Anda di halaman 1dari 20

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir– Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126

Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2019
Tanggal Masuk : 20 Mei 2019
Ruangan/Kelas : R. Cempaka
Nomor Registrasi : R051912136
Diagnosa Medis : Hemiparese S ec SNH

1. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. HT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Menado
Pendidikan : SLTA
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Lingkungan 2 RT 002 Bunaken Menado
Sumber Biaya : Perusahaan
Sumber Informasi : Diri Sendiri dan Istri

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Alasan Masuk Rumah Sakit : Badan sebelah kiri terasa kesemutan sejak 3 hari
sebelum MRS, Badan lemas.
2.) Keluhan Utama : tangan kiri terasa kesemutan
3.) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : pola hidup
b) Timbulnya Keluhan : berangsur-angsur
c) Lamanya : sejak 3 hari sebelum MRS
d) Upaya Mengatasi : Berobat ke Rumah Sakit Pertamina Balikpapan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1.) Riwayat alergi (obat ,binatang, lingkungan):
Tidak ada
2.) Riwayat kecelakaan:
Tidak ada
3.) Riwayat dirawat dirumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ):
Tidak pernah riwayat dirawat di rumah sakit
4.) Riwayat pemakaian obat:
Klien memiliki obat rutin tetapi tidak rutin diminum

a. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

31
th
n

Keterangan :
= Laki–laki = Klien

= Perempuan = Meninggal
---------- = Tinggal serumah
Penjelasan : didalam keluarga os, yang menderita hipertensi dan diabetes yaitu ibu
pasien. Sudah meninggal sejak pasien umur 40 tahun.

b. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit
Pola nutrisi a. a.
1. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
2. Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan : ( mual )
3. Porsi makan yang dihabiskan Satu porsi Satu porsi
4. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan yang membuat Tidak ada b. Tidak ada
Alergi c.
6. Makanan pantangan Tidak ada c. Tidak ada
7. Makanan diit Tidak ada NLTM RL H3
8. Penggunaan obat-obatan d. Tidak ada Tidak ada
Sebelum makan
9. Penggunaan alat bantu Tidak ada d. Tidak ada
(NGT,dll )
e e.

Pola eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi ±5-6 x / hari ± 6x /hari
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
2. BAB
a. Frekuensi 1x /hari 1x sehari
b. Waktu Pagi Pagi
(pagi,siang,malam)
c. Warna coklat coklat
d. Konsistensi lembek lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan laxative Tidak ada Tidak ada
Pola personal hygiene
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x /hari 2x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,malam)
2. Oral hygiene
a. Frekuensi 2 x /hari 2 x /hari
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
(pagi,siang,setelah
makan)
3. Cuci rambut
1x / hari 2 hari sekali
a. Frekuensi

Pola istirahat dan tidur


1. Lama tidur siang 2 jam 2 jam
2. Lama tidur malam 8 jam 8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Pola aktifitas dan latihan
1. Waktu bekerja Pagi-sore Tidak ada
(pagi,siang,malam)
2. Olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
4. Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
5. Keluhan dalam beraktifitas Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
1. Merokok : ya/tidak Tidak Tidak
a. frekuensi _ _
b. jumlah _ -
c. lama pemakaian _ -
2. Minuman keras /NAFZA : Tidak Tidak
ya/tidak
a. Frekuensi Tidak Tidak
b. Jumlah Tidak Tidak
c. Lama pemakaian tidak Tidak

3. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan fisik Umum
1.) Tinggi Badan : 172 cm
2.) Berat Badan : 87 Kg
3.) Tekanan darah : 120/80 mmHg
4.) Denyut Nadi : 74 x/menit
5.) Suhu : 36,7ºC
6.) Pernafasan : 20 x/menit
7.) Keadaan umum : ( - ) Ringan ( √ ) Sedang ( - ) Berat
8.) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak ( - ) Ya, Lokasi

b. Sistem penglihatan
1.) Posisi mata : (√ ) simetris ( - ) asimetris
2.) Kelopak Mata : ( √ ) Normal ( - ) Ptosis
3.) Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
4.) Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( - ) Anemis
( - ) Sangat merah
5.) Kornea : ( √ ) Normal ( - ) Keruh/berkabut
6.) Sklera : ( - ) Ikterik ( √ ) Anikterik
7.) Pupil : (√ )Isokor ( - ) Anisoskor
( - ) Midriasis ( - ) Miosis
8.) Otot-otot mata : ( √ )Tidak ada kelainan
( - ) Juling keluar
( - ) Juling ke dalam
( - ) Berada di atas
9.) Fungsi penglihatan :( √ ) Baik ( - ) Kabur ( -) Diplopia
10.) Tanda-tanda radang : ( √ ) Tidak ada
11.) Pemakaian kacamata : ( √ ) Tidak ( - ) Ya,Jenis
12.) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13.) Reaksi terhadap cahaya : Kanan( + ) , kiri ( + )
c. . Telinga
1.) Daun telinga : ( √ ) Normal
( - )Tidak,kanan/kiri
2.) Karakteristik cerumen (warna,konsistensi,bau) : Kuning kecoklatan, lunak,
bau khas cerumen
3.) Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) terdapatLesi
4.) Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
5.) Perasaan penuh ditelinga : ( - )Ya ( √ )Tidak
6.) Tinitus : ( - )Ya ( √ )Tidak
7.) Fungsi pendengaran : ( - ) Normal (√ ) Kurang
8.) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
9.) Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

d. System wicara : ( √ ) Normal ( -) Tidak


( - ) Aphasia
( - ) Aphonia
( - ) Dysatria
( - ) Dysphasia
( - ) Anarthia
e. Sistem pernafasan
1. Jalan Nafas : ( √ )Bersih ( - ) Ada sumbatan
2. Pernafasan : (√ ) Tidak sesak (-) Ada sesak
3. Menggunakan otot bantu pernafasan :( -) Ya ( -) Tidak
4. Frekuensi : 20 x/menit
5. Irama : ( √ )Teratur ( - ) Tidak teratur
6. Jenis Pernafasan : Spontan
( Spontan,Kausmaull, Cheynestoke, Biot,dll)
7. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( -)Dangkal
8. Batuk : (√ ) Tidak (-) Ya
9. Sputum : (√ ) Tidak (-) Ya
Konsistensi : (-) Kental ( - ) Encer
Terdapat darah : ( - ) Ya (-) Tidak
10. Palpasi dada : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus
getarannya sama kuat
11. Perkusi dada : ( √ ) Sonor
12. Suara nafas : ( √ ) Vesikuler (- ) Ronkhi
(-) Wheezing ( - ) Rales
 Nyeri saat bernafas : (√ )Tidak ( - ) Ya
 Penggunaan alat bantu nafas: (√) Tidak (-) Ya

f. Sistem Cardiovaskuler
1). Sirkulasi perifer
a) Nadi : 74 x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
Denyut : (-) Lemah ( √ ) Kuat
b) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c) Distensi vena jugularis: Kanan: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya ( √) Tidak
d) Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( - ) Dingin
e) Warna Kulit : ( - ) Pucat ( - ) Cyanosis
( √ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
2). Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apikal : 74 x /menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( -) Murmur ( - ) Gallop
d) Sakit dada : ( - )Ya ( √ ) Tidak
- Timbulnya : ( - ) saat aktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
- Karakteristik : ( - ) seperti ditusuk-tusuk
( - ) seperti terbakar
( - ) seperti tertimpa benda berat
- Skala nyeri : tidak ada
g. System hematologi
1) Pucat : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Ptechie ( - ) Purpura
( - ) Mimisan ( - ) Perdarahan gusi
( - ) Echomosis
h. System saraf pusat
1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis
( - ) Apatis
( - ) Somnolent
( - ) Soporokoma
3) Glasgow coma skale( GCS ) : E : 4 M : 6 V : 5
4) Tanda- tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala hebat
( - )Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan : ( √ ) Tidak
( - ) Kejang
( - ) Pelo
( - )Mulut mencong
( - ) Disorentasi
( - ) Polineuritis/kesemutan
( - ) Kelumpuhan ektremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis : ( √) Normal ( - ) Tidak
b) Reflek patologis : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

