Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
TTL :
Alamat :
No ktp :

Memberikan kuasa kepada:


Nama :
TTL :
Alamat :
No ktp :
No telp :

Untuk mengambil STR (Surat Tanda Registrasi) saya di MTKP (Majelis Tenaga Kesehatan
Provinsi) Dinas Kesehatan Sumatra selatan. Jika terjadi segala sesuatu kemungkinan
dikemudian hari maka akan ditanggung oleh pemberi kuasa dan tidak akan menuntut.
Demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(ttd) materai (ttd)

nama penerima kuasa nama pemberi kuasa

Anda mungkin juga menyukai