Anda di halaman 1dari 21

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir– Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126

Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN


Email : stikes pertamedika@gmail.com

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2019
Tanggal Masuk : 20 Mei 2019
Ruangan/Kelas : R. Cempaka
Nomor Registrasi : R051912403
Diagnosa Medis : SNH

1. Identitas Klien
Nama Pasien : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. P. Antasari No 46 RT 62 Kr.Rejo Balikpapan
Sumber Biaya : Dana Pensiun Pertamina
Sumber Informasi : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Alasan Masuk Rumah Sakit : Badan tiba – tiba lemah, tidak bisa berbicara
sejak pagi.
2.) Keluhan Utama : kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan
3.) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : pola hidup
b) Timbulnya Keluhan : secara tiba – tiba dirasakan
c) Lamanya : tiba – tiba badan lemas sejak pagi
d) Upaya Mengatasi : Berobat ke Rumah Sakit Pertamina Balikpapan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1.) Riwayat alergi (obat ,binatang, lingkungan):
Tidak ada
2.) Riwayat kecelakaan:
Tidak ada
3.) Riwayat dirawat dirumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ):
Pernah ada riwayat dirawat di rumah sakit dengan stroke, HT
4.) Riwayat pemakaian obat:
Klien memiliki obat rutin.

a. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

66
th
n

Keterangan :
= Laki–laki = Klien

= Perempuan = Meninggal
---------- = Tinggal serumah

Penjelasan :
b. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi a. a.
1. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
2. Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan : ( mual )
3. Porsi makan yang dihabiskan Satu porsi Satu porsi
4. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat Tidak ada b. Tidak ada
Alergi c.
6. Makanan pantangan Tidak ada c. Tidak ada
7. Makanan diit Tidak ada NLTM RG3
8. Penggunaan obat-obatan d. Tidak ada Tidak ada
Sebelum makan
9. Penggunaan alat bantu Tidak ada d. Tidak ada
(NGT,dll ) e .
Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi ±5-6 x / hari ± 6x /hari
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
2. BAB
a. Frekuensi 1x /hari 1x sehari
b. Waktu Pagi Pagi
(pagi,siang,malam)
c. Warna coklat coklat
d. Konsistensi lembek lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan laxative Tidak ada Tidak ada
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x /hari 2x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,malam)
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 x /hari 2 x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,setelah
makan)
3. Cuci rambut
1x / minggu 2 x/minggu
a. Frekuensi

Pola istirahat dan tidur


1. Lama tidur siang 1 jam 1 jam
2. Lama tidur malam 6 jam 6 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Pola aktifitas dan latihan
1. Waktu bekerja Tidak ada Tidak ada
(pagi,siang,malam)
2. Olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
4. Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
5. Keluhan dalam beraktifitas Tidak ada Badan Lemas
Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
1. Merokok : ya/tidak Tidak Tidak
a. frekuensi _ _
b. jumlah _ -
c. lama pemakaian _ -
2. Minuman keras /NAFZA : Tidak Tidak
ya/tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian tidak Tidak

3. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan fisik Umum
1.) Tinggi Badan : 150 cm
2.) Berat Badan : 60 Kg
3.) Tekanan darah : 165/100 mmHg
4.) Denyut Nadi : 78 x/menit
5.) Suhu : 36,2ºC
6.) Pernafasan : 24 x/menit
7.) Keadaan umum : ( - ) Ringan ( - ) Sedang ( √ ) Berat
8.) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak ( - ) Ya, Lokasi

b. Sistem penglihatan
1.) Posisi mata : (√ ) simetris ( - ) asimetris
2.) Kelopak Mata : ( √ ) Normal ( - ) Ptosis
3.) Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
4.) Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( - ) Anemis
( - ) Sangat merah
5.) Kornea : ( √ ) Normal ( - ) Keruh/berkabut
6.) Sklera : ( - ) Ikterik ( √ ) Anikterik
7.) Pupil : (√ ) Isokor ( - ) Anisoskor
( - ) Midriasis ( - ) Miosis
8.) Otot-otot mata : ( √ )Tidak ada kelainan
( - ) Juling keluar
( - ) Juling ke dalam
( - ) Berada di atas
9.) Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( - ) Kabur ( -) Diplopia
10.) Tanda-tanda radang : ( √ ) Tidak ada
11.) Pemakaian kacamata : ( √ ) Tidak ( - ) Ya,Jenis
12.) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13.) Reaksi terhadap cahaya : Kanan ( + ) , kiri ( + )
c. . Telinga
1.) Daun telinga : ( √ ) Normal
( - )Tidak,kanan/kiri
2.) Karakteristik cerumen (warna,konsistensi,bau) : Kuning kecoklatan, lunak,
bau khas cerumen
3.) Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) terdapatLesi
4.) Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
5.) Perasaan penuh ditelinga : ( - )Ya ( √ )Tidak
6.) Tinitus : ( - )Ya ( √ )Tidak
7.) Fungsi pendengaran : ( - ) Normal (√ ) Kurang
8.) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
9.) Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

d. System wicara : (-) Normal ( -) Tidak


( √ ) Aphasia
( - ) Aphonia
( - ) Dysatria
( - ) Dysphasia
( - ) Anarthia
e. Sistem pernafasan
1. Jalan Nafas : ( √ )Bersih ( - ) Ada sumbatan
2. Pernafasan : (√ ) Tidak sesak (-) Ada sesak
3. Menggunakan otot bantu pernafasan :( -) Ya ( -) Tidak
4. Frekuensi : 24 x/menit
5. Irama : ( √ )Teratur ( - ) Tidak teratur
6. Jenis Pernafasan : Spontan
( Spontan,Kausmaull, Cheynestoke, Biot,dll)
7. Kedalaman : ( √ ) Dalam( -)Dangkal
8. Batuk : (√ ) Tidak (-) Ya
9. Sputum : (√ ) Tidak (-) Ya
Konsistensi : (-) Kental ( - ) Encer
Terdapat darah : ( - ) Ya (-) Tidak
10. Palpasi dada : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus getarannya sama kuat
11. Perkusi dada : ( √ ) Sonor
12. Suara nafas : ( - ) Vesikuler (- ) Ronkhi
(-) Wheezing ( - ) Rales
 Nyeri saat bernafas : (√ )Tidak ( - ) Ya
 Penggunaan alat bantu nafas: (√) Tidak (-) Ya

f. Sistem Cardiovaskuler
1). Sirkulasi perifer
a) Nadi : 78 x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
Denyut : (-) Lemah ( √ ) Kuat
b) Tekanan Darah : 165/100 mmHg
c) Distensi vena jugularis: Kanan: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya ( √) Tidak
d) Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( - ) Dingin
e) Warna Kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis
( √ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
2). Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apikal : 70 x /menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( -) Murmur ( - ) Gallop
d) Sakit dada : ( - )Ya ( √ ) Tidak
- Timbulnya : ( - ) saat aktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
- Karakteristik : ( - ) seperti ditusuk-tusuk
( - ) seperti terbakar
( - ) seperti tertimpa benda berat
- Skala nyeri : tidak ada
g. System hematologi
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Ptechie ( - ) Purpura
( - ) Mimisan ( - ) Perdarahan gusi
( - ) Echomosis
h. System saraf pusat
1) Keluhan sakit kepala : Tidakada
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis
( - ) Apatis
( - ) Somnolent
( - ) Soporokoma
3) Glasgow coma skale( GCS ) : E : 4 M : 6 V : A
4) Tanda- tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala hebat
( - ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan : ( √ ) Tidak
( - ) Kejang
( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong
( - ) Disorentasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhan ektremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis : ( √) Normal ( - ) Tidak
b) Reflek patologis : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

