KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR EVALUASI PROPOSAL SKRIPSI Form A1

Nama mahasiswa : (diisi oleh mahasiswa)

NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

Bidang : Struktur/Keairan/Geoteknik/Manajemen Konstruksi/Transportasi *)

Dengan hasil layak / tidak layak*) untuk dilanjutkan ke Ujian Proposal.

Saran-saran :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Malang, …………………….2018
Evaluator,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL Form A2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama mahasiswa : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

Bidang : Struktur/Keairan/Geoteknik/Manajemen Konstruksi/Transportasi *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Proposal dengan menyerahkan:
1. Berkas Proposal Skripsi sebanyak 2 (dua) eksemplar dijilid mika putih bening;
2. Fotokopi Surat Bebas Kompensasi semester Genap;
3. Fotokopi Form A1 yang sudah ditandatangan evaluator;
4. Form A3 sebanyak 1 (satu) lembar;
5. Form A4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Form A5 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Malang, ……. …………2018

Mahasiswa,

(diisi oleh mahasiswa)

NIM. (diisi oleh mahasiswa)

-------------------------------------------------------------------------------------potong disini-------------------
TANDA TERIMA PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

Nama petugas : ……………………………………….

Hari, tanggal, jam : ……………………………………….
Nama mahasiswa : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)
Keterangan :
Malang, ……. …………2018
Panitia,

(……………………………..)
NIP. …………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA UJIAN PROPOSAL Form A3

Pada hari ini:
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Tim Penguji Proposal Skripsi telah menguji Proposal Skripsi atas nama mahasiswa:
Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

dengan nilai sebagai berikut:

Penguji Nama Dosen Penguji Nilai Tanda tangan

II

Rata-rata Nilai

Dengan hasil: Layak / Tidak Layak*) untuk dilanjutkan.

*)
Coret salah satu.
Lulus jika rata-rata nilai > 51

Malang, …………………….2019
Ketua Tim Penguji,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
*
Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PROPOSAL Form A4

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

Bobot Nilai (0-100) Total Nilai

No. Aspek
(B) (N) (BxN)
1 TATA TULIS
1. Sistematika penulisan 0,1
2. Ketepatan penggunaan bahasa
2 ASPEK ILMIAH
1. Kesesuaian dengan lingkup Skripsi D-IV MRK
2. Kesesuaian isi dan judul
3. Ketepatan penulisan masalah pada latar belakang 0,2
4. Ketajaman rumusan masalah dan tujuan
5. Keragaman pustaka
6. Kejelasan metodologi
3 ORISINALITAS
1. Keaslian tulisan 0,2
2. Kebaruan ide tulisan
3. Kemanfaatan penelitian
4 DATA
1. Kelengkapan uraian data 0,2
2. Ketersediaan data
5 PEMAPARAN
1. Kemampuan memaparkan 0,1
2. Teknik presentasi
6 DISKUSI
1. Pemahaman materi 0,2
2. Kemampuan menjawab pertanyaan
TOTAL NILAI 1

Malang, …………………….2019
Dosen Penguji,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR SARAN DAN REVISI PROPOSAL Form A5

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

Malang, …………………….2019
Dosen Penguji,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN ABSTRAK DALAM BAHASA INGGRIS Form B1

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : (diisi oleh mahasiswa)

NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

Telah melaksanakan asistensi abstrak skripsi dalam Bahasa Inggris dan disetujui sebagai abstrak
yang akan disertakan dalam skripsi.

Malang, …………………….2019
Dosen Pembimbing Abstrak,

Dra. Tutuk Widowati, M.Pd.

NIP. 195812221988112001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA UJIAN ABSTRAK DALAM BAHASA INGGRIS Form B2

Pada hari ini:
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Dosen Penguji Abstrak telah menguji dalam Bahasa Inggris atas nama mahasiswa:
Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

dengan nilai sebagai berikut:

No. Aspek Nilai

1 Presentation

2 Speaking

3 Listening

Rata-rata Nilai

Malang, …………………….2019
Dosen Penguji Abstrak,

(diisi oleh mahasiswa)

NIP. diisi oleh mahasiswa
Keterangan
Dosen Penguji Abstrak (pilih salah satu):
1. Ratih Indri Hapari, S.T., M.T., Ph.D.
2. Dr. Akhmad Suryadi, B.S., M.T.
3. Qomariah, B.S., M.T.
4. Moh. Zenurianto, Dipl.Ing.HTL., M.Sc.
5. Ir. Gerard Aponno, M.T.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR PENILAIAN BIMBINGAN Form B3

Dosen Pembimbing Skripsi atas nama mahasiswa:

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

memberikan nilai bimbingan skripsi sebagai berikut:

No. Aspek Nilai

1 Keaktifan

2 Pemahaman

3 Kualitas Skripsi

Rata-rata Nilai

Malang, …………………….2019
Dosen Pembimbing,

(diisi oleh mahasiswa)

NIP. (diisi oleh mahasiswa)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI Form B4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama mahasiswa : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

Bidang : Struktur/Keairan/Geoteknik/Manajemen Konstruksi/Transportasi *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Skripsi dengan menyerahkan:
1. Berkas Skripsi sebanyak 3 (tiga) eksemplar dijilid mika putih bening dimasukkan ke dalam map
plastik berkancing;
2. Surat Keterangan Lunas Administrasi;
3. Surat Bebas Kompensasi semester 1 sampai Genap tahun akademik 2018/2019;
4. Form B1, B2, B3 yang telah ditandatangani dosen;
5. Form B5 sebanyak 1 (satu) lembar;
6. Form B6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Form B7 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Malang, ……. …………2018

Mahasiswa,

(diisi oleh mahasiswa)

NIM. (diisi oleh mahasiswa)

Menyetujui,
Dosen Pembimbing 1, DosenPembimbing 2,

(diisi oleh mahasiswa) (diisi oleh mahasiswa)

NIP. diisi oleh mahasiswa NIP. diisi oleh mahasiswa
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

TANDA TERIMA PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI Form B4

(lanjutan)
Nama petugas : ……………………………………….
Hari, tanggal, jam : ……………………………………….
Nama mahasiswa : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)
Keterangan :
Malang, ……. …………2018
Panitia,

(……………………………..)
NIP. …………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI Form B5

Pada hari ini:
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Tim Penguji Skripsi telah menguji Skripsi atas nama mahasiswa:

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

dengan nilai sebagai berikut:

Penguji Nama Penguji Nilai Tanda tangan

II

III

Rata-rata Nilai

Dengan hasil: Lulus / Tidak Lulus*)

*)
Coret salah satu.
Lulus jika rata-rata nilai > 51 dan hanya satu dosen yang memberi nilai < 51

Malang, …………………….2019
Ketua Tim Penguji,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
*
Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR PENILAIAN UJIAN SKRIPSI Form B6

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Proposal : (diisi oleh mahasiswa)

Bobot Nilai (0-100) Total Nilai

No. Aspek
(B) (N) (BxN)
1 TATA TULIS
1. Sistematika penulisan
0,2
2. Ketepatan penggunaan bahasa
3. Kerapian dan kelengkapan lampiran
2 ASPEK ILMIAH
1. Kesesuaian dengan lingkup Skripsi D-IV MRK
2. Ketepatan analisa data 0,3
3. Kedalaman pembahasan
4. Kualitas skripsi secara keseluruhan
5 PEMAPARAN
1. Kemampuan memaparkan 0,2
2. Teknik presentasi
6 DISKUSI
1. Penguasaan materi 0,3
2. Kemampuan menjawab pertanyaan
3. Sikap
TOTAL NILAI 1

Malang, …………………….2019
Dosen Penguji,

(……………………………..)
NIP. ……………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PROGRAM DIPLOMA IV - MANAJEMEN REKAYASA KONSTRUKSI
PANITIA SKRIPSI 2018/2019
Jalan Soekarno Hatta 9 PO. Box 04 Malang - 65141
Telp (0341) 404424 (Hunting) Fax. (0341) 404423
http://www.poltek-malang.ac.id

LEMBAR SARAN DAN REVISI SKRIPSI Form B7

Nama : (diisi oleh mahasiswa)
NIM : (diisi oleh mahasiswa)
Judul Skripsi : (diisi oleh mahasiswa)

Malang, …………………….2019 Malang, …………………….2019

Telah dikerjakan oleh mahasiswa dan disetujui Dosen Penguji,
Dosen Pembimbing,

(diisi oleh mahasiswa)

NIP. (diisi oleh mahasiswa) (……………………………..)
NIP. ……………………………