i. System pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( √ ) Caries ( - ) Tidak
b) Penggunaan gigi palsu: ( - ) Ya ( √ ) Tidak
c) Stomatitis : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d) Lidah kotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
e) Salifa : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
2) Muntah : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Darah
Warna : ( - ) Sesuai warna makanan
( - ) Kehijauan ( - ) cokelat
( - ) Kuning ( - ) Hitam
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
3) Nyeri kepala : (-) Ya (√ ) Tidak
4) Skala nyeri :-
5) Lokasi dan karakteristik nyeri
( - )seperti ditusuk-tusuk
( - ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - )Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas
( - )Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
6) Bising usus : 12x/menit
7) Diare : Tidak ada
Lamanya : -
Frekuensi : -
8) Warna faeces : (√) Kuning ( - ) Putih
( - )Cokelat ( - ) Hitam
( - )Dempul
9) Konsistensi faeces : ( - ) Setengah padat ( - ) Cair
( - ) Berdarah ( - ) Terdapat lendir
(√ ) Tidak ada kelainan
10) Konstipasi : ( √ ) Tidak (- ) Ya
Lamanya : -
11) Hepar : ( - ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
12) Abdomen : ( √ ) Lembek ( - ) Kembung
( - ) Acites ( - ) Distensi
j. Sistem endokrin
1) Pembesaran kelenjar thyroid : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalmus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
2) Nafas berbau keton : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi
( - ) Poliphagi
3) Luka ganggren : ( √ ) Tidak ( - ) Ya

k. Sisten urogenital
1) Balance cairan : Intake 3000 ml, Output 2800 ml per 24 jam
2) Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinensia ( - ) Anuria
3) BAK :
Warna : ( √ ) Kuning jernih ( - ) Kuning, kental/coklat
( - ) Merah ( - ) Putih
4) Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

l. System integument
1) Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
2) Temperature kulit : Hangat
3) Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
4) Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( - ) Lesi ( - ) Ulkus
( - ) Luka,Lokasi
( - ) Insisi operasi,Lokasi :
Kondisi :
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) kelainanpigmen
( - ) Luka bakar, grade…..Porsentase….
( - ) Dekubitus, Lokasi
5) Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( - ) Ya, jenis….
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus :Baik, tidak ada tanda phlebitis
7) Keadaan rambut :
Tekstur : ( √ ) Baik ( - ) Tidak
( - ) Alopesia
Kebersihan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak

m. Sistem musculoskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakkan : ( -) Ya ( √ ) Tidak
2) Sakit pada tulang,sendi,kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
3) Fraktur : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : -
Kondisi : -
4) Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur
( - ) Bengkak
( - ) Lain- lain, sebutkan
5) Kelainan struktur tulang belakang: ( -) Skoliosis ( - ) Lordosis
( - ) Kiposis
6) Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotomi
( - ) Hipertoni ( - ) Atoni

7) Kekuatan otot : 5555 5555


5555 5555

3. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)


Klien tidakmengetahui penyakit yang dideritanya
Data penunjang
 Hasil laboratorium ( Tanggal 21 Mei 2019)
Haemoglobin : 15,5 g/d natrium 139.8 mmol/L
Lekosit : 7.12 103 /ul kalium 3,9 mmol/L
Trombosit : 313 103 //ul
Neutrofil : 69 %
 Hasil EKG ( tanggal 21 Mei 2019)
Sinus Rhytm
 Hasil Ct Scan : Sub Acute on Chronic Ischemic cerebral Infarction
4. Penatalaksanaan
IVFD RL 10 tetes/menit.
Injeksi : injeksi Citicolint 2 x 1000mg, Piracetam 3x3Gram
Oral : Vaclo 1 x 75mg, Asimarc II 1x1 tab.
5. Resume
Klien datang ke poli saraf tgl 20 Mei 2019 dengan keluhan badan sebelah kiri
kesemutan sejak 3 hari sebelum MRS, badan lemah
Hasil Tanda-tanda vital :
 TD : 120/75 mmHg
 Nadi : 73 x/menit
 Suhu : 36,7º C
 RR : 20 x/menit

6. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. klien mengatakan bada sebelah 1. KU sedang, kesadaran Compos mentis.
kiri terasa kesemutan. 2. TD: 120/80 mmHg, S: 36,7°C,
2. klien mengatakan badannya lemas N: 74x/menit, RR: 20x/menit.
3. Kekuatan motorik 5555 5555
5555 5555
7. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Data subyektif : Gangguan Perfusi Aliran darah ke otak
 Klien mengatakan badan Jaringan Serebral terhambat
sebelah kiri kesemutan
Data Obyektif :
 KU sedang, kesadaran
Composmentis.
TD: 120/80 mmHg, S:
36,7°C, N: 74x/menit, RR:
20x/menit
 Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555
 Hasil Ct Scan : Sub Acute on
Chronic Ischemic cerebral
Infarction

2. Gangguan Hemiparese
Data subjektif
mobilitas fisik
 klien mengatakan badannya
terasa kesemutan
 klien mengatakan badan
lemas
Data Objektif
 KU sedang, kesadaran
Composmentis.
 KU sedang, kesadaran
Composmentis.
TD: 120/80 mmHg, S:
36,7°C, N: 74x/menit, RR:
20x/menit
 Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555
 Hasil Ct Scan : Sub Acute on
Chronic Ischemic cerebral
Infarction

3. Data subjektif Resiko Trauma Penurunan sensasi


(kesemutan)
 Klien mengatakan badan
sebelah kiri kesemutan
 Klien mengatakan badan
lemas
Data objektif
 KU sedang, kesadaran
Composmentis.
TD: 120/80 mmHg, S:
36,7°C, N: 74x/menit, RR:
20x/menit
Kekuatan motorik
5555 5555
5555 5555

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Hemiparese
3. Resiko Trauma Berhubungan dengan penurunan sensasi (kesemutan).
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Diagnose Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
15/ 1 Gangguan Perfusi Setelah 1.monitor ukuran, 1. Reaksi pupil diatur oleh saraf
05/ Jaringan Serebral dilakukan kesimetrisan, kranial okulomotor berguna
19 berhubungan tindakan reaksi dan menentukan apakah batang otak
dengan aliran keperawatan bentuk pupil masih baik
darah ke otak 2x24 jam
ditandai dengan diharapkan
2. monitoring 2. Untuk melihat adanya
Data Subyektif gangguan
tanda – tanda perubahan tanda vital dan
 Klien perfusi jaringan
vital penanganan lebih lanjut
mengatakan tidak terjadi
badan sebelah Dengan KH:
kiri kesemutan - tekanan darah 3. Berikan posisi 3. Posisi semi fowler dapat
 Klien dalam batas yang nyaman menurunkan tekanan arteri
mengatakan normal (sistole seperti semi dengan meningkatkan drainase
badan lemas 120 – 130 dan fowler dan meningkatkan sirkulasi atau
Data Obyektif diastole 80 – 90 perfusi serebral
 KU sedang, mmHg)
kesadaran -tidak terjadi
Composmentis. kelemahan pada 4. pertahankan 4. aktifitas atau stimulasi terus
TD: 120/80 ekstremitas keadaan tirah menerus dapat meningkatkan
mmHg, S: baring dan TIK
36,7°C, N: ciptakan
74x/menit, RR: lingkangan yang
20x/menit nyaman
Kekuatan
motorik 5. berikan terapi 5. untuk memperbaiki aliran darah
5555 5555 oksigen sesuai serebral dan mencegah
5555 5555 indikasi pembekuan karena embolus dan
trombus

6. berikan obat 6. Memperbaiki dan meningkatkan


sesuai indikasi aliran darah serebral,
memperbaiki sirkukasi kolateral
dan menurunkan vasospasme
Setelah 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi kekuatan atau
Gangguan dilakukan secara fungsional kelemahan dapat memberikan
2.
mobilitas fisik tindakan atau luasnya informasi mengenai pemulihan.
berhubungan keperawatan kerusakan awal
dengan 2x24 jam dengan cara yang
Hemiparese diharapkan teratur
ditandai dengan kekuatan
Data Subyektif motorik 2. Lakukan latihan 2. Meminimalkan atrofi otot,
 Klien ekstremitas ROM gerak aktif meningkatkan sirkulasi, dan
mengatakan kanan mulai dan pasif pada mencegah kontraktur
badan sebelah bertambah semua
kiri kesemutan dengan KH: ekstremitas
 Klien 1. kekuatan
mengatakan motorik normal 3. Anjurkan klien 3.dapat berespon baik jika daerah
badan lemas 2. tekanan darah untuk membantu yang sakit tidak menjadi lebih
Data Obyektif pasien normal pergeraakan dan terganggu dan memerlukan
 KU sedang, (sistole 120 – latihan dengan dorongan serta latihan aktif
kesadaran 130 mmHg, menggunakan
Composmentis. diastole 80 – 90 ekstremitas yang
TD: 120/80 mmHg) sehat untuk
mmHg, S: menggerakkan

36,7°C, N: tubuh yang

74x/menit, RR: lemah

20x/menit
Kekuatan 4. Susun tujuan 4. meningkatkan harapan terhadap

motorik bersama klien perkembangan atau peningkatan

5555 5555 dan keluarga dan memberikan perasaan

5555 5555 untuk control dan kemandirian


berpartisipasi
dalam aktifitas
atau latihan dan
mengubah posisi

1.Sediakan 1. Lingkungan yang aman


3 Resiko Trauma Setelah
lingkungan yang mencegah trauma
Berhubungan dilakukan
aman untuk pasien
dengan penurunan tindakan
sensasi keperawatan
2.Identifikasi 2. Sebagai acuan untuk intervensi
(kesemutan). selama 3x24jam
kebutuhan selanjutnya
ditandai dengan
Data Subyektif klien tidak keamanan pasien,
 Klien mengalami sesuai dengan
mengatakan trauma dengan kondisi fisik dan
badan sebelah kriteria hasil: fungsi
kiri kesemutan pasien terbebas kognitif pasien
3.  Klien dari trauma fisik dan riwayat
mengatakan penyakit terdahulu
badan lemas pasien
Data Obyektif 3. Untuk menurunkan resiko
3. Menghindarkan
 KU sedang, trauma
lingkungan yang
kesadaran
berbahaya
Compos
(misalnya
mentis.
memindahkan
TD: 120/80
perabotan)
mmHg, S:
36,7°C, N: 4. Mencegah pasien terjatuh
4. Memasang side
74x/menit, RR:
rail tempat tidur
20x/menit
Kekuatan 5. Menurnkan resiko trauma
5. Menyediakan
motorik
tempat tidur yang
5555 5555
nyaman dan
5555 5555
bersih

D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )


Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
/waktu DK namajelas
22/05/ 1 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
19 pupil
Jam Hasil : pupil kanan dan kiri isokor, reaksi terhadap
15.00 cahaya kanan (+) / kiri (+)
2. Memonitoring tanda – tanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmhg, N : 76 x/mnt S :36,6 º C
RR : 20 x/mnt
3. Memberikan posisi yang nyaman seperti semi fowler
Hasil : Klien tampak nyaman setelah diberi posisi semi
fowler
4. Mempertahankan keadaan tirah baring dan ciptakan
lingkungan yang nyaman
Hasil : Klien berbaring di tempat tidur saja
5. Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi
Hasil : oksigen tidak terpasang
6. Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil: reaksi alergi ( - )

2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional atau luasnya


kerusakan awal dengan cara yang teratur
Hasil : kekuatan motorik 5555 5555
5555 5555
2. Melakukan latihan ROM gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
Hasil : gerak aktif ( + )
3. Menganjurkan klien untuk membantu pergeraakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang sehat
untuk menggerakkan tubuh yang lemah
Hasil : klien mampu melakukan pergerakan dan latihan
dengan mengggunakan ekstremitas yang sehat untuk
membantu menggerakkan tubuh yang lemah
4. Menyusun tujuan bersama klien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktifitas atau latihan dan
mengubah posisi
Hasil : partisipasi klien dan keluarga (+)

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien


3
Hasil : Pasien berada di ruang Cempaka bed 2
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Hasil : pasien mengatakan badan sebelah kiri terasa
kesemutan,sebelumnya pasien belum pernah menderita
penyakit yang sama
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Hasil : lingkungan sekitar klien tampak aman
4. Memasang side rail tempat tidur
Hasil : side rail tempat tidur terpasang
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Hasil : tempat tidur pasien tanpak bersih dan nyaman

E. EVALUASI
No DK Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan
( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas
1 22/5/2019 S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih
Jam 20.00
terasa kesemutan, badan masih terasa lemas

O : Ku : sedang Kes : composmentis

TD : 130/90 mmhg N : 74 x/mnt S : 36,2 º C

RR ; 20 x/mnt.

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6


S : klien mengatakan badan sebelah kiri masih

22/5/2019 terasa kesemutan, badan masih terasa lemas


2
Jam 20.00 O : Ku : sedang , kes : composmentis

TD : 130/90 mmhg N : 74 x/mnt S : 36,2ºC,

RR : 20 x/mnt

Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S : Klien mengatakan badan sebelah kiri masih

3 22 / 5 / 2019 terasa kesemutan, badan masih terasa lemas

O : Ku sedang Kes : composmentis

TD : 130/90 mmhg, N : 74 x/mnt S : 36,2 ºC

RR : 20 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5