PENUNDAAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (*Pasien sendiri / keluarga pasien atau
penanggung jawab pasien) :
Nama : ....................
Umur : ………. tahun
Hubungan dengan pasien : …………………..
Nama pasien : …………………… L/P
Poli / Ruangan : ……………………
Nama dokter Pengirim : ……………………
Pelayanan yang akan di lakukan : .....................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dan
pengobatan dikarenakan :
□ Dokter berhalangan datang
□ Pelayanan operasi
□ Kerusakana alat
□ Pemberian obat di farmasi
□ Hasil pemeriksaan radiologi
□ Hasil pemeriksaan laboratorium
□ Lain-lain.............................................................

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukan Penundaan Pelayanan dengan alternatif yang diberikan :
□ Dijadwalkan ulang
□ Jadwal yang akan datang : ……………………………..................
□ Dirujuk ke pelayanan / RS lain, ke ....................................
□ Lain-lain...........................

Jakarta, …………………… Jam : ……. WIB

Menyetujui Pemberi Informasi

Pasien / Keluarga Pasien

(………………………..………..) (……………………..…………..)
Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas & Tanda Tangan