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Investigación de Accidentes e Incidentes 27/11/2017

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1. CÓDIGO / NÚMERO DE REGISTRO

2. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) CENTRO LABORAL

2.1. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

3. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) CENTRO LABORAL

3.1. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

4. DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO N° DNI / CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO LABORAL
F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO
(Antes del Accidente / Incidente)

N° DIAS DE DESCANSO
5 EXPERIENCIA EN LA DISCIPLINA 6 ENTRENADO EN LA DISCIPLINA 7 8 N° DIAS DE DESCANSO MEDICO 9 N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
MEDICO

Si No Si No
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE / INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS,
10 ACCIDENTE / INCIDENTE
11 ACCIDENTE / INCIDENTE
12 INVESTIGACION
13 CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM, ETC.)

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

14 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Accidente Leve (AL) Acc. Incapacitante (AI):

Parcial Temporal (PT) Parcial Permanente (PP)
Trabajo Restringido (TR) Total Temporal (TT) Total Permanente (TP)

Incidente (IN) Acc. Mortal (MOR):

Peligroso (IP)
Moderado (MD)

15 TIPO DE PERDIDAS 16 DESCRIPCION DEL EVENTO

( Describa solo los hechos y dé los datos exactos relacionados al escenario, equipo y/o material, no especule con respecto a las CAUSAS, no dé opiniones, ni
A personas (Lesiones) ¿Qué fue lo que ocurrió? envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

Daños a la propiedad

Producción/ Proceso

Otros

17 ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS

18 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 19 TIPO DE LESION

A1 B14 Tórax (pecho)
Cráneo Contusión Fractura
A2 Frente B15 Reg.torácica dorsal Estiramiento Amputación
A2 A1 A3 B16
Rostro Costillas Esguince Efermedad
A4
A3 A4 B17
A5 A9 Ojo Abdomen Abrasión Otros
A6 B1 A5 B18
A7 Nariz Región escapular Laceración (Especificar)
A8 B3
A6 B19
B2 B18 Boca Región lumbar Perforación
B4 B15 A7 Dientes C1 Región sacra Cuerpo Extraño
B14
B17 B5 A8 Barbilla/ Mentón C2 Región glútea (nalga) Quemadura Térmica
B16
B19 A9 Oído C3 Cadera Quemadura Química
B6
C1
B1 Cuello C4 Pelvis 20 TIPO DE EVENTO/ CONTACTO
C3 B7
B8
B2 Clavícula C5 Ingle Golpeado por Ruido
C2
C5 B9 B3 Hombro C6 Muslo Golpeado contra Sust. Tóxicas
B4 C7 Pierna (cara anterior)
C4
B13 B11 Brazo Atrapado dentro Objetos
C6 B12 B10
B5 C8
C10 Codo Pantorrilla Atrapado sobre extraños
B6 C9
C7
C9 Antebrazo Rodilla Atrapado entre
C8
B7 C10
Muñeca Región poplítea Resbalón
B8 C11
C11 C12 C14 Mano Tobillo Caída a un mismo nivel
C15 B9 I dedo (pulgar) C12
C13 Pie Caída a un nivel inferior
B10 II dedo (índice) C13
Dedos pie Sobre esfuerzo
B11 III dedo (medio) C14
Talón Contacto con electricidad
B12 IV dedo (anular) C15
Planta de pie Temperaturas extremas
B13 V dedo (meñique) Otros Caústicos / Acidos

21 PÉRDIDA ESTIMADA (S/. SOLES)-De ser necesario revise su registro: Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo relacionado al presente evento.
< 2,500 2,500 hasta 25,000 25,000 hasta 250,000 250,000 hasta 2.5M > 2.5M
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ANALISIS DE CAUSAS Pág. 1 de 1 Ver.2
22 HOJA DE ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS ¿POR QUE?

¿Por qué sucedió el

accidente/ incidente?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Cuál es la forma adecuada de realizar el trabajo/ actividad?

Adjunte hoja adicional de ser necesario

23 CAUSAS INMEDIATAS
Actos sub- estándares: Condiciones sub- estándares:
Dé una breve explicación del acto sub-estándar identificado: Dé una breve explicación de la condición sub-estándar identificado:

24 CAUSAS BASICAS (CAUSA RAIZ)

Factores Personales (FP) Factores de Trabajo (FT)
Falta de procedimiento o procedimiento Dé una breve explicación del factor personal, de trabajo y/o externo que haya seleccionado:
1 Falta de habilidad o conocimiento. 6
inadecuado.

En el pasado, no cumplio con los

2 7 Comunicación inadecuada de los
procedimientos y prácticas aceptables y
Estándares/ Procedimientos/ Prácticas.
no ocurrió ningún accidente e incidente.

Realizar el trabajo de acuerdo a los Herramientas, Materiales y/o equipos

procedimientos o prácticas aceptables 8
3 inadecuados.
toma más tiempo o requiere mayor
esfuerzo. 9 Liderazgo/ Supervisión inadecuada.
No seguir los pasos de los
4 procedimientos o prácticas aceptables es 10 Factores Externos (FE)
positivamente reforzado o aceptado.
Especificar:
5 No identificar el peligro o valorar el riesgo
en forma adecuada.

25 PLAN DE ACCION PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

Fecha Status
Causas Acciones Correctivas Responsable Fecha Programada
Ejecutada (R/ P /E)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

26 Recomendaciones / Sugerencias de la Línea de Mando

JEFE DE OBRA/ JEFE DE PROYECTO

Nombre: Firma:

ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombre: Firma:
27 Se adjunta la siguiente información:
Manifestación de Hechos Instrucción inicial / Formal Registro de entrenamiento Análisis de Seguridad del Trabajo (AST)

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías/Croquis / Planos Análisis de Riesgo (IPERC) Otros especificar

28 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR V. B. DE SST

Nombre: Nombre: Nombre: Firma
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: Fecha: Fecha: