YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURUL FAIZAH

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL FAIZAH

NSM : 121 232020020
Alamat : Kp Cipanengah Rt 002/003 Desa Cikelat Kecamatan Cisolok Kabupaten Sukabumi 43366
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
MTs NURUL FAIZAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Anak ke : .......... dari ............... Saudara
6. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
7. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln./ Kp ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ..................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
9. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
10. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................
11. Hobi : ............................................................................................................................
12. Cita – cita : .........................................................................................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ............................................................................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Diketahui oleh ……………………, ......... ……………2019
Keterangan : Orang Tua / Wali Murid CPD,
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Pas Photo
Hitam Putih
NOMOR PENDAFTARAN ukuran 3 x 4 cm
Calon Peserta
Diisi oleh Panitia PPDB, Didik ...................................
...................................