Manual Mutu

Manual Mutu UPT Puskesmas Sedong 2017
BAB I
PENDAHULUAN
Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah akses pelayanan

masyarakat yang berkualitas. Salah satu pokok pembangunan kesehatan adalah
meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat di masa yang akan datang baik dari sisi
kuantiatas maupun kualitas. Salah satu tujuan Rencana Strategis Pembangunan
Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun 2013-2018 adalah tercapainya pelayanan
Kesehatan yang berkualitas.
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehaboilitatif serta upaya preventif
dan promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan
berkesinambungan menuju program Indonesia sehat. Program Indonesia sehat
merupakan penjewantahan dari semua rencana kerja bidang kesehatan yang terdiri dari
paradigma sehat, kesehatan primer, jaminan kesehatan. Paradigma sehat dan
penguatan pelayanan kesehatan akan mendukung terlaksananya jaminan kesehatan
nasional yang ditandai dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Progran
Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu
adanya alat ukur pencapaian standar dan pencapaian mutu yang diharapkan yaitu
dengan akreditasi FKTP. Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik
pratama, klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa FKTP
tersebut telah memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP
adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten
kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual Mutu ini disusun
untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas
1
Nanggela. Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Nanggela yang dijelaskan akan
mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen , Organisasi
Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha yang dijalankan organisasi.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan prefentif, untuk mencapai derajat kesehatan diwilayah
kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).
Operasional administratif dan payung Hukum UPT Puskesmas DTP
Sedong ini berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010
tentang perubahan kedua atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 tahun
2009 tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan. Dan di ubah dengan
peraturan Bupati nomor 61 tahun 2016 serta surat keputusan Kepala Dinas
kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 441/Kpts. 859/Dinkes/ 2017 tentang
katagori dan struktur organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
di Kabupaten Cirebon.
Kriteria Puskesmas Sedong ini termasuk Puskesmas Pedesaan
dengan Tempat Perawatan, sebagaimana aksebilitasnya dapat
digambarkan sebagai berikut : wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Sedong
meliputi wilayah kecamatan Sedong yang terdiri dari 10 desa. Lokasi
gedung Puskesmas berada di Desa Sedong lor yang terletak di jalan
kapten Mustopa no 06. Batas wilayah kerja Puskesmas Sedong yaitu :
sebelah Utara berbatasan dengan desa Wangkelang wilayah kerja
Puskesmas Sindang laut Kecamatan Lemah Abang, sebelah Timur
berbatasan dengan desa Ciawi Japura wilayah kerja Puskesmas Susukan
Lebak Kecamatan Susukan Lebak, sebelah selatan berbatasan dengan
desa Koreak Kecamatan Ciganda Mekar Kabupaten Kuningan, sebelah
barat berbatasan dengan desa Kamarang Kecamatan Greged wilayah kerja
Puskesmas Kamarang.
2
Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja Puskesmas Sedong
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Gambaran posisi wilayah kerja

Puskesmas Sedong
Gambar 2
Peta Wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Sedong
Kabupaten Cirebon
Keberadaan Puskesmas Sedong saat ini melayani penduduk kecamatan

Sedong sebanyak 43..760 jiwa dengan proposi penduduk Laki-laki
sebanyak 22.459 jiwa dan perempuan sebanyak 21.301 jiwa. Kepersetaan
penduduk dalam Jaminan Kesehatan Nasional sudah mencapai 25.974
Jiwa terdiri dari Kepesertaan JKN Mandiri sebanyak 2.455 jiwa, PBI
sebanyak 23.519.
3
Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai berikut :

Tabel 1
Distribusi Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas DTP Sedong
Tahun 2017
No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

. (Km) Penduduk Penduduk RT RW
1. Karangwuni 4.16 5.043 1.625 1.492 32 6
2. Sedong Kidul 3.38 4.684 1.580 1.385 31 5
3. Sedong Lor 4.08 4.022 1.185 985 16 6
4. Windujaya 2.41 3.998 1.214 1.658 15 5
5. Winduhaji 2.76 3.176 919 1.150 19 5
6. Kertawangun 2.98 3.603 1.103 1.209 26 6
7. Panambangan 2.96 4.192 1.422 1.416 19 5
8. Putat 3.68 5.735 1.644 1.558 20 6
9. Panongan 2.51 4.739 1.370 1.888 20 6
10. Panongan Lor 2.2 4.568 1.320 2.076 19 8
Jumlah 31.12 43.760 13.382 1.406 217 58
Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang Desa Siaga

sudah intensif dilaksanakan untuk 10 desa di Kecamatan Sedong dan
kegiatan Posyandu dengan kader aktif sebanyak 245 orang kader yang
terdistribusi pada 51 Posyandu. Dengan strata posyandu Pratama tidak
ada, Madya 42 posyandu, Purnama 8 posyandu, Mandri 1 posyandu,
keberadaan Posbindu ada 5 pos.
Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan

kesehatan ditangani oleh pegawai yang berjumlah 51 Orang terdiri dari 22
PNS, 2 PTT Pusat, 4 PTT Provinsi, dan 23 pegawai Honorer.
Distibusi ketenagaan pada table sebagai berikut :
4
Tabel 2
Distribusi Ketenagaan
UPT Puskesmas DTP Sedong
No. Jenis Tenaga Puskesmas
Wajib Ada
1. Dokter Umum 2 2
2 Dokter Gigi 1 1
3. Perawat 5 14
4. Bidan 4 21
5. Perawat Gigi 1 2
6. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 1
7. Tenaga kesehatan lingkungan 1 2
8. Ahli teknologi Laboratorium Medik 1 1
9. Tenaga Gizi 1 0
10. Tenaga Kefarmasian 2 2
11. Tenaga Administrasi 1 5
Jumlah 19 51
Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di Puskesmas Sedong

yang berjumlah 51 orang yang terdiri dari : 2 orang Dokter Umum (1
sebagai kepala Puskesmas,1 sebagai dokter fungsional Puskesmas), 1
orang dokter gigi, pelayanan di BP gigi dibantu oleh Perawat Gigi sebanyak
2 orang, puskesmas sedong mempunyai 14 orang perawat, sebagai
pemegang Program dan Pelaksana kegiatan Pengobatan, serta pelaksana
jaga di Unit gawat darurat dan perawatan 24 jam. Bidan di Puskesmas
Sedong sejumlah 21 orang,1 orang Bidan Koordinator, 1 orang sebagai
Bidan Puskesmas, 10 orang sebagai Bidan Desa, 9 0rang sebagai bidan
Poned, Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 orang, Tenaga Kesehatan
Lingkungan 2 orang, Tenaga Teknologi Laboratorium 1 orang, Tenaga
kesehatan masyarakat sebagai penyuluh 1 orang merangkap sebagai
petugas Gizi ,Tenaga Kefarmasian 2 orang, Tenaga administrasi 4 orang,
di Pendaftaran 2 orang. Dan 1 orang sopir pusling.
Sarana dan Prasaran gedung Puskesmas Nanggela terdiri dari 3 gedung,
disebelah kanan gedung dimanfaatkan untuk pelayanan persalinan dan
rawat inap kasus kebidanan serta pemeriksaan USG. Di gedung tengah
dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan klinis, konseling maupun promosi
kesehatan, serta untuk kegiatan manajemen dan administrasi perkantoran
5
termasuk sekertariat manajemen pengendalian mutu dan ruang pertemuan

, dan kegiatan lainnya.Gedung sebelah kiri dimanfaatkan untuk pelayanan
Gawat darurat 24 jam dan rawat inap.
Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan Puskesmas Sedong
di lengkapi kendaraan roda 2 sebanyak 4 buah, dan kendaraan Puskesmas
Keliling sebanyak 1 buah, serta Ambulance 1 buah yang digunakan untuk
kegiatan rujukan, kegiatan Posbindu, dan kegiatan luar gedung lainnya.
Sarana sistem informatik : sarana penunjang manajemen administrasi dan
sistem informatika Puskesmas memiliki 13 buah computer (7 Laptop dan 6
PC) dengan sistem jaringan 2 WiFi, 2 Modem dan 5 kabel. Software sistem
informasi puskesmas (SIMPULS) yang tersedia saat ini ada 3 : yaitu P-
Care khusus kegiatan kepersertaan BPJS dan e-Puskesmas yang meliputi
sistem online data pelayanan dalam gedung dan sistem SP3 maupun
laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten, saat ini sistem informatika
yang digunakan adalah pengembangan dari kedua sistem tersebut, yaitu
bridging antara P-care dan e-Puskesmas dengan status on progress.
b. Visi Organisasi
UPT Puskesmas DTP Sedong mempunyai Visi :
Menjadi Puskesmas yang memberikan pelayanan prima yang bermutu,
berkeadilan dan mandiri mendukung kabupaten sehat
c. Misi organisasi
Untuk mencapai visi organisasi tersebut disusun misi dalam 4 (empat)
poin di UPT Puskesmas DTP Sedong sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan sesuai standar pelayanan secara
prima.
2. Meningkatkan sarana dan prasarana.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan.
4. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat.
5. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat terhadap kesehatan.
d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Nanggela didasarkan kepada
Keputusan Bupati Cirebon Nomor 61 Tahun 2016, dan SK Kepala Dinas
6
Kesehatan Nomor 441/Kpts 859 /Dinkes/2017 tentang katagori dan struktur

organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.(terlampir)
e. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Nanggela adalah “Berani Memberikan Pelayanan Prima yang
Bermutu”
f. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya UPT Puskesmas Nanggela berkomitmen
tata nilai BERANI sebagai berikut :
 Bersih : selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
 Empati : merasakan perasaan orang lain dan memberikan rasa kasih
sayang
 Ramah : baik hati, manis tutur kata, menyenangkan dan penuh
keakraban.
 Agamis : menjungjung tinggi nilai Agama.
 Nyaman : memberikan tempat yang terpelihara dengan baik memberi
pemandangan yang menyegarkan, menyejukan
 Inovatif : memecahkan masalah kesehatan dengan cara pembaharuan.
2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen UPT Puskesmas DTP Sedong telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan di mengerti oleh
seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Sedong berkomitmen Untuk
Menyelenggarakan Pelayanan Yang Berfokus Pada Pelanggan dan
Memperhatikan Keselamatan Pelanggan. dengan motto “Berani
memberikan pelayanan prima yang bermutu”
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT
Puskesmas DTP Sedong. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
Sedong ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
7
Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan upaya
kesehatan diatas dilaksanakan upaya penunjang.
Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas Nanggela ini sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi masyarakat
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :
1. Pelayanan Klinik Umum Rawat Jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak ( MTBS)
6. Pelayanan Klinik di Pustu Windujaya
7. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (3 desa @ 2 hari / minggu)
8. Pelayanan Klinik di Poskesdes (3 desa)
9. Pelayanan Klinik di Polindes (2 desa)
10. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) buka 24 jam
11. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) buka 24 jam
12. Pelayanan Rawat Inap buka 24 jam
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
8
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home Care)
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat,
yang meliputi pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana, pelayanan gizi dan
pelayanan pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis Perseorangan, dan
Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan
pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Sedong dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
Dokumen terkait :
- Pedoman penyelengaraan Puskesmas Kemenkes No 75 tahun 2014
- Pedomen Pengobatan Puskesmas 2007
- SOP tiap Program
- Peraturan bupati tentang stuktur organisasi puskesmas
- Profil Puskesmas Sedong
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran pasal 53
9
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintahan, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan, Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Puskesmas);
Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 122);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1118);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 153);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 906);
10

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program
Jaminan Kesehatan ;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 3, seri E.3);
20. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 tahun 2010 tentang perubahan kedua atas
peraturan Bupati Cirebon nomor 36 Tahun 2009 tentang organisai tugas, fungsi
dan tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada DInas
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon nomor
72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana
teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan;
21. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 61 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Cirebon (Berita Daerah Kabupaten Cirebon
Tahun 2016 Nomor 61,Seri D.10);
22. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 441/Kpts.859 /
Dinkes / 2017 tentang Katagori dan Struktur Organisasi Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas) di Kabupaten Cirebon;
Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang di capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang
harus dicapai.
11
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah
diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang
mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggarannya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana
dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan
tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada
benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk
benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
12
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan media maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahn dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
13
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Sedong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. SIstem ini di susun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggara upaya puskesmas maupun pelayanan klinik, yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Nanggela;
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Nanggela ditetapkan oleh
Kepala UPT Puskesmas Nanggela yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Nanggela
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FTKP.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
14
Pelaksana Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas

Sedong dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan
SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi sebagai Petugas
pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata
cara pendistribusian dokumen :
15
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bias juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman
/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku ke sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di
Unit kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu
atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut., namun untuk dokumen yang asli agar tetp disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
16
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
criteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Klangenan :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman
17
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kompetensi kerja
yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman serta
menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan
keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu
adanya suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar dapat
dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan
pelanggan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
18
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam
lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
pada pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami
oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua
Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam
pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi
semua karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
19
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang

berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Klangenan yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif
dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas dimengerti
dan dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam rangka
persyaratan akreditasi puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan
Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh
pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal.
20
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan

pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan sesuai dengan fungsi
oleh masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu.
Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem pelayanan
klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non klinis
lainnya
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan
dengan tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP dengan
memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi
terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan
kebijakan mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas
21
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,

1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada lintas
progam maupun lintas sektoral,
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan
peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.
F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Nanggela ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Nanggela telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam
dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi
dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
22
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal
23
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala
dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindkan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan.
24
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan yang
diperlukan baik pada sistem manajemen maupun sistem pelayanan termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen
25
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM
maupun pelayanan UKP..
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Sedong terlatih dan kompeten
yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Sedong dijelaskan dalam uraian sistem
manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas
yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan peralatan
kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut
h. Pelaksana tata usaha bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan
kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik
C. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman untuk
kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas di lingkungan unit
masing-masing
26
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja

senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman dan
nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan,
kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan
Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penialaian kinerja
- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang
27
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan
dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan
dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situasi umum dana data khusus serta data pencapaian target
program kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan
perumeusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab
trjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian
diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam
format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan

Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini
lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA
Kabupaten Cirebon. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang
diberikan oleh pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah
ulang tentang usulan kegiatannya dalam rangka memantapkan,
pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
28
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan / harapan yang diinginkan oleh
sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikas persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri,
manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan kemampuan
Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada kepala
Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses
pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan
umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik
melalui pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
29
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses

c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort
balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta
tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
30
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan

strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
31
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari

kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien
di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program -
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
(kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying
dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat
dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat
32
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang

mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**),
atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf
lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien
dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
33
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya

program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong
dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain
proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi data dan
informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
34
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan

yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
35
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen

Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
36
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap

program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat / potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
37
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektief dan preventif
38
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Sedong menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta
telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode
operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
39
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Sedong menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Klangenan dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
40
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,

maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Sedong menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan
sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa
menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak
yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam
sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini
disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain
yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai
macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau
lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
41
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua

pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang
sudah disepakati dalam proses kerjasama.
Puskesmas Sedong melakukan kontrak dengan pihak ketiga yaitu
dengan Karang taruna desa sedong dan PT JASA MEDIVEST,
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Sedong menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,
buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
42
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada
dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata dan pidana
43
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai

dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan
ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
d) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
44
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah

penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,
banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
45
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien
di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program -
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
(kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau
kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang
tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

46
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf
lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien
dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:Puskesmas harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
47
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan

keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan mememlihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien: Puskesmas merencanakan dan mendesain
proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung
maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan
(jangka Pendek)
48
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu

program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi :
ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal
institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan
sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun
2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk”
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-
Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus
49
dilaporkan secara internal kepada TKP Puskesmas secara berjenjang

dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai
format laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya
tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
50
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan

menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
51
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan

1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
52
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen

mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas
dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
53
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
54
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat bilamana

pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
55
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan

dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif
BAB VII
PENUTUP
56
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk
menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas DTP
Nanggela yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen
Puskesmas. Oleh karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Sedong kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian
mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan
terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai
perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara
Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.
57

Bahasa

Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu UPT Puskesmas Sedong 2017

Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah akses pelayanan

Gambaran posisi wilayah kerja

Keberadaan Puskesmas Sedong saat ini melayani penduduk kecamatan

Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai berikut :

No Desa Luas Jumlah KK Kepadatan Jumlah

Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang Desa Siaga

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan

Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di Puskesmas Sedong

termasuk sekertariat manajemen pengendalian mutu dan ruang pertemuan

Kesehatan Nomor 441/Kpts 859 /Dinkes/2017 tentang katagori dan struktur

3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home Care)

D. Landasan Hukum Dan Acuan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014

E. Istilah Dan Definisi

Pelaksana Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas

1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang

Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan

Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,

Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

F. Wakil Manajemen Mutu

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses

Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan

 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari

komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Tujuh standar keselamatan pasien

langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya

4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan

l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap

Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,

2. Verifikasi barang yang dibeli

3. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua