PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
PRIMA INTI MEDIKA
2018
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PRIMA INTI MEDIKA

I. PENDAHULUAN
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena
pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan
karena arus informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya
harapan pasien akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya
pertumbuhan rumah sakit, pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman nyaman
dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling tepat untuk
mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus
dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun
masyarakat yang membutuhkan, mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting
untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah
sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

1
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang
baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien telah dilaksanakan dengan berbagai cara, baik mengikuti akreditasi rumah sakit dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit maupun WHO serta standar lainnya.
Dengan dilaksanakannya standarisasi mutu pelayanan, diharapkan mutu dapat terus
dikontrol (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk itu diperlukan suatu Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam rangka pelayanan yang akan menjelaskan prinsip mutu
pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian, dsb. Pemanfaatan
pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/bagian dalam mengendalikan
dan meningkatkan pengelolaan mutu secara terpadu.

2
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.
b. Tujuan Khusus:
1. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan
pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi.
3. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan.
4. Tercapainya indikator mutu.
5. Terselenggaranya survei yang berkaitan dengan mutu.

IV. PENGERTIAN
A. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT PRIMA INTI MEDIKA

Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Prima Inti Medika dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar
upaya peningkatan mutu pelayanan.

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PRIMA INTI MEDIKA

1. Pengertian mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

3
 2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika.

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Prima Inti Medika secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit Prima Inti Medika dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

a. Konsumen
b. Pembayar / perusahaan / asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Prima Inti Medika
d. Karyawan Rumah Sakit Prima Inti Medika
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

4. Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3

variabel, yaitu:
4
 1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien / masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

3) Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi

pada konsumen (pasien / masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.

Rumah Sakit Prima Inti Medika adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit Prima Inti Medika menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Prima Inti
Medika mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Prima
Inti Medika harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Prima Inti Medika diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Prima Inti Medika yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit
Prima Inti Medika harus menetapkan standar input, proses dan output, serta
membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Prima Inti
Medika dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah
Sakit Prima Inti Medika yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Prima Inti Medika tidak dapat diketahui
5
 apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator Rumah Sakit Prima Inti Medika yang disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Prima Inti Medika secara nyata.

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PRIMA INTI

MEDIKA
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Prima Inti Medika , memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika
akan menjadi lebih baik.

Di Rumah Sakit Prima Inti Medika upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika akan
sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari
dari setiap unsur di Rumah Sakit Prima Inti Medika termasuk pimpinan, pelaksana
pelayanan langsung dan staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika

1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan
di Rumah Sakit Prima Inti Medika berdaya guna dan berhasil guna.

2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika

6
 Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Rumah Sakit Prima Inti Medika secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Rumah Sakit Prima Inti
Medika melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu Rumah Sakit Prima Inti Medika meliputi indikator klinik, indikator
yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas
(effectiveness), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Prima Inti Medika maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Prima Inti Medika serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Prima Inti Medika termasuk di
dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Prima Inti Medika dengan
pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses

7
 siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih
tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

B. PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Prima Inti Medika

Indikator :

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
8
  Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam
maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

V. KEBIJAKAN
1. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU no 44 tahun 2009 tentang RS
3. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. PMK no 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. PMK 129 tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal RS
6. PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
7. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS tahun 2008
8. Pedoman Clinical Pathway di RS tahun 2006
9
9. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS Depkes tahun 2001
10. Indikator Kinerja RS Depkes tahun 2005
11. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS (konsep dasar dan prinsip)
Depkes tahun 1994
12. Pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) KKP-RS Edisi 2 tahun
2008
13. Keputusan Direktur Utama PT. No. / / tentang Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Prima Inti Medika.

10
VI. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika, Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada langsung di bawah pengawasan Direktur Rumah Sakit.
Ketua PMKP bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah sakit, yang juga mencakup Akreditasi rumah
sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan tugasnya Ketua PMKP dibantu oleh Tim Mutu, Tim Manajemen Risiko dan Tim Keselamatan Pasien
yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.

11
Panitia PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP

b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan para pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator.
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
e) menentukan profil indikator mutu dan metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

12
KETUA PMKP

Uraian Tugas

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Peningkatan Mutu

Dan Keselamatan Pasien (PMKP).
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara
efektif, efisien dan bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Ketua Tim Mutu maupun dari Ketua Tim
Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun
indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu
kunci.
6. Mengevaluasi pelaksanaan program manajemen risiko yang dilaksanakan oleh Tim
Manajemen Risiko.
7. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi.
8. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik.
9. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
regular melalui rapat staf.
10. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program PMKP.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Direktur.

13
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Wewenang

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika.
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur.
6. Menyampaikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

SEKRETARIS PMKP

Uraian Tugas

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Panitia PMKP.

2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan.
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait.
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Panitia PMKP.
5. Mendokumentasikan hasil-hasil antara lain : pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien, hasil audit Clinical Pathway,

14
 hasil pelaksanaan program Tim Manajemen Risiko dan hasil kegiatan Tim
Keselamatan Pasien.
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Panitia PMKP.
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Panitia PMKP.
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia PMKP.
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika.
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Prima Inti Medika dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

I. TIM MUTU

Uraian Tugas

1. Membantu Ketua Panitia PMKP dalam penyusunan dan perencanaan kegiatan

program kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP).

15
2. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Prima Inti
Medika.
3. Menyusun panduan indikator mutu.
4. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial.
5. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
6. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway.
7. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu.
8. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
9. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
10. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
11. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
12. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.
13. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
14. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait.
15. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait.
16. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
17. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Indikator Mutu dan pelaksanaan

clinical pathway.

16
 2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway di rumah sakit.
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan

pelaksanaan clinical pathway dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima
Inti Medika terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Prima Inti Medika.

a. Bidang Mutu Area Klinis Dan Manajerial

Uraian tugas

1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial.

2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial.
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial.

17
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

Tanggung jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator area klinis dan manajerial.

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator area klinis dan
manajerial.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit.

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu area klinis dan manajerial
di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika.

b. Bidang Mutu Penyakit Spesifik

Uraian tugas

1. Mengidentifikasi dan merekomendasikan paling sedikit 5 (lima) area prioritas

penyakit dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathway dan /
atau protokol klinis.
2. Menyusun format clinical pathway area prioritas penyakit yang sudah ditetapkan.
3. Memantau pelaksanaan clinical pathway.
4. Melakukan audit implementasi clinical pathway.
5. Membuat laporan periodik hasil audit implementasi clinical pathway.
6. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
implementasi clinical pathway.
18
7. Menyusun rekomendasi terhadap hasil audit implementasi clinical pathway.
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.

Tanggung jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan clinical pathway.

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan periodik hasil audit implementasi
clinical pathway.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit.

Wewenang

1. Meminta laporan pemantauan pelaksanaan clinical pathway.

2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu di lingkungan Rumah
Sakit Prima Inti Medika.

II. TIM MANAJEMEN RISIKO

Uraian tugas

1. Membantu Ketua Panitia PMKP dalam penyusunan dan perencanaan kegiatan

program kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP).
2. Melakukan perencanaan manajemen risiko.
3. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
4. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
5. Monitoring insiden / kecelakaan karena fasilitas.
6. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.

19
7. Memberikan laporan tahunan kepada Ketua Panitia PMKP yang akan diteruskan
kepada Direktur dan pemilik RS tentang pencapaian program.
8. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pelaksanaan manajemen resiko

Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit.

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit.
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun
pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit.
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit.

Wewenang

1. Mengelola Tim Manajemen Risiko Rumah Sakit Prima Inti Medika.

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit.
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Ketua Panitia PMKP berkaitan dengan
kegiatan manajemen risiko.

III. TIM KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Prima Inti Medika sesuai dengan standar akreditasi.
2. Membantu Ketua Panitia PMKP dalam penyusunan dan perencanaan kegiatan
program kerja Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP).
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
5. Menyusun indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
20
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu Sasaran Keselamatan
Pasien.
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian mutu Sasaran Keselamatan Pasien.
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu Sasaran
Keselamatan Pasien ke unit terkait.
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan Manajemen Risiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan implementasi Keselamatan Pasien.

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan
Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit

Wewenang

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait

21
 3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika.

a. Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas

1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien.

2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi
pelaksanaannya.
4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisa insiden keselamatan

pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Tim
Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan analisa insiden keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
analisa keselamatan pasien rumah sakit.

Wewenang

1. Meminta arahan dari Ketua Tim Keselamatan Pasien untuk melaksanakan tugas.
2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien dari unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit

22
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti Medika

b. Bidang Investigasi dan Komunikasi Keselamatan Pasien

Uraian Tugas

1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien.

2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien.
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien.

Tanggung Jawab

1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan investigasi insiden keselamatan

pasien.
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan investigasi insiden keselamatan
pasien kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan investigasi insiden keselamatan pasien.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
investigasi insiden keselamatan pasien.

Wewenang

1. Meminta arahan dari Ketua Tim Keselamatan Pasien untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima Inti
Medika terkait pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal –
hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Prima Inti Medika.

c. Bidang Penerima Laporan Insiden & Pembelajaran

Uraian Tugas
23
 1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah
sakit kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien.
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam
menganalisis insiden keselamatan pasien.
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien.

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan insiden keselamatan pasien.

2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan pasien
dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Tim Keselamatan
Pasien dan diteruskan kepada Ketua Panitia PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan laporan data keselamatan pasien.

Wewenang

1. Meminta arahan dari Ketua Tim Keselamatan Pasien untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Prima
Inti Medika terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel).
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien
dari unit – unit kerja di Rumah Sakit Prima Inti Medika.

VII. KEGIATAN
Langkah-langkah upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan
manajemen mutu dan keselamatan pasien. Peran Direktur Rumah Sakit dan para
pimpinan dalam melakukan perencanaan dan mengembangkan program peningkatan
mutu serta keselamatan pasien, memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit
(indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien) serta
keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah. Selain itu,
Direktur dan para pimpinan juga berperan memilih area prioritas sebagai area fokus
untuk perbaikan.

24
1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu
Indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yaitu pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu
pelayanan dapat berupa indikator pada area klinis, manajerial atau sasaran
keselamatan pasien. Untuk indikator mutu dapat dipilih dari Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing-masing unit
kerja. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator dilakukam oleh Direktur, para
pimpinan dan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sedangkan
indikator mutu untuk tingkat unit dipilih oleh Kepala Unit dipilih oleh Kepala Unit
yang spesifik di unitnya.
Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit dilakukan
berdasarkan prioritas dengan kriteria :
a. Berisiko tinggi bagi pasien
b. Memerlukan biaya tinggi
c. Diberikan dalam volume besar
d. Cenderung menimbulkan masalah
Selain indikator prioritas tersebut di atas, pengumpulan data wajib juga dilakukan
pada 12 (dua belas) indikator mutu pelayanan di rumah sakit dari Kementerian
Kesehatan.
2. Pengukuran (pengumpulan validasi data)
Pengumpulan indikator mutu dilakukan melalui pengumpulan data dan validasi
data. Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan validasi data
dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data awal (data
yang dikumpulkan pengumpul data).
a. Pengumpulan data
Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur. Dalam kamus
indikator dijelaskan mengenai : jenis indikator, judul indikator, definisi
operasional indikator, tujuan peningkatan mutu, numerator, denumerator,
kriteria eksklusi, sumber data, Penanggung jawab (nama & jabatan), alasan
pemilihan indikator, tipe indikator, jangka waktu laporan, frekuensi penilaian
data, metodologi pengumpulan data, target sampel & sampel size, area
monitoring, nilai ambang / standar, jelaskan pengumpulan data dan analisisnya,
jelaskan bagaimana data akan diseminasi ke staf, nama alat atau nama file
25
 (lampirkan formulir alat audit). Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir
pengumpul data dari masing-masing indikator mutu.
b. Validasi data
Data untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasin harus valid, oleh karena
itu data yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data harus divalidasi oleh
validator data.
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh pengumpul data,
kemudian diukur tingkat kesesuaian hasil pengukuran validator dengan
pengumpul data. Bila tingkat kesesuaiannya ≥ 90%, maka data yang
dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid”. Validator pada saat
mengumpulkan data untuk validasi menggunakan format pengumpul data yang
sama dengan pengumpul data. Hasil validasi harus dilaporkan dan
didokumentasikan.
3. Analisis data
Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (lihat SPO Analisis Data) :
a. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu di
dalam rumah sakit sendiri (misalnya : membandingkan data bulanan, triwulan,
semester dan tahunan).
b. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan data / hasil
pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (with similar
organization), bila memungkinkan.
c. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan standar (with
standard), bila memungkinkan.
d. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik yang
terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui (recognized
desirable practices identified as best or better practices or practice guidelines).
4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan)
Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus
dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study,
Act).
Siklus PDSA (lihat gambar 1) merupakan model 4 langkah untuk melakukan
perubahan / perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga harus

26
 dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang terus
menerus.

Gambar 1 Siklus PDSA

a. Plan (Merencanakan)

Pada tahap Plan (Merencanakan) dilakukan identifikasi peluang (opportunity),

analisis proses yang berjalan dan pengembangan solusi / perbaikan.

1. Identifikasi peluang

Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk

perbaikan. Tahap ini terdiri dari 3 (fase), yaitu : identifikasi masalah,
pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan penyelesaiannya
melibatkan banyak unsur / unit) dan pendefinisian masalah.

Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”.

Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling besar
untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk dilakukan
solusi.

2. Analisis proses yang berjalan

Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan
bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini. Pemahaman proses bisa

27
 dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan
identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan
penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan munculnya masalah-
masalah tersebut. Penentuan penyebab dapat menggunakan diagram sebab
akibat menurut Ischikawa (cause-effect analysis / fishbone diagram).

3. Pengembangan solusi yang optimal

Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah

selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa diambil
dan merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.

b. Do (Melaksanakan / menguji coba)

Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba

solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan.

c. Study (Mengevaluasi)

Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

efektivitas implementasi (uji coba) dari solusi / perbaikan dengan membandingkan
hasil pengukuran perubahan / perbaikan dengan target yang telah ditetapkan.
Pengukuran perubahan / perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan
Run Chart, Control Chart, Pareto Diagram, Histogram, Check Sheet atau
kuesioner.

d. Act (Bertindak)

Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap Study. Bila
perubahan / perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-langkah PDSA
dengan rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan / perbaikan
tersebut sebagai standar dan berlakukan pada lingkungan yang lebih luas.
Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merncanakan perbaikan / peningkatan
mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.

Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data

Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut :
1. Unit kerja setiap bulan melaporkan capaian indikator mutu ke Panitia PMKP.
28
 2. Panitia PMKP melakukan analisa dan interpretasi data.
3. Panitia PMKP melaporkan hasil analisis data ke Direktur rumah sakit dan
tembusan ke para pimpinan rumah sakit (Kepala Bidang / Kepala Unit / Instalasi /
Kepala Ruangan / Ketua KSM).
4. Para pimpinan rumah sakit bersama dengan unit kerja terkait melaksanakan tindak
lanjut / upaya peningkatan untuk indikator yang belum tercapai.
5. Direktur rumah sakit bersama dengan para pimpinan dan Panitia PMKP membahas
capaian indikator mutu dan perbaikan yang sudah dan atau akan dilakukan.
6. Direktur rumah sakit secara berkala melaporkan kegiatan PMKP ke Pemilik /
Governing Board.
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan menggunakan
SMART, yaitu : specific (spesifik), measurable (dapat diukur), achievable (dapat dicapai),
realistic yet challenging (realistik dan menantang), dan timely (tepat waktu).

Keseluruhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan

monitoring. Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi secara
sistematis dan terus menerus tentang pelaksanaan kegiatan sehingga dapat dilakukan
tindakan koreksi untuk penyempurnaan program / kegiatan itu selanjutnya, baik dilihat
dari kuantitas, kualitas maupun kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan jadwal yang
telah ditetapkan. Monitoring pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan dilakukan setiap
bulan dengan melibatkan para kepala unit / ruangan selaku penanggung jawab PMKP
tingkat unit.

Khusus untuk pengukuran, validasi dan analisis data dari indikator mutu yang ditetapkan,
monitoring dilakukan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara
berkala (seminggu sekali) ke unit-unit kerja yang menjadi area pengukuran indikator
mutu, baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.

Dalam rangka penyelenggaraan kegiatan PMKP, Rumah Sakit Prima Inti Medika
menggunakan sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi. Selain
didukung oleh Sistem Informasi Rumah Sakit, Rumah Sakit Prima Inti Medika juga
menggunakan SISMADAK (Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi Rumah sakit) dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,

29
validasi mutu keselamatan pasien, surveilance infeksi serta publikasi data untuk internal
dan eksternal rumah sakit.

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan kegiatan sehari-hari dilakukan oleh unit-unit kerja kemudian dilaporkan
kepada Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien per bulan. Data tersebut dilakukan proses
analisis dan evaluasi per triwulan dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit untuk
rencana tindak lanjut. Direktur akan melaporkan hasil kegiatan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien per semester.

IX. MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi laporan penilaian indikator dan pencapaian standar mutu pelayanan masing-
masing bagian / bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan setiap bulan dan
dipimpin Direktur Rumah Sakit pembahasan tentang pelaksanaan kegiatan, hambatan serta
saran perbaikan.
Pada akhir tahun Direktur Rumah Sakit bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi
keseluruhan program peningkatan mutu, apakah standar dan indikator akan tetap
dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai
kebutuhan. Dengan demikian mutu pelayanan di Rumah Sakit Prima Inti Medika dapat
terus berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di rumah sakit.

X. PENUTUP
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data, dimana data
tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang
telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Upaya terus menerus
merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis
maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan yang jelas
agar dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses perawatan
klinis melibatkan lebih dari satu unit dan dapat melibatkan banyak individu. Pendekatan
ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling
berhubungan.

30
Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan
kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang
berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit, juga dipantau oleh Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di Aceh Utara

Pada Tanggal 26 Desember 2018
Direktur Rs Prima Inti Medika

dr. Fatahillah
Direktur

31