauma Berhubungan dengan penurunan
sensasi (kesemutan).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
klien tidak mengalami trauma
pasien terbebas dari trauma fisik
Kriteria hasil :
pasien terbebas dari trauma fisik
Intervensi :
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Bed 3 Ny. D umur 66 thn dengan Diagnosa SNH


Data Subjektif :
- Klien mengatakan sakit kepala skala 4
P : nyeri kepala pd saat aktifitas
Q : nyeri terasa tumpul
R: di bagian kepala
S : skala 4
T : kapan saja saat beraktfitas < dari 3
- Klien mengatakan badan terasa lemas
Data Objektif :
- TD : 160/100 mmHg, N: 76 x/mnt S: 36,60 C, RR :
20 x/mnt
- Px menunjukan area yang nyeri
- Wajah px menyeringai
- Kekuatan Otot 4444 5555
- 4444 5555

Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri akut b/d agen cidera biologis.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di
harapkan nyeri pasien berkurang atau hilang. dengan
kriteria hasil:
 Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
 Wajah px rileks.
 Tanda –tanda vital DBN
Intervensi :
1) Observasi TTV
2) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3) Ajarkan distraksi dan relaksasi
4) Anjurkan klien istirahat
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
analgetik

Diagnosa Keperawatan 2
Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam, pasien
mengatakan kelemahan ekstremitasnya berkurang atau
hilang.
Kriteria hasil :
 Px mengatakan kelemahan ekstremitas berkurang atau
hilang
 TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
3. Ajarkan ROM
4. Kolaborasi dengan terapis untuk fisioterapi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin
syaraf.
Diagnosa Keperawatan 3
Resiko cidera b/d kelemahan ekstrimitas bawah kanan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam,
kelemahan ekstrimas pasien bisa berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
 Px mengatakan kaki dan tangan kiri tidak lemah lagi
 TTV dalam batas normal
Intervensi :
1. Observasi TTV
2. Ajarkan ROM
3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi dengan terapis untuk latihan fisik.

5 17.30 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan sesuai
SOP. Perawat pelaksana sudah melaporkan dan
mendokumentasikan mengenai kondisi dan keadaan pasien.

6 19.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan :


Bed 1 Ny. T 66 thn dengan SNH
Dx Keperawatan 1
S : Klien mengatakan ekstremitas masih lemah
O : Ku sedang, kesadaran composmentis.
Vital Sign TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C, N: 68
x/menit, RR: 18 x/menit
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A : masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Dx keperawatan 2
S : klien mengatakan badan masih lemas
O : ku sedang, kesadaran composmentis.
Vital Sign TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C, N: 68
x/menit, RR: 18 x/menit
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A : masalah gangguan mobilitas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Dx Keperawatan 3
S : klien mengatakan bicara masih kurang jelas
O : ku sedang, kesadaran composmentis.
Bicara pasien masih pelo
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

Bed 2 Tn. HT umur 31 thn dengan Hemiparese S ec


SNH

Dx Keperawatan 1
S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih
terasa kesemutan, badan masih terasa lemas
O : Ku : sedang Kes : composmentis
TD : 130/90 mmhg N : 74 x/mnt S : 36,2 º C
RR ; 20 x/mnt.
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

Dx Keperawatan 2
S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih
terasa kesemutan, badan masih terasa lemas
O : Ku : sedang , kes : composmentis
TD : 130/90 mmhg N : 74 x/mnt S : 36,2ºC,
RR : 20 x/mnt
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Dx keperawatan 3
S : Klien mengatakan badan sebelah kiri masih
terasa kesemutan, badan masih terasa lemas
O : Ku sedang Kes : composmentis
TD : 130/90 mmhg, N : 74 x/mnt S : 36,2 ºC
RR : 20 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Bed 3 Ny D umur 66 thn dengan SNH


Dx Keperawatan 1
S : Klien mengatakan nyeri kepla berkurang skala 4
O : Ku sedang, compos mentis
TTV TD : 160 /90 mmHg, N: 78 x/mnt S: 36,°3 C, RR : 20
x/mnt.
 P : nyeri kepala pd saat aktifitas
 Q : nyeri terasa tumpul
 R: di bagian kepala
 S : skala 4
 T : kapan saja saat beraktfitas < dari 30 mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Dx Keperawatan 2
S : Klien mengatakan tangan dan kaki kanan susah
digerakkan
O : TTV TD : 160/90 mmHg, N: 78 x/mnt S: 36,3° C, RR
: 20 x/mnt.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 s/d 5

Dx Keperawatan 3
S : Klien mengatakan masih susah berjalan karena kaki kiri
lemah
O : TTV TD : 160/90 mmHg, N: 78 x/mnt S: 36,3° C, RR
: 20 x/mnt.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1 s/d 5

6 20.00 Serah terima operan


 Ny. T usia 66 thn dengan SNH. MRS tanggal 20 Mei
2019. DPJP dr. Fajar Qimi Sp. S. Keluhan saat ini badan
lemas lemah, tidak ada kekuatan, tidak bisa berbicara,
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
tanda-tanda vital TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C, N: 68
x/menit, RR: 18 x/menit
Masalah keperawatan :
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
Hemiparese
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke otak

 Tn. HT usia 31 thn dengan Hemiparese S ec SNH,


MRS tanggal 20 Mei 2019. DPJP dr. Wid Patria Sp. S.
Keluhan saat ini tangan kiri terasa kesemutan, Keadaan
umum sedang, kesadaran Compos Mentis, tanda-tanda
vital TD : 130/90 mmhg N : 74 x/mnt S : 36,2 º C RR ;
20 x/mnt
Masalah keperawatan :
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
Hemiparese
3. Resiko Trauma Berhubungan dengan penurunan
sensasi (kesemutan).

 Ny. D usia 66 thn dengan SNH. MRS tanggal 22 Mei


2019. DPJP dr. Fajar Qimi Sp. S. Keluhan saat ini sakit
kepala sejak kemarin skala nyeri 4 berputar dan mual,
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,
TTV TD : 160/90 mmHg, N: 78 x/mnt S: 36,3° C, RR
: 20 x/mnt.
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis.
2. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik
3. Resiko cidera b/d kelemahan ekstrimitas bawah
kanan
Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Muhammad Ali, S.Kep, M.Kep.) (Ns. Farida Perdana Sari, S.Kep)