BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.Keberadaan unit rekam medis pada suatu
rumah sakit sangat penting.Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam
medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga
dapat digunakan evaluasi kinerjadan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan
keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Dalam rangka pelayanan medis kepada setiap pasien wajib dibuatkan suatu dokumen
yang berisi rekaman setiap tindakan pelayanan medis kepada pasien tersebut secara
kronologis yang disebut dengan Rekam Medis.Dengan Rekam Medis pelayanan medis
mempunyai bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan. Standar tentang pelayanan dan
operasional unit rekam medis di atur dalam Permenkes No 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis, KMK No. 377 tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Bukti petunjuk pengisian,
pengolahan dan penyajian data Rumah Sakit tahun 2005, Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan, Pormiki tahun 2008, Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit, dan SE Dirjrn Yanmed HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan arsip Rekam Medis tahun
2005.
Pengelolaan rekam medis di RSU Siti Asiyah Bumiayu seiring berkembangnya
klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami perubahan dan peningkatan menuju
pelayanan terbaik sesuai dengan visi dan misi rumah sakit.Sebelum tahun 2019 pengelolaan
rekam medis masih memanfaatkan ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan
langsung kepada pasien dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat
sesuai dengan harapan.
Pada tahun 2019 pengelola rekam medis RSU Siti Asiyah Bumiayu.mulai menata
diri sesuai dengan standar, agar kualitas pelayanan dapat terjaga.Kebijakan serta standar
pelayanan masih banyak direvisi sesuai kebutuhan dan tuntutan pelayanan,hingga dilakukan
pendekatan mutu yang diharapkan dapat dipenuhi melalui penerapan sistem informasi rekam

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 1

medis. Namun hingga saat ini sistem pelaporan rekam medis di RSU Siti Asiyah Bumiayu
masih menggunakan sistem manual. Seiring dengan berkembangnya sistem Informasi dan
Teknologi (IT), diharapkanke depannya sistem pelaporan rekam medis dapat menggunakan
sistem komputerisasi.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum:
Menyiapkan agar RSU Siti Asiyah Bumiayu dapat memberikan pelayanan sesuai
standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya dibagian
rekam medis.
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di rumah sakit.
b. Sebagai acuan kerja bagi perekam medis dalam memberikan pelayanan di rumah
sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan lainnya.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan unit rekam medis meliputi pelayanan rawat jalan, rawat inap,
Instalasi gawat darurat, pelayanan di Instalasi Bedah Sentral (IBS), pelayanan di Intensive
Care Unit (ICU), pelayanan di Instalasi Maternal Perinatal (IMP), pemeriksaan penunjang,
dan pelayanan farmasi.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.
269/Menkes/Per/II/2008adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

a. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekammedis, penyimpanan
dokumen rekam medis dibagi menjadi 2 yaitu sentralisasi dandesentralisasi. Sistem

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 2

 penyimpanan dokumen rekam medis di RSU Siti Asiyah Bumiayu.menggunakan
sistem Terminal digit filling
b. Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis dibagi menjadi
3 cara yaitu: Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical), Sistem Angka Akhir
(Terminal Digits Filling Sytem), Cara Angka Tengah (Middle digits Filling
System).
Di RSU Siti Asiyah Bumiayu menggunakan Sistem ......
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki kompetensi.
Kompetensi terssebut meliputi:
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan masalah – masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan-tindakan medis.
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi.
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan.
d. Menjaga Mutu Rekam Medis.
e. Statistik Kesehatan.
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/Rekam Medis.
g. Kemitraan Profesi.
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO)adalah suatu standar tertulis yang dipergunakan
untuk mendorong dan menggerakan suatu kelompok untuk mencapai tujuan
organisasi. SPO merupakan tatacara atau tahapan yanag dibakukan dan yang harus
dilalui untuk menyelesaikan suatu proses kerja tertentu.

