FORMAT PENGAJUAN STUDI PENDAHULUAN

(disetorkan paling lambat hari jumat tanggal 15 februari 2019)

*Sehubungan ini adalah dokumen penting maka diharap jangan sampai tersebar luas
kepada siapapun, saya mohon kerjasamanya

1. KABUPATEN/KOTA BONDOWOSO (diisi nama KAB/KOTAnya misalnya

KABUPATEN/KOTA BANYUWANGI)
a) Permohonan Surat
1) Surat Ijin Pendahuluan dan Pengambilan Data Awal
2) Rekomendasi Tembusan ……………………(tidak perlu diisi)

NO. NIM NAMA TEMA/JUDUL NAMA

PUSKESMAS
1. SEPTIYA G41161633 Desain Map Folder Puskesmas
ATIK Rekam Medis Rawat Kademangan
CAHYANI Jalan, Formulir Poli
Umum dan Poli Gigi di
Puskesmas Kademangan
Bondowoso

2. KABUPATEN/KOTA PROBOLINGGO (diisi nama KAB/KOTAnya misalnya

KABUPATEN/KOTA BANYUWANGI)
b) Permohonan Surat
3) Surat Ijin Pendahuluan dan Pengambilan Data Awal
4) Rekomendasi Tembusan ……………………(tidak perlu diisi)

NO. NIM NAMA TEMA/JUDUL NAMA

PUSKESMAS
2. DIAN G41161907 Analisis Kelengkapan Puskesmas
FADILAH Pengisian SOAP dan KIE Kotaanyar
AYU pada Rekam Medis Rawat
LESTARI Jalan di Puskesmas
Kotaanyar Kabupaten
Probolinggo