Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku suami/keluarga dari pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pasien : hamil /melahirkan/nifas

Dengan ini menyatakan TIDAK BERSEDIA UNTUK DIRUJUK dan kami bersedia menanggung
Resiko apapun yang akan terjadi dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dikemudian hari
Terhadap tindakan yang di berikan serta petugas yang memberikan pelayanan.

Suami/keluarga kepala desa pasien