i. System pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( √ ) Caries ( - ) Tidak
b) Penggunaan gigi palsu: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
c) Stomatitis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d) Lidah kotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
e) Salifa : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
2) Muntah : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Darah
Warna : ( - ) Sesuai warna makanan
( - ) Kehijauan ( - ) cokelat
( - ) Kuning ( - ) Hitam
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
3) Nyeri kepala : (-) Ya (√ ) Tidak
4) Skala nyeri :-
5) Lokasi dan karakteristik nyeri
( - ) seperti ditusuk-tusuk
( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas
( - ) Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
6) Bising usus : 12x/menit
7) Diare : Tidak ada
Lamanya : -
Frekuensi : -
8) Warna faeces : (√) Kuning ( - ) Putih
( - )Cokelat ( - ) Hitam
( - )Dempul
9) Konsistensi faeces : ( - ) Setengah padat ( - ) Cair
( - ) Berdarah ( - ) Terdapat lendir
(√ ) Tidak ada kelainan
10) Konstipasi : ( √ ) Tidak (- ) Ya
Lamanya : -
11) Hepar : ( - ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
12) Abdomen : ( - ) Lembek ( - ) Kembung
( - ) Acites ( - ) Distensi
j. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar thyroid : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalmus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi
( - ) Poliphagi
3) Luka ganggren : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

k. Sisten urogenital
1) Balance cairan : Intake 1062 ml, Output 900 ml per 24 jam
2) Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinensia ( - ) Anuria
3) BAK :
Warna : ( √ ) Kuning jernih ( - ) Kuning, kental/coklat
( - ) Merah ( - ) Putih
4) Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

l. System integument
1) Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
2) Temperature kulit : Hangat
3) Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( - ) Luka,Lokasi
( - ) Insisi operasi,Lokasi :
Kondisi :
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) kelainanpigmen
( - ) Luka bakar, grade…..Porsentase….
( - ) Dekubitus, Lokasi
5) Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( - ) Ya, jenis….
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus :Baik, tidak ada tanda phlebitis
7) Keadaan rambut :
Tekstur : ( √ ) Baik ( - ) Tidak
( - ) Alopesia
Kebersihan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak

m. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakkan : ( √) Ya ( - ) Tidak
2) Sakit pada tulang,sendi,kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
3) Fraktur : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : -
Kondisi : -
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur
( - ) Bengkak
( - ) Lain- lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang: ( -) Skoliosis ( - ) Lordosis
( - ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotomi
( - ) Hipertoni ( - ) Atoni

7) Kekuatan otot : 5555 5555


5555 5555

3. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)


Klien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
Data penunjang
 Hasil laboratorium ( Tanggal 20 Mei 2019)
Haemoglobin : 14.2 g/dl natrium : 141.8 mmol/L
Lekosit : 8.32 103 /ul kalium : 3,4 mmol/L
Trombosit : 225 103 //ul
Neutrofil : 73 %
 Hasil EKG ( tanggal 20 Mei 2019)
Sinus Rhytm
 Hasil Ct Scan : Chronic Ischemic Cerebral Infarction, Brain atropi.
 Thorax X Ray : Cardiomegaly
4. Penatalaksanaan
IVFD RL 10 tetes/menit.
Injeksi : Injeksi Piracetam 4x3Gram, Inj. Ranitidin 2x1A
Oral : Clopidogrel 1x75mg, Atorvastatin 1x20mg, Trizdon MR 2x1
Klien datang ke UGD jam 09.30 dengan keluhan badan lemah sejak pagi, Tidak bisa
bicara.
Hasil Tanda-tanda vital :
 TD : 175/63 mmHg
 Nadi : 73 x/menit
 Suhu : 36,3º C
 RR : 18 x/menit

5. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Keluarga mengatakan Badan 1. KU sedang, kesadaran Compos mentis.
klien lemas TD: 165/100 mmHg, S: 36,2°C,
2. Keluarga mengatakan klien tidak N: 78x/menit, RR: 24x/menit.
bisa bicara. Kekuatan motorik 5555 5555
5555 5555

2. Hasil Ct Scan : Chronic Ischemic


Cerebral Infarction, Brain atropi.
6. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Data subyektif : Gangguan Perfusi Aliran darah ke otak
1. Keluarga mengatakan Badan Jaringan Serebral terhambat
klien lemas
2. Keluarga mengatakan klien
tidak bisa bicara.
Data Obyektif :
1. KU sedang, kesadaran
Compos mentis.
TD: 165/100 mmHg, S:
36,2°C, N: 78x/menit, RR:
24x/menit.
Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

2. Hasil Ct Scan : Chronic


Ischemic Cerebral Infarction,
Brain atropi.