E. LANDASAN HUKUM

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/1989 secara hukum berkas rekam medis milik

rumah sakit sedangkan isinya milik pasien
2. PP no 10 tahun 1066 yaitu Wajib simpan rahasia dokter
Dengan adanya peraturan ini, maka siapapun yang bekerja di rumah sakit
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 3

 Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3
pada waktu atau semata melakukan pekerjaannnya dalam
laporan kedokteran
Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
pasal ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga
kesehatan ( Lembaran Negara Th 1963 No. 79)
b. Mahasiswa Kedokteran , murid yang bertugas selama
lapangan pemeriksaan , pengobatan atau perawatan dan
orang lain yang ditetapkan oleh menteri kesehatan.

3. Permenkes No. 269/Mnkes/ Per/III/2008 tentang Rekam Medis

4. Undang – Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
5. Permenkes No 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan rekam medis
a. Pasal 2 undang-undang tenaga kesehatan ( Lembaran Negara Th 1963
No. 79).
b. Mahasiswa Kedokteran, murid yang bertugas selama lapangan
pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan
oleh mentri kesehatan.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 4

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber Daya Manusia (SDM) sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit
rekam medis diatur dalam Permenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tanggal 27 Maret
2007, sebagai berikut:
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6
semester, dengan gelarAhli Madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8 semester,
dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4 semester,
dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas Rekam Medis harus memiliki syarat-syarat
sebagai berikut:
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakanperkataan,
nama atau angka yang sepintas lalu pemakaiannya bersamaan.
2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirnnya dengan baik,
memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggungjawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan dan
kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 5

 B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu:
1. Untuk Dinas Pagi
Dengan standar minimal mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis
sesuai dengan SPO yang berlaku adalah:
a. 1 orang bagian pelaporan rekam medis
b. 1 orang pelaksanafilling
c. 1 orang pelaksanacoding BPJS
2. Untuk Dinas Sore
Dengan standar minimal mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis
sesuai dengan SPO yang berlaku adalah2 orang pelaksanafilling
3. Untuk Dinas Malam
Dengan standar minimal mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis
sesuai dengan SPO yang berlaku adalah1 orang pelaksanapendaftaran rawat jalan
dan filling

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga petugas Rekam Medis
1. Pengaturan jadwal unit rekam medis dibuat dan dipertanggung jawabkanoleh
Kepala Unit Rekam Medis dan disetujui oleh Kepala Bagian ................
2. Jadwal kerja dibuat untuk jangka waktu satu bulan dengan periode dari tanggal 21
sampai dengan tanggal 20 bulan berikutnya dan direalisasikan ke semua pegawai
rekam medissetiap bulan.
3. Untuk pegawai rekam medis yang memiliki keperluan dinas ke luar rumah sakit,
maka pegawai rekam medis meminta ijin kepada atasan langsung dan bagian
kepegawaian.
4. Jadwal terbagi atas shift pagi, sore dan malam.
5. Apabila terdapat pegawairekam medis yang tidak dapatbekerja sesuai jadwal yang
telah ditetapkan, maka pegawai yang bersangkutanmeminta ijin kepada atasan
langsung minimal satu hari sebelum jadwal jaga dan diharapkan pegawai yang
bersangkutan sudah mencari pegawai yang akan menggantikan.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 6

 6. Jika terdapat pegawai yang tiba-tiba tidak dapat bekerja sesuai dengan jadwalyang
telah ditetapkan karena alasan kegawat daruratan, maka kepala unitakan
mencarikan pengganti dan melaporkan ke bagian kepegawaian.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 7

