STATUS PASIEN

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Suku / Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat sekarang :
MR : BB : Kg, TB: cm

ANAMNESE

Keluhan Umum :

Anamnese :

RPO :

RPT :

Riwayat operasi saluran cerna :

Rencana Pemeriksaan : - Darah rutin

- Serologi Helicobacter Pylori Elisa

Universitas Sumatera Utara

STATUS PRESENT

TD : RR :

HR : ikterus

* Coret yang tidak perlu

HASIL LABORATORIUM

Hb :

Eritrosit :

Leukosit :

Trombosit :

Hematokrit :

MCV :

MCH :

MCHC :

RDW :

LED :

Hitung Jenis:

- Netrofil Seg. :

- Netrofil Staf :

- Lymphosit :

- Monosit :

- Eosinofil :

- Basofil :

- Eritrosit :

- Lekosit :

- Trombosit :

Hasil Anti IgG Helicobacter Pylori Antibody :

Universitas Sumatera Utara

 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori
Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, dan memahami bahwa subyek
dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.

Medan, ……………… 2010

Mengetahui Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas …………………) (Nama Jelas ……)

Saksi

(Nama Jelas ……………….)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Assalamu’ alaikum wr.wb.,

Pada hari ini saya dr. Muhammad Yusuf sedang menjalani pendidikan dokter
spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak / ibu tentang
penelitian yang akan saya lakukan berjudul “ Gambaran Serologi IgG Helicobacter
Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak”, yang mana penelitian ini dilakukan
untuk pemeriksaan antibodi terhadap pasien-pasien yang mengalami gangguan
lambung.

Saya akan mencatat identitas bapak / ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan
pengambilan darah sebanyak 5cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri
yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang
mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.

Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab gangguan lambung

sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah
perkembangan penyakit yang lebih lanjut.

Penelitian ini tidak menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi bapak / ibu
sekalian. Namun bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, saya akan brtanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya /
pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.

Keikutsertaan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila

keterangan saya belum jelas bapak / ibu dapat bertanya langsung kepada saya.

Kerahasian data dari bapak / ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak / ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu
yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak / ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Nama : dr. Muhammad Yusuf

Telepon : 08153098116

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

Nama : dr. Muhammad Yusuf

Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 – Juni - 1968

Suku/Bangsa : Punjabi / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Labu No. 1 Medan

KELUARGA

Bapak : H. Gulam Rasul

Ibu : Hj. Aminah

PENDIDIKAN

1. SD Harapan I Medan : Tahun 1981

2. SMP Harapan I Medan : Tahun 1984

3. SMA Harapan Medan : Tahun 1987

4. Fak. Kedokteran Universitas Methodist Indonesia : Tahun 1998

5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik

Medan, mulai : 1Januari 2007 s/d 24 Februari 2011.

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Dokter PTT di Rumah Sakit Umum Porsea

2. Dokter PTT di Puskesmas Desa Teluk, Kabupaten Langkat

PERKUMPULAN PROFESI

1. Anggota IDI

2. Anggota PDS PATKLIN

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

No Nama Event Ilmiah Tanggal Tempat dan Kota Kepesertaan

Pelaksanan

1. 6th National Congress 1-4 November Makassar Participant

&National Scientific Meeting of 2007
the Indonesian Assosiation of
Clinical Pathologist

2. Pengaruh Anti Tuberkulosis 1-4 November Makassar Penyaji

terhadap enzym transaminase 2007
dalam dua bulan pengobatan

3. Wet and Dry workshop of 1-4 November Makassar Participant

Hematology 2007

4. Simposium Penanganan 24 Mei 2008 FK USU, Medan Participant

Thalasemia secara
Menyeluruh

5. NS1 pada DHF 2009 Tiara convention Participant

Hall, Medan

6. PIT INTERNA 2010 Grand Aston, Participant

Medan

7. Simposium Penanganan Nyeri 2010 Griya Dome, Participant

Medan

Universitas Sumatera Utara

 JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN

No Judul

1. Evaluation of measures of urinary albumin excretion

2. Oxidase LDL, HDL cholestrol, LDL cholestrol levels in patients of CAD

3. Dengue viral infections as a cause of Encephalopathy

4. Atopic dermatitis and type I diabetes mellitus in Iranian children

5. Chlamidya pneumonia and Asthma bronchiale; There is a link?

6. Humoral Immune Response in Tuberculous Pleuritis

7. Fibrinogen concentration : A marker of cardiovascular disorders in Nigeria

TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN

1. Cobas integra 400

2. Ion selective electrode

3. Derajat Kemurnian

4. Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik

5. Statistik Laboratorium

6. Manajemen Laboratorium

7. Analisa Gas Darah

8. Serum Protein Electrophoresis ( SPE )

9. Pola Kuman pada Urine

10. Hemolitic Transfusion Reaction

11. Sindrome Koroner Akut

12. Pemeriksaan Rubella Hemagglutinasi Inhibisi Titer pada Prenatal Care

13. Pneumonia yang Disebabkan oleh Streptococcus Pneumonia

14. Chronic Lymhocytic Leukaemia

Universitas Sumatera Utara