SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryaningsih Usman
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 11 Desember 1990
Nomor KTP : 7304034506810005
Nomor KK : 7304032610070013
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : Dokter Umum Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jl.Taqwa No.9 BTN Romanga Kab.Jeneponto
Nomor Hp atau Telepon : 085313132277

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, pegawai bumn,
pegawai bumd atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak merokok
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya yang
telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
7. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia bekerja
pada unit kerja penempatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil dan tidak mengajukan pindah selama 10 tahun dari Kementerian Kesehatan
sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan ada
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2018.

Sangatta, 09 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

SURYANINGSIH USMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Suryaningsih Usman

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 11 Desember 1990
Nomor KTP : 7304034506810005
Nomor KK : 7304032610070013
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : Dokter Umum Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jl.Taqwa No.9 BTN Romanga Kab.Jeneponto
Nomor Hp atau Telepon : 085313132277

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa
kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat
surat pernyataan mengundurkan diri dari CPNS/PNS Pemerintah Kabupaten Kutai Timur.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.\

Sangatta, 09 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

SURYANINGSIH USMAN