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 8

B. STANDAR FASILITAS
Unit Rekam Medis RSU Siti Asiyah Bumiayu terletak di lantai satu yaitu di ruang
rekam medis.Ruang rekam medis terletak di samping ruang pendaftaran rawat jalan yang
terdiri dari seperangkat mebeler (meja), almari, printer, komputer, almari penyimpanan
DRM dan sarana prasarana lainnya.
Sedang ruang rekam medis dibagi menjadi:
1. Filling, terdapat sarana prasarana sebagai berikut:
a. Rak Penyimpanan DRM
b. Meja dan Kursi
c. Komputer dan Printer
d. Tracer
e. ATK
f. Buku Ekspedisi Peminjaman DRM dan Pengembalian DRM
g. SPO
h. Tangga
2. Assembling
a. Straples dan Penjepit Kertas
b. Perforator
c. Meja dan Kursi
d. Berkas Rekam Medis
e. ATK
f. SPO
3. Coding
a. Meja dan Kursi
b. Berkas Rekam Medis
c. ICD 10
d. ICD 9
e. ATK
f. Kamus Kedokteran
g. 1Komputer
h. SPO
4. Statistik dan Pelaporan

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 9

 a. Seperangkat Komputer dan Printer
b. Meja dan Kursi
c. ATK
d. SPO
e. Kalkulator
f. Lembar laporan
g. Berkas DRM

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 10

 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Petugas filling rekam medis
2. Perangkat Kerja
a. Dokumen rekam medisrawat jalan baru dan lama
b. Kartu kontrol
c. Seperangkat komputer
d. Nomor antrean poli rawat jalan
e. Dummy/ tracer
f. ATK
g. SPO
3. Tatalaksana pelayanan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
a. Pegawai pendaftaran rawat jalan melakukan proses pendaftaran pasien rawat
jalan
b. Untuk pasien baru, pegawai pendaftaranmembuatkan dokumen rekam medisbaru
dan kartu kontrol
c. Untuk pasien lama, pegawai pendaftaran menyiapkan dummy/ tracer dan nomor
antrean poli rawat jalan
d. Pegawai pendaftaran menyerahkan berkas pasien kepada pegawai administrasi
pendaftaran
e. Pegawai administrasi pendaftaran melengkapi pemberkasan pasien, kemudian
menyerahkan dummy/tracer kepada pegawai filling rekam medis
f. Pegawai filling rekam medis mengambil dokumen rekam medis pasien lama,
menyiapkan formulir rekam medis rawat jalan dan mencatat tanggal pemeriksaan
dan nama poli rawat jalan
g. Pegawai filling rekam medis mengecek data pasien pada berkas rawat jalan dan
dokumen rekam medis, kemudian menyiapkan dokumen rekam medis tersebut
pada tempat yang telah disediakan

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 11

B. PELAYANAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
1. Petugas PenanggungJawab
a. Penanggung jawab Kepala UnitRekam Medis
b. Petugas filling rekam medis
2. Perangkat Kerja
a. Kartu kontrol
b. Dokumen rekam medisbaru
c. Buku register rawat inap
d. 2 Komputer dan Printer
e. Formulir dokumen rekam medisrawat inap
f. ATK
g. SOP
3. Tatalaksana pelayanan dokumen rekam medispasien rawat inap
a. Pegawai pendaftaran rawat inap melakukan pendaftaran pasien IGD danpasien
rawat inap
b. Untuk pasien baru, pegawai pendaftaranmembuatkan dokumen rekam medisbaru
dan kartu kontrol
c. Untuk pasien lama, pegawai pendaftaran menyiapkan dummy/ tracer
d. Pegawai pendaftaran menghubungi pegawai filling rekam medis untuk
menyiapkan dokumen rekam medis pasien lama
e. Pegawai filling rekam medis mengambil dokumen rekam medis pasien lama,
mengecek data paasien dan menyerahkan ke pendaftaran rawat inap

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Pegawai pendaftaran dan filling rekam medis
2. Perangkat Kerja
a. Kartu kontrol
b. Dokumen rekam medis
c. Buku register
d. Komputer
e. SPO

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 12

 3. Tatalaksana Identifikasi pasien dan penomoran
a. Identifikasi pasien dilakukan di tempat pendaftaran pasien
b. Pasien menuliskan data diri meliputi: Nama lengkap, Tanggal lahir, Nama
orangtua, Alamat, Nomor Telepon, pendidikan terakhir, agama, jenis kelamin
c. Penulisan nama anak diikuti singkatan (An) dibelakang nama sedangkan untuk
penulisan orang dewasa yang belum menikah (Sdr, Nn) dan untuk orang dewasa
yang telah menikah (Tn, Ny)
d. Penomoran dokumen rekam medis ada 6 digit nomor rekam medis sesuai dengan
nomor urut kedatangan setiap pasien baru
D. KLASIFIKASI PENYAKIT
1. Penanggung Jawab
a. Penanggung jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Pegawairekam medis
2. Perangkat Kerja
a. Dokumen Rekam Medis
b. Formulir laporan
c. Komputer
d. ICD 10
e. ICD 9
f. ATK
g. SPO
3. Tatalaksana Klasifiksi Penyakit
a. Dokumen rawat jalan dan rawat inap terdokumentasi dalam 1 dokumen rekam
medis
b. Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita pasien guna
untuk mengklasifikasi penyakit

E. PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam medis
b. Pegawai Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. Dokumen rekam medisrawat jalan dan rawat inap

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 13

 b. Formulirlaporan
c. Komputer dan Printer
d. SPO
3. Tatalaksana Pengolahan dan Analisis Data
a. Data rawat jalan dan rawat inap digabung menjadi satu dokumen rekam medis
b. Kegiatan dilakukan setiap hari sensus harian dan rawat inap
c. Hasil sensus digunakan untuk menentukan perhitungan BOR, Av LOS, TOI,
GDR dan NDR guna untik menentukan efisiensi Rumah Sakit melalui Grafik
Barber Johnson
d. Hasil pengolahan data dilaporkan ke Dinkes

F. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN DRM

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Pegawai Filling Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. Buku pengembalian dan peminjaman dokumen rekam medis
b. SPO
3. Tatalaksana penyelesaian dan pengembalian dokumen rekam medis
a. Dokumen Rekam Medis (DRM) yang telah digunakan harus dikembalikan ke
bagian Rekam Medis untuk pasien rawat jalan selambat-lambatnya 1 x 24 jam,
dan untuk pasien rawat inap selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien
pulang.
b. Pengembalian DRM pasien rawat jalan langsung dikembalikan ke bagian filling
rekam medis untuk dimasukan datanya guna mendapatkan sensus harian rawat
jalan. Untuk DRM rawat inap dikoreksi terlebih dahulu apakah DRM itu sudah
terisi lengkap atau belum. Jika dokumen rekam medis tersebut belum terisi
lengkap, maka akan dikembalikan ke keperawatan untuk dilengkapi.

G. PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 14

 b. Pegawai Filling Rekam Medis
2. Perangkat kerja
a. Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b. Register
c. Dummy/ Tracer
d. SPO
3. Tatalaksana Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan harus diokembalikan ke bagian
Rekam Medis (Filling) untuk pasien rawat jalan selambat-lambatnya 1 x 24 jam,
dan untuk pasien rawat inap selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien
pulang.
b. Pengembalian DRM pasien rawat jalan langsung dikembalikan ke bagian filling
untuk dimasukan datanya guna mendapatkan sensus harian rawat jalan.Untuk
DRM rawat inap dikoreksi terlebih dahulu apakah DRM itu sudah terisi lengkap
atau belum. Jika dokumen belum terisi lengkap, maka akan dikembalikan ke
keperawatan untuk dilengkapi.

H. PELEPASAN INFORMASI
1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Pegawai rekam medis berkoordinasi dengan pegawai pendaftaran
2. Perangkat Kerja
a. Dokumen rekam medis
b. Register
c. Komputer
d. Pesawat Telepon
e. SPO
3. Tatalaksana Pelepasan Informasi
a. Penyampain informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis disesuaikan
dengan peraturan yang berlaku
b. Pasien wajib mengisi dan menandatangani formulir pembukaan informasi medis

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 15

 c. Jika yang mengisi dan menandatangani formulir pembukaan informasi medis
adalah orang lain/pihak ketiga, maka harus disertai dengan surat kuasa bermaterai
dari pasien.
d. Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakanyang diterima pasien
selama dirawat dibuatkan resume medis
e. Dokumen rekam medis tidak boleh difotokopi kecuali untuk urusan tertentu atas
persetujuan rumah sakit.

I. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. PegawaiFilling Rekam Medis
2. Perangkat kerja
a. Buku Peminjaman DRM
b. Tracer
c. SPO
3. Tatalaksana Peminjaman Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku peminjaman DRM
b. Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan format dibuku
peminjaman
c. Tuliskan pada dummy/ tracer yang disimppan di rak DRM mengenai DRM yang
dipinjam

J. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN AKTIF

1. PenanggungJawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. PegawaiFilling Rekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. DRM
b. Dummy/ Tracer
c. SPO
d. Komputer
3. Tatalaksana Pemisahan DRM

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 16

 a. Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5tahun dipisahkan dari
DRM yang masih aktif
b. Pemisahan DRM yang dipisahkan sesuai dengan urut nomor DRM pasien
c. Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu

K. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. Penanggung Jawab
a. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
b. Pegawai FillingRekam Medis
2. Perangkat Kerja
a. DRM
b. Alat peretensi
c. SPO
3. Tatalaksana penghapusan Rekam Medis In aktif
a. DRM yang dipisahkan (DRM in aktif) jika sudah berjangka waktu 2 tahun dari
masa in aktif , maka siap untuk dimusnahkan
b. Petugas peretensi menyertakan surat persetujuan dari Kepala Unit Rekam Medis
dan Direktur untuk pemusnahan DRM inaktif
c. Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan alat penghancur
kertas/dibakar

BAB V
LOGISTIK

A. Perencanaan
Logistik di unit rekam medis RSU Siti Asiyah Bumiayu di rencanakan setiap satu
bulan sekali
B. Pengadaan
Unit Rekam Medis RSU Siti Asiyah Bumiayu setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi 2 yaitu : ATK dan dan berkas formulir rekam medis .
Berikut berkas formulir DRM :

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 17

 NO JENIS BARANG
1 MAP DOKUMEN REKAM MEDIS BARU
2 BUKU REGISTER
3 BUKU PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS
4 ATK
5 FORMULIR REKAM MEDIS
6 KIUP, DUMMI (TRACER)
7 STIKER KOREPONDENSI
8 STIKER RAWAT JALAN
9 STIKER IGD
10 STIKER RAWAT INAP
11 KERTAS F4
12 KERTAS A4

FORM REKAM MEDIS NO RM

REKAM MEDIS DARURAT/RAWAT JALAN/RAWAT INAP RM 1
ASSESMEN RAWAT JALAN RM 2
ASSESMEN TRIASE RM 3.1
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT RM 3.2
RESUM PASIEN GAWAT DARURAT RM 3.3
ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP ( PERAWAT DAN BIDAN) RM 4.1
REKAM MEDIS RAWAT INAP PEMERIKSAAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK RM 4.2
ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP ( DOKTER/PERAWAT) RM 4.3
PERENCANAAN PEMULANGAN/CHECKLIST/ DAN KEPULANGAN RAWAT
RM 4.4
INAP
FORMULIR EDUKASI DAN KELUARGA TERINTEGRASI 2 HAL RM 4.5
REKAM MEDIS RAWAT INAP II ASUHAN LANJUTAN DAN MONITORING RM 4.6
ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH RM 5.1
PENILAIAN PRASEDASI & ANASTESI RM5.2
LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PROSEDUR PASIEN OPERASI RM 5.3
REKAM MEDIS KAMAR BEDAH LAPORAN TINDAKAN ANASTESI RM 5.4
KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI RM 5.5
MONITORING PENGGUNAAN ALKES/BARANG STERIL DAN CSSD RM 5.6
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM 6
LEMBAR CPPT( CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI) RM 7
PENEMPELAN SALINAN RESEP RM 8
HASIL LAB/XRAY/ EEG RM 9
PENEMPELAN SURAT - SURAT KORESPONDENSI RM 10
LEMBAR VISIT DAN TINDAKAN RAWAT INAP RM 11
LAPORAN TINDAKAN ANASTESI RM 12
LAPORAN TINDAKAN BEDAH RM 13
REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INPA LAPORAN TINDAKAN BEDAH
RM 14
DAN PROSEDUR INVASIF DENGAN ANESTESI LOKAL
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN RM 15

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 18

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NON PERSALINAN 2 HAL RM 16
BAGIAN KEBIDANAN RM 17
IDENTIFIKASI BAYI RM 18
ASUHAN BAYI BARU LAHIR RM 19
RINGKASAN BAYI BARU LAHIR RM 20
LEMBAR MONITORING PERINATOLOGI RM 21
LEMBAR MONITORING INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RM 22
ASUHAN GIZI RM 23
PEMERIKSAAN KEPERAWATAN PASIEN PSIKIATRI RM 24
PELAYANAN ROHANI RM 25
REKAM MEDIS RENCANA PELAYANAN PASIEN TERDISIPLIN RM 26
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO ( MATI BATANG OTAK ) RM 27
ASSESMEN PASIEN AKHIR HAYAT RM 28
RESUM MEDIS RM 29

FORM YANG DISIMPAN DI LEMBAR KORESPONDENSI

KEPERAWATAN NO RM
LEMBAR SERAH TERIMA RUJUKAN RM K.K.1
PERSETUJUAN RAWAT INAP RM K.K.2
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM K.K.3
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RM K.K.4
LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL RM K.K.5
PERSETUJUAN PEMBUKAAN INFORMASI MEDIS PASIEN RM K.K.6
PERNYATAAN APS RM K.K.7
KONSUL PENDERITA RM K.K.8
SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION RM K.K.9
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI RM K.K.10
FORM PENGAMBILAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN RM K.K.11
LEMBAR TRANSFER / RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN RM K.K.12
FC SURAT KETERANGAN LAHIR RM K.K.13
DNR ( JANGAN LAKUKAN RESUSITASI ATAS INDIKASI MEDIS RM K.K.14
SURAT PERMINTAAN PATOLOGI ANATOMI RM K.K.15
FC SURAT KETERANGAN MENINGGAL DLL

FORM YANG DISIMPAN DI LEMBAR KORESPONDENSI

ADMISI NO RM
DATA SOSIAL
FORMULIR GENERAL CONCENT RM K.A.1
SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN RM K.A.2

LEMBAR DI LUAR REKAM MEDIS

LEMBAR RINCIAN BIAYA

PPI

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 19

 C. Penyimpanan
1. Dokumen rekam medis pasien yang masih aktif disimpan di rak penyimpanan
DRM yang berada di ruang rekam medis lantai................
2. Stok dokumen rekam medis yang baru disimpan di ruang rekam medis lantai ....,
3. Stok formulir rekam medis dan ATK disimpan di rak/ lemari yang ada di ruang
rekam medis
4. Permintaan stok logistik yang dibutuhkan unit rekam medis dilakukan melalui
bagian pengadaan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Dalam bidang kesehatan interaksi antara pemberi layanan kesehatan dan penerima
atau pasien bersifat erat dan dapat pula berkesinambungan. Oleh karena itu untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan serta untuk memantau
riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan keselamatan diwajibkan untuk membuat
rekam medis.
Masalah yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah dalam proses
pengisiannya tidak lengkap, penulisan dokter yang kurang spesifik mengenai diagnosa.
Keadaan ini akan mengakibatkan dampak bagi intern rumah sakit dan ekstern rumah sakit,
karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan intern rumah sakit dan laporan
ekstren rumah sakit.
Salah satu bahan yang dapat digunakan sebagai evaluasi medis adalah rekam medis
pasien, karena rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting di rumah sakit yang
dapat digunakan sebagai evaluasi dari kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 20

