NAMA KELOMPOK

Carsini 518.E.0002

Cica Maelan 518.E.0025

Fitria dewi 518.E.0032

Ikhsan Rifki Fadilah 518.E.0010

Ida Ayu Thiaz 518.E.0014

Mimin Nur aisah dewi 518.E.0021

Alya Anggraeni 518.E.0034

KASUS

Padatanggal 25 April 2017, pukul 11.30 WIB Ny.Sdatangdari UGD RSUK

Kalidereskeruangperawatananggrek 1 dengankeluhandiareselama 2 hari.Klienberumur
50thdanmengatakansudahdiareselama 2 hari. BAB encerberlendirdenganfrekuensi 6-7 kali
setiapharinya.Menuruthasilobservasiperawatbadanklienpanas,
warnadanbaufeseskhas.Setelahditanyakembaliklienmengatakansebelumnyamakanmakananpedas.
Berdasarkanpemeriksaanfisikdidapatkan
Tanda-tandavital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 38 º C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis
 PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2017

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 25 April 2017, jam 11.30 WIB
Tglpengkajian : 25 April 2017
Dignosa medis : Gastroenteritis/Diare

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : PegadunganRT 01/05

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : PegadunganRT 01/05
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 25 April 2017. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 6-7x setiap harinya ( ± 300cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan
badannya panas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak
pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 84x/ menit
 - RR : 20x/ menit - Suhu : 38 º C
d. Kepala
- EkspresiWajah : Tenang
- Rambut : Rambutberuban, persebaranmerata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidakadaluka
- Mata : Skleraputih, Konjungtivamerahmuda,
dapatmembukamatasecaraspontan
- Hidung : Tidakadapernapasancupinghidung, tidakada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI.DATA PENUNJANG
- HB : 11,56
- Leukosit : 10.000
- Trombosit : 154.000
 - HT : 36

VII. TERAPI
- Infus RA : RL 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Antasid syrup 3 x 1

DS : - klien mengatakan diare 2 hari

- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 6 – 7 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dan berwarna khas feses, cair tidak ada ampas
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 38 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama : Ny.S

Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB
 1. DS : Kehilangancairansekunderakibatdiare. Ku
- Klienmengatakandiare 2 hari cai
- Klienmengatakansaat BAB fesesklienencerdanberlendir
- Klienmengatakan BAB 6-7X dalamsehari
- Klienmengatakanmengonsumsimakananpedassebelumnya.
DO :
- Keadaanumumlemah
- Konsistensifesescairdanberlendir
- Mukosabibirkering
- Suaraperuthipertimpani
- Tugorkulitmenurun
DS :
- Mengatakanbadanpanas
DO : - keluhanutamalemah
-S : 38C
-N : 84X/menit
-TD :110/70mmHg
-RR : 20X/menit
2. Proses infeksipenyakit Pen

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

N Tgl/j Implementasi Tgl/j Evaluasi t

o am am t
d d
x
1 25/0 1. memantau TTV 26/0 S:
4/17 2. memantau intake 4/17 klienmengatakandiareberkurangdanpanassudahme
12.0 danaoutputdenganmemperhatikant 07.0 nurun
0 etesaninfusdan BAB, BAK klien. 0 O : keadaanumumsedang, diareberkurang 3-4x
3. /hari, ampasada, panasmulaiturun
membinahubungansalingpercayade S : 37,6 C
nganklien Td : 110/70 mmHg
4. memberikancairan parenteral N : 80x/menit
denganmemasanginfuspadaklien RR : 20x/menit
5. mengkolaborasikandengandokter A : masalah I
ketidakseimbangancairandanelektrolitberhubunga
ndengankehilangancairansekunderteratasisebagian
Masalah II
hipetermiberhubungandengan proses
infeksipenyakitteratasisebagian
P : lanjutkanintervensi 1-5

1. Membinahubungansalingpe
rcayaantaraperawatdengan S:
klien klienmengatakandiaresudahjarangdankliensudahti
2. Memberikankomprespadakl dakpanas
ien O : keluhanutamahilang, diarecairtapiberampas,
2 3. Membantumenggantipakaia frekuensi 1-2x/hari, panashilang
nklien T : 120/80 mmHg
26/0 4. Memberikanklienminum 27/0 S : 36,5 C
4/17 5. Mengkolaborasidengandokt 6/10 RR : 20x/menit
08.0 er 07.0 N : 80x/menit
0 0 A : masalah I
Ketidakseimbangancairandanelektrolitberhubunga
ndengankehilanganciransekunderteratasi
Masalah II
Hipertemiberhubungandengan proses
infeksipenyakitteratasi
P : intervensi di hentikankliensudahbolehpulang
 KASUS

pada tanggal 27 April 2019 pada jam 21.00 WIB. Pada pengkajian laporan kasus ini di peroleh
dengan wawancara kepada pasien dan keluarga dan melihat catatan medic. Keluhan utama
didapatkan pasien mengatakan sesak nafas, pusing dan badan terasa lemas. Riwayat penyakit
sekarang pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas selama 3 hari yang lalu tidak
sembuh-sembuh, sudah berobat di Puskesmas belum ada peubahan kemudian pasien oleh
keluarga dibawa ke RSUD Banyudono .Riwayat kesehatan dahulu pasien mengatakan baru
pertama kali di rawat di rumah sakit, sebelumnya apabila merasa sesak nafas pasien hanya
berobat ke Puskesmas atau minum obat dari dokter. Pasien memiliki penyakit sesak nafas ini
sejak 8 tahun yang lalu disebabkan oleh alergi debu.

Tanda-tanda vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36ᵒC

Keadaan umum : Pusing,lemas,pada kepala pasien didapatkan

bentuk kepala mesochepal,warna rambut hitam,

bersih, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 070336

Tgl/ Jam MRS : 27 April 2019
Tgl pengkajian : 27 April
 Diagnosa medis : Asma Bronkiale
II. IDENTITAS
a. Biodata pasien
Nama : Ny.Susi
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jembongan, Banyudono

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.Arto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :S1
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak dari pasien

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhn utama
Pasien menyatakan sesak nafas 3 hari yang lalu
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas,pusing dan badan terasa lemas 3 hari yang
lalu,sudah berobat namun tidak sembuh-sembuh.
c. Riwayat penyakit dahulu
mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit, sebelumnya apabila merasa
sesak nafas pasien hanya berobat ke Puskesmas atau minum obat dari dokter.
 Pasien memiliki penyakit sesak nafas ini sejak 8 tahun yang lalu disebabkan oleh
alergi debu.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggotakeluarga yang mengalami riwayat sesak
nafas,dm,hipertensi, dan penyakit menular lainnya.
IV. POLA KONSEP DIRI
a. Body image
Pasien saat sakit terlihat bersih karena selalu dibsin oleh keluarga setiap hari.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
c. Peran
Pasien mengatakan istri dari suaminya dan ibu dari ketiga anaknya, saat sakit
pasien merasakan adanya perubahan peran pada dirinya.
d. Identitas diri
Pasien dapat mengenali dirinya bahwa dia adalah seorang perempuan berusia 37
tahun
V. PEMERIKSAAN HEAD TOTOE
1. Pada pemeriksaan fisik pasien
Pada pemeriksaan fisik pasien di dapatkan data-data berupa keadaan umum pasien
lemah dan tingkat kesadaran compos metis. Tanda-tanda vital pasien dengan hasil
pemeriksaan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 36ᵒC dan pernafasan
30x/ menit. Pada kepala pasien di dapatkan bentuk kepala mesochepal, warna rambut
hitam, bersih , tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.
a. Pada pemeriksaan mata letak mata kanan dan kiri simetris ,pupil isokor, sclera
tidak ikterik,kunjunctiva tidak anemis, dan tidak ada nyeri tekanan
b. Pada hidung pasien tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, terpasang konul
oksgien
c. Mulut pasien didapati mukosa mulut dalam keadaan kering,tidak terjadi
sianosis , lidah tidak sulit untuk digerakkan, dan dalam kemampuan menelan
tidak ada gangguan
d. Pada telinga pasien didapatkan letak yang simetris, tidak ada serumen, tidak
ada nyeri tekan,tidak ada massa dan pasien tidak perlu disentuh ketika di
panggil, pada leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
e. Pada dada ,pemeriksaan paru didapatkan hasil :
1) Inspeksi perkembangan dada kanan dan kiri simetris tidak ada
retraksi interkosta
2) Palpasi fremitus raba kanan dan kiri sama
3) Pekusi terdengar bunyi sonor
4) Auskultasi terdengar bunyi tambahan wheezing
f. Pada jantung , pemeriksaan jantung didapatkan hasil :
 1) Inspeksi ictus cordic tidak nampak
2) Palpasi ictus cordic kuat angkat
3) Perkusi batas jantung tidak melebar
4) Auskultasi bunyi jantung I dan II murni

g. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi dinding perut cekung dari dada,tidak ada lesi
2) Auskultasi terdengar bising pada usus dari peristaltik usus 15x/menit
3) Perkusi terdengar suara tympani
4) Palpasi tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada penumpukan cairan.
h. Pada ekstremitas atas pada tangan kiri terpasang infus D5+ aminophiline 20
tetes per menit (tpm) dan oksigen 3 L/menit, kemudian ekremitas bagian
kanan biar digerakkan , tidak ada luka maupun edema. Pada ekstremitas
bawah tidak ada oedem, tidak ada gangguan gerak hanya saja terlihat lemas

IV. DIAGNOSA

DS :

1. Pasien mengatakan sesak nafas,pusing dan lemas dari 3 hari yg lalu

2. Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak
3. Pasien mengatakan cemas saat mengalami sesak nafas
4. Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga selama sakit.

DO :

1. TTD : 110/70mmHg
2. Nadi : 80x/ menit
3. Suhu : 36ᵒC
4. Rr : 30x/ menit terdengar bunyi whezzing saat di auskultasi paru.
5. Pasien tampak cemas, gelisah dan tidak tenang.
6. Pasien tampak lemas dan dibantu keluarga saat beraktivitas

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan keletihan
sekunder akibat oksigenasi tidak adekuat dan sulit bernafas.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan
lingkungan.
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Factor pencetus Ketidak efektifan
 Pasien mengatakan sesak nafas (Aleri,Stres,Cuaca) bersihan jalan nafas
dan sulit mengeluarkan dahak berhubungan
dengan
peningkatan
produksi secret
Penyempitan saluran
respiratorik
 Pasien mengatakan aktivitas distal,obstruksi Intoleransi aktivitas
dibantu keluarga selama sakit proksimal & bronkus berhubungan
pada tahap ekspirasi dengan kelemahan
dan inspirasi. dan keletihan
sekunder akibat
oksigenasi tidak
adekuat dan sulit
Mucus berlebih, bernafas.
DO : whezzing
 Pernafasan 30x/menit Cemas

 TD : 110/70 mmHg, Nadi : berhubungan

80x/menit, Suhu 36ᵒC dengan kelemahan

 Terdengar bunyi whezzing Ketidak efektifan dan perubahan

saat di auskutasi paru bersihan nafas lingkungan.

 Pasien cemas,gelisa dan

tampak tidak tenang

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
 IMPLEMENTASI DAN CACATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Hari/tanggal/ Implementasi
pukul keperawatan
Rabu 27 april Memantau status oksigen
2019 hasil : pasien sesak nafas ,
08:00 frekuensi nafas 30x/menit,
irama nafas tidak teratur,
cepat dan dangkal
08: 30 Auskultasi bunyi nafas dan
catat area yang fentilasinya
menurun atau adanya suara
tambahan
Hasil : terdapat suara nafas
whezzing
Melakukan fisio terapi
dada sebagaimana
mestinya hasil: pasien
mengerti cara yang sudah
dijelaskan, tapi dahak tidak
keluar
Evaluasi keperawatan
Pukul 14:20
Subyektif:
pasien mengatakan sesak nafas dan
susah mengeluarkan dahak
Obyektif :
keadaan umum lemah terdapat suara
nafas tambahan whezzing di area
bronkus
Pasien terpasang infuse D5+
aminophiline 20 tetes per menit dan
oksigen 3 L/menit
Tanda tanda vital :
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36ᵒC
Rr : 30x/menit
Irama nafas tidak teratur cepat dan
dangkal
Assessment:
Masalah belum teratasi
Kamis/28 Memantau status
april 2019 oksigenasi hasil : pasien
08:00 sesak nafas, frekuensi
nafas 30x/menit irama
nafas tidak teratus cepat
dan dangkal
08:30 Auskultasi bunyi nafas dan
catat area yang
ventilasinya menurun atau
adanya suara tambahan
hasil:
Terdapat suara nafas
wheezing
09:00
Lakukan fisio dada
sebagaimana mestinya
hasil: pasien mengerti cara
yang sudah dijelaskan,
dahak keluar dengan
konsisten kental, warna
kekuningan
09:30
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
hasil : pasien Nampak
10:00 rileks
Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai
indikasi hasil: pasien
diberikan nebulizer
Subyektif :
Klaien mengatakan masih sesak nafas
Obyektif:
keadaan umum : lemah terdapat suara
tambahan wheezing diarea bronkus
dahak sudah keluar dengan konsisten
kental, warna kekuningan
pasien terpasang oksigen 3 L/menit
tanda tanda vital:
TD : 110/70mmHg
Nadi : 77x/menit
Suhu : 35.7ᵒC
Rr : 25x/menit
Irama tidak teratur cepat dan dangkal
Assessment :
Masalah belum teratasi
Planning :
Intervesi dilanjutkan
 combivent 2,5 ml, pasien
Nampak rileks
Jumat,29 april Pukul 14:20
2019 Memantau status Subyektif :
08:00 oksigenasi hasil: klien klien mengatakan masih sesak nafas
sesak nafas, frekuensi
nafas 24x/menit,irama
nafas tidak teratur, cepat Obyektif :
08:30 dangkal keadaan umum lemah terdapat suara
nafas tambahan di Ronkhi di area
Auskultasi bunyi nafas dan bronkus
catat area yang vetilasinya
menurun atau adanya suara
tambahan hasil: terdapat
09:00 suara nafas whezzing -klien terpasang oksigen 3L/menit
tanda-tanda vital :
Lakukan fisioterapi dada Td 120/80 mmHg
sebagaimana mestinya N : 75x/menit
hasil : pasien mengerti cara Suhu : 35.5ᵒC
yang sudah dijelaskan, Rr : 25x/menit
dahak keluar dengan
09.30 konsisten kenal, warna -irama nafas tidak teratur, cepat dan
kekuningan dangkal

Posisi pasien untuk

10.00 memaksimalkan fentilasi
hasil: pasien Nampak
rileks
Kolaborasi pemberian
broncodilator seuai
Assesment :
Masalah belum teratasi
Planning :
intervensi dilanjutkan
Sabtu, 30 indikasi hasil : pasien
april 2019 diberikan nebulizer
08.00 combiven 2,5ml pasien
Nampak rileks
Memantai setatus oksigen
09.35 hasil : pasien mengatakan
sesak nafas, frekuensi
nafas 22x/menit irama
nafas teratur
10.00 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan fentilasi
hasil : pasien Nampak
rileks
Auskultasi bunyi nafas dan
catat area yang fentilasi ya
10.45 menurun atau adanya suara
tambahan hasil: tidak
terdapat suara tambahan
Pukul 14.20
Subyektif :
Pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
Obyektif :
Keadaan umum : lemah
Pasien Nampak rileks tdak terdapat
suara nafas tambaha di area bronkus
Pasien terpasang oksigen 3L/menit
Tanda-tanda vital :
Td : 120/80mmHg
Nadi : 76x/menit
Suhu : 360 C
RR : 23x/menit
Irama nafas teratur

Kolaborasi pemberian Assesment :

broncodilator sesuai Masalah teratasi
indikasi hasil : pasien
diberikan nebulizer Planing :
Minggu, 1 combiven 2,5ml pasien Intervensi di lanjutkan
mei 2019 Nampak rileks
08.00 Pukul 14.20
Subyek :

Memantau status oksigen
09.30 hasil : pasien mengatakan
tidak sesak frekuensi nafas
20x/menit irama nafas
teratur
Auskultasi bunyi nafas dan
catat area yang
10.45 ventilasinya menurun atau
adanya suara tambahan
hasil : tidak terdapat
suaranafas tambahan
11.20
Posisikan paien untuk
memaksimalkan ventilasi
hasil : pasien Nampak
rileks
Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai
indikasi hasil : pasien
diberakan nebulizer
combiven 2,5ml pasien
Nampak rileks
Pasien mengatakan tidak sesak nafas
Obyektif :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis pasien
Nampak rileks tidak terdapat suara
nafas tambahan diarea broncus, pasien
tidak terpasang oksigen
Tanda-tanda vital :
Td :: 120/80mmHg
Nadi : 76x/menit
Suhu : 360C
RR : 22x/menit
Irama nafas teratur
Assessment :
Masalah teratasi
Planning :
Intervensi di hentikan