Gangguan Hemiparese
Data subyektif :
2. mobilitas fisik
1. Keluarga mengatakan Badan
klien lemas
2. Keluarga mengatakan klien
tidak bisa bicara.
Data Obyektif :
1. KU sedang, kesadaran
Compos mentis.
TD: 165/100 mmHg,
S: 36,2°C, N: 78x/menit,
RR: 24x/menit.
Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

3. Data subyektif : Kerusakan Penurunan sirkulasi ke otak

1. Keluarga mengatakan Badan komunikasi verbal


klien lemas
2. Keluarga mengatakan klien
tidak bisa bicara.
Data Obyektif :
1. KU sedang, kesadaran
Compos mentis.
TD: 165/100 mmHg, S:
36,2°C,
N: 78x/menit, RR: 24x/menit.
Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemiparese
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Diagnose Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
22/ 1 Gangguan Perfusi Setelah 1.monitor ukuran, 1. Reaksi pupil
05/ Jaringan Serebral dilakukan kesimetrisan, diatur oleh saraf
19 berhubungan tindakan reaksi dan bentuk kranial
dengan aliran darah keperawatan pupil okulomotor
ke otak ditandai 2x24 jam berguna
dengan diharapkan menentukan
Data subyektif : gangguan apakah batang
- Keluarga perfusi otak masih baik
mengatakan Badan jaringan tidak
klien lemas terjadi
2. monitoring 2. Untuk melihat
-Keluarga Dengan KH:
tanda – tanda adanya
mengatakan klien - tekanan darah
vital perubahan tanda
tidak bisa bicara. dalam batas
vital dan
Data Obyektif : normal (sistole
penanganan lebih
KU sedang, 120 – 130 dan
lanjut
kesadaran Compos diastole 80 – 90
mentis. mmHg)
TD: 165/100 -tidak terjadi 3. Berikan posisi 3. Posisi semi
mmHg, S: 36,2°C, kelemahan yang nyaman fowler dapat
N: 78x/menit, RR: pada seperti semi menurunkan
24x/menit. ekstremitas fowler tekanan arteri
Kekuatan motorik dengan
5555 5555 meningkatkan
5555 5555 drainase dan
meningkatkan
Hasil Ct Scan :
sirkulasi atau
Chronic Ischemic
perfusi serebral
Cerebral Infarction,
Brain atropi.
4. pertahankan 4. aktifitas atau
keadaan tirah stimulasi terus
baring dan menerus dapat
ciptakan meningkatkan
lingkangan yang TIK
nyaman

5. berikan terapi 5. untuk


oksigen sesuai memperbaiki
indikasi aliran darah
serebral dan
mencegah
pembekuan
karena embolus
dan trombus

6. berikan obat 6. Memperbaiki dan


sesuai indikasi meningkatkan
aliran darah
serebral,
memperbaiki
sirkukasi
kolateral dan
menurunkan
vasospasme

2. Gangguan mobilitas Setelah


1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi
fisik berhubungan
dengan Hemiparese dilakukan secara fungsional kekuatan atau
ditandai dengan tindakan atau luasnya kelemahan dapat
Data subyektif : keperawatan kerusakan awal memberikan
- Keluarga 2x24 jam dengan cara yang informasi
mengatakan Badan diharapkan teratur mengenai
klien lemas. kekuatan pemulihan.
Data Obyektif : motorik

KU sedang, ekstremitas
kesadaran Compos kanan mulai
mentis. bertambah 2. Lakukan latihan 2. Meminimalkan
TD: 165/100 dengan KH: ROM gerak aktif atrofi otot,
mmHg, S: 36,2°C, 1. kekuatan dan pasif pada meningkatkan
N: 78x/menit, RR: motorik semua sirkulasi, dan
24x/menit. normal ekstremitas mencegah
Kekuatan motorik kontraktur
2. tekanan
5555 5555
darah pasien
5555 5555 3. Anjurkan klien 3.dapat berespon
normal (sistole
untuk membantu baik jika daerah
Hasil Ct Scan : 120 – 130
Chronic Ischemic pergeraakan dan yang sakit tidak
mmHg,
Cerebral Infarction, latihan dengan menjadi lebih
Brain atropi. diastole 80 –
menggunakan terganggu dan
90 mmHg)
ekstremitas yang memerlukan
sehat untuk dorongan serta
menggerakkan latihan aktif
tubuh yang
lemah

4. Susun tujuan 4. meningkatkan


bersama klien harapan terhadap
dan keluarga perkembangan
untuk atau peningkatan
berpartisipasi dan memberikan
dalam aktifitas perasaan control
atau latihan dan dan kemandirian
mengubah posisi

3. Kerusakan Setelah 1. libatkan keluarga 1. Untuk melihat


komunikasi verbal dilakukan untuk membantu seberapa besar
berhubungan asuhan memahami kerusakan
dengan penurunan keperawatan informasi dari komunikasi
sirkulasi ke otak selama 2 x 24 pasien verbal yang
ditandai dengan jam dialami
Data Subyektif komunikasi
Data subyektif : verbal pasien 2. dengarkan setiap 2. Untuk membina
-Keluarga mulai ucapan dengan hubungan
mengatakan klien membaik penuh perhatian kepercayaan
tidak bisa bicara. ditandai dengan pasien
Data Obyektif : dengan:
KU sedang, 1. bicara
3. dorong klien
kesadaran Compos pasien tidak 3. Untuk
untuk mengulang
mentis. pelo mengajarkan
kata – kata
TD: 165/100 klien agar fungsi
2. klien tidak
mmHg, S: 36,2°C, komunikasi
mengalami
N: 78x/menit, RR: membaik
disartria
24x/menit.
Kekuatan motorik 4. lakukan speech – 4. Membantu agar
5555 5555 language teraphy pasien dapat
5555 5555 setiap interaksi berbicara secara
dengan klien jelas
Hasil Ct Scan :
Chronic Ischemic
Cerebral
Infarction, Brain
atropi.

D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )


Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
/waktu DK nama jelas
22/05/
1 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
19
pupil
Jam
Hasil : ukuran dan reaksi pupil masih normal
15.00
2. Memonitoring tanda – tanda vital
Hasil : TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C, N: 68 x/menit,
RR: 18 x/menit
3. Memberikan posisi yang nyaman seperti semi fowler
Hasil : Klien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler
4. Mempertahankan keadaan tirah baring dan ciptakan
lingkungan yang nyaman
Hasil : Klien ditempatkan pada ruangan intensif dan
tenang
5. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi
Hasil : Klien diberikan oksigen 2 – 3 lpm
6. Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil: klien diberikan terapi tekanan darah pasien

2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya


kerusakan awal dengan cara yang teratur
Hasil : klien mengalami kelemahan pada ekstremitas
kanan
2. Melakukan latihan ROM gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
Hasil : klien masih mampu melakukan latihan ROM
3. Menganjurkan klien untuk membantu pergeraakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang sehat
untuk menggerakkan tubuh yang lemah
Hasil : klien kooperatif dalam perawatan
4. Menyusun tujuan bersama klien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktifitas atau latihan dan
mengubah posisi
Hasil : klien dan keluarga saling mendukung dalam
perawatan

3 1. Melibatkan keluarga untuk membantu memahami


informasi dari pasien
Hasil: keluarga mendukung dalam perawatan pasien
dan selalu mendampingi
2. Mendengarkan setiap ucapan dengan penuh perhatian
Hasil: pasien masih berbicara kurang jelas
3. Mendorong klien untuk mengulang kata – kata
Hasil: pasien dapat mengulang kata – kata tetapi belum
jelas
4. Melakukan speech – language terapy setiap interaksi
dengan pasien
Hasil: pasien bersedia melakukan speech language

E. EVALUASI
No DK Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan
( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas
1 22/5/2019 S : Klien mengatakan ekstremitas masih lemah
Jam 19.00 O : Ku sedang, kesadaran composmentis.

Vital Sign TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C,


N: 68 x/menit, RR: 18 x/menit
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A : masalah perfusi jaringan serebral belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2
S : klien mengatakan badan masih lemas
O : ku sedang, kesadaran composmentis.
Vital Sign TD: 157/88 mmHg, S: 36,5°C,
N: 68 x/menit, RR: 18 x/menit
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
A : masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : klien mengatakan bicara masih kurang jelas


3
O : ku sedang, kesadaran composmentis.
Bicara pasien masih pelo
A : Masalah gangguan komunikasi verbal
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4