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, maka

tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamat kerja di rumah sakit semakin tinggi
karena sumber daya manusia rumah sakit, pasien, pengunjung/pengantar pasien, dan
masyarakat sekitar ingin mendapat perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan
kerja baik sebagai dampak proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi
sarana dan prasarana yang ada dirumah sakit yang tidak memenuhi standar.
Bahaya – bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis diantranya
yaitu disebabkan karena faktor ergonomic seperti ligkungan kera, cara kerja, posisi kerja yang
salah dan faktor psikososial seperti bekerja bergilir, beban kerja dan hubungan sesama kerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 tahun 2004, unit rekam
medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan yang sesuai:
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang.
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan.
3. Langit-langit terbuat dari bahan multipleks/bahan yang kuat.
4. Ventilasi harus menjamin, aliran udara didalam ruangan dengan baik, dilengkapi dengan
exhauster.
5. Semua stopkontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 m dari lantai
ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang tidak
diinginkan/kecelakaan kerja harus bisa menjaga diri pada saat bekerja:
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit rekam
medis.
2. Pembagian jadwal yang sesuai.
3. Penggunaan alat pelindungseperti masker, kacamata, pelindung kkomputer dan lainnya.
4. Cuci tangan sesudah melskuksn pekerjaan.

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 21

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. MENJAGA STANDAR MUTU

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989).Mutu adalah
kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi
yang masih dapat diterima (Clinical PracticeGrideline, 1990).Sehingga standar harus
memenuhi syarat yaitu jelas,dapat diukur, masuk akal, mudah dimengerti dapat
dilaksnakan dan mudah dicapai. Sehingga RSU Siti Asiyah Bumiayu diharapkan mampu
menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para tenaga pelayanan
kesehatan (baik secara langsung atau tidak langsung).

B. PARAMETER PENJAGAAN MUTU

Para tenaga Yankes melaksankan tugas secara efektif, efisien dan layak sesuai
dengan keilmuan. Caranya diantaranya yaitu:
1. Ukur pelayanan yang diberikan.
2. Apakah masih perlu diperbaiki.

C. SYARAT PELAKSANAAN MENJAGA MUTU UNTUK REKAM MEDIS

1. Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam medis).
a. Ilmu Kesehatan
b. Klasifikasi Penyakit
c. Manajemen
d. Teknik Evaluasi dan Riset
2. Mengetahui dasar hukum yang berkaitan: UU, PP, SK dll.
3. Dukungan Pimpinan RS: Rekruitmen kualifikasi SDM, Kebijakan dll.

D. MENJAGA MUTU MIK

1. Manajemen unit kerja: Kepegawaian, Sarana/Perlengkapan, metode kerja, Sistem
MIK.
2. Keluaran system MIK: Dasar keilmuan MIK (rekam medis).

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 22

 3. Tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK ( rekam medis):
a. Pilih Masalah
b. Tegakkan Tujuan
c. Pilih Sampel
d. Kembangkan Kriteria
e. Nilai Fakta
f. Analisis Hasil
g. Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik kestaf dan buat rekomendasi)
h. Cek dan Recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang/perbaikan)

BAB IX
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini karena
sumber informasi yang berasal dari data rekam medis yang sangat berguna sebagai landasan
untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan evaluasi kinerja dan
kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambialn keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan/rekam medis pada unit rekam medis RSU Siti Asiyah Bumiayu

Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis 23