FORMULIR PENGAJUAN KOMPLAIN/SARAN

Yth. Direktur

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________

Pekerjaan :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________

No. Identitas :__________________________________________________

No. Telpon :__________________________________________________

Menyampaikan saran/keluhan terhadap pelayanan terhadap diri

saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara* yang beridentitas:

Nama :__________________________________________________

Tanggal Lahir : __________________________________________________

Unit Yang dikomplain :__________________________________________________

Perihal :__________________________________________________

Kronologis Keluhan

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Saran/Harapan

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Jakarta, ___/____/_______

(_______________________) *Coret yang tidak perlu