KUISIONER KEPUASAN PELAYANAN AMBULANCE

Nama : No.RM :
Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Cirebon,……………20…
Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)
 KUISIONER KEPUASAN PELAYANAN AMBULANCE

KURANG
NO URAIAN BAIK SEKALI BAIK CUKUP KURANG SEKALI
1 Kondisi kendaraan ambulance
2 Sikap supir dalam membawa kendaraan
3 Kelengkapan kendaraan
4 Kelengkapan peralatan ambulance
5 Kenyamanan kendaraan ambulance
6 Sikap perawat/dokter pengantar
7 Keterampilan perawat/dokter pengantar
8 Ketepatan waktu tempuh

Cirebon,………………..........................

Yang Menyatakan

(……………………………)