FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 17 Mei 2019 Jam : 08.22

Tanggal MRS : 16 Mei 2019 No. RM : 12.73. xx.xx
Ruang/Kelas : Cendrawasih / II Dx. Medis: Ca. Cervix II B ost NAC Cisplatin IV
Inoperable + Post Paclicarbo II + DM
Tipe II+ Anemia

Nama Ibu : Ny S. E Nama Suami :Tn B Ke: I

Umur : 58 Tahun Umur : 62 Tahun
Identitas

Agama :Islam Agama : Islam

Pendidikan :SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan :Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat :Jombang Alamat :Jombang
Keluhan Utama: Badan Lemah, Letih

Riwayat penyakit saat ini: Bulan Januari 2019 Ny S.E tiba –tiba mengalami perdarahan, kemudian
diperikasa ke RS Hasanah.Dari Rs Hasanah Mojokerto kloien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo dengan
Dx Medis Tumor Cervix. Pasien mulai menjalani pengobatan di RSDS sejak bulan Januari 2019 s/d
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Mei 2019. Selama bulan Januari s/d Mei 2019 pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali.
Setelah selesai kemo, Ny S. E tidak memiliki selera makan, sering mual jika melihat makanan dan
perut terasa penuh. Ny. S lebih suka mengkonsumsi makanan yang dibeli.

Penyakit/operasi yang pernah diderita: Diabetes Melitus sejak 4 tahun lalu, tidak rajin kontrol
dan minum obatnya.

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ibu dari Ny. S.E memiliki riwayat DM, riwayat
perdarahan dan keputihan tetapi tidak diperiksakan sampai dengan meninggalnya, Nenek (ibu dari
Bapak Ny. SE) memilikiCa. Mamae.

Riwayat alergi: O ya √ tidak Keterangan:

Lain-lain: Tidak ada

Menarche : 14 Tahun Siklus: 28 Hari

Menstruasi

Banyaknya:Dalam sehari, 3 kali mengganti pembalut Lama: 3 Hari

Riwayat

HPHT : 43 Tahun Dismenorhea: Tidak

Usia Kehamilan : Pasien Tidak Sedang Hamil Taksiran Partus: -
Lain-lain : Tidak ada
 G....P3003.................
Usia KB/
Hamil Usia Jenis
Penolong Penyulit BB/PB anak saat Jenis/
ke- kehamilan persalinan
Riwayat Obstetri

ini Lama
I 7 Bulan Normal Bidan BBLR 1500gr/Tidak 33Tahun Spiral
Ingat
II 9 Bulan Normal RS Tidak 3 Kg/ Tidak 32 Suntik
Ada Ingat Tahun 3
Bulan
III 9 Bulan Normal RS Tidak 3kg/ Tidak 24 Tidak
Ada Ingat Tahun KB
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien Ny.S.E

Keadaan umum : Baik. Kesadaran: Composmentis

Berat badan : 57 kg (sebelum sakit 63kg ) Tinggi badan: 168 cm

Observasi

Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg ; Nadi:78 x/mnt ; Suhu: 36,5 C ; RR:18 x/mnt

CRT: 2 Detik ; Akral: hangat, kering, pucat. GCS: E 4 M 5 V 6

HB : 8,6 g/dL
WBC : 6.29 x 10^3/uL
Lain-lain : Klien mengeluh badan lemah dan merasa pusing apabila berganti posisi secara tiba-
tiba.
Masalah keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
 Rambut : Tidak Memiliki Rambut ( Botak )
Mata : konjungtiva Anemis,sklera unikterik, Pupil: Isokor
Palpebra : tidak ada edema, penglihatan kabur ; tidak lain-lain:tidak ada
Hidung : Epistaksis tidak ada lain-lain: tidak ada
Kepala dan leher

Mulut : mukosa bibir kering , lidah bersih, gigi: sebagian gigi tanggal
Kebersihan mulut :bersih , lain-lain: tidak ada
Telinga : gangguan pendengaran tidak, tidak ada otorhea, otalgia dan tinitus, lubang telinga bersih
lain-lain tidak ada keluhan.
Cloasma :tidak ada, jerawat tidak ada
Nyeri telan tidak ada, pembesaran kelenjar tiriod tidak ada, vena jugularis tidak ada Lain-lain:
tidak ada.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah.

Jantung : Irama: Reguler , S1/S2:Tidak Dikaji ; Nyeri dada: Tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:

Dada (Thoraks)

Batuk: Tidak Ada ; Sputum: Tidak Ada ; Nyeri: Tidak ADA

Payudara: konsistensi tidak dikaji, areola tidak dikaji, papilla tidak dikaji
Simetris/asimetris ; Produksi ASI _Tidak Ada ; Nyeri Tidak Nyeri

Lain-lain:

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

  Ginekologi:

Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area:

Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 16 x/menit ; Nyeri tekan: Tidak Ada

Luka: Tidak Ada ; Lain-lain:

 Prenatal dan Intranatal:

Inspeksi: Striae: Tidak dikaji ; Línea: Tidak dikaji

Perut (Abdomen)

Palpasi: Leopold I : Tidak dikaji

Leopold II : Tidak dikaji
Leopold III: Tidak dikaji
Leopold IV: Tidak dikaji

DJJ: Tidak dikaji

Lain-lain: Tidak ada

 Postpartum: Tidak
Fundus uteri: Tidak dikaji ; kontraksi uterus: Tidak dikaji

Luka: Tidak ada ; Lain-lain: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Keputihan: Bening Seperti air tidak gatal dan tidak berbau ; Perdarahan : tidak ada

Laserasi: Tidak ada; VT: Ø Tidak ada eff: Tidak ada

Genitalia

Miksi: 4-5 Kali/ hari ; Defekasi:BAB 1 kali/hari

Lain-lain: Keputihan sebelum di diagnosa Ca. Servix dan setelah Menpoause

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

Kemampuan pergerakan: bebas, kekuatan otot 5 5

5 5
Tangan dan kaki

Refleks: Patella tidak dikaji, triceps tidak ada , biceps tidak dikaji, babinsky : tidak dikaji
Brudzinsky : tidak dikaji, Kernig tidak dikaji Keterangan:

Edema: Tidak ada ; Luka: Tidak ada

Lain-lain : Pasien Klien mengeluh badan lemah dan merasa pusing apabila berganti posisi secara
tiba-tiba. terpasang Infus pada tangan kanan

Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

 Aspek Sebelum sakit Sesudah sakit
Nutrisi Makan 3x/hr, porsi habis Makan sesekali, kalau pengen, ½
porsi, tidak suka makan nasi,
hanya mau makan lontong
Eliminasi BAK normal 1x/hr BAB normal BAB 2hari sekali
1x/hr
Istirahat/tidur Susah Tidur, sering terbangun Susah untuk memulai tidur,
sering terbangun
Aktivitas Tidak ada hambatan Klien mengatakan badannya
lemah, merasa pusing kalau
bangun tiba-tiba dan kalau
berjalan.
Seksual Setelah Menopause masih Tidak berhubungan Intim
berhubungan intim
Perubhan

Kebersihan Diri Mandi 2x/hari, 1 x / hr

Koping Baik Pasien sering bertanya-tanya
kenapa pasien mendaatkan
penyakit seperti ini, pasien takut
mati, sering menyalahkan diri
sendiri, karena
menderitapenyakittersebutpasien
jadi tidak bisa memomong
anaknya yang bungsu, pasien
merasa tugasnya sebagai ibu
tidak dilakukan dengan baik.
Ibadah Sholat 5 waktu Sholat 5 waktu
Konsep diri Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Masalah keperawatan :
1. Resiko Defisit nutrisi
2. Intoleransi aktivitas

Kontrasepsi: 1 tahun memakai KB Spiral ( Setelah anak ke 1 lahir) , KB suntik 3 bulan setelah anak
Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

ke 2 lahir selama 8 tahun. Pil KB selama (setelah anak ke 3 lahir)

Perawatan diri : selama di RS klien hanya mandi 1x sehari, ganti pakian 1x sehari, ganti pakian
dalam kalau mandi.

Merokok: Tidak

Obat-obatan/Jamu: tidak

Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
(15/5/19) : Thorak PA : Tanggal 6/2/2019 Abdomen (10/1/19)
 Cor dan pulmo tak upper-lower :
GDP: 120mg/ dl tamak kelainan  Malignan solid mass, Hasil
GD 2 jam pp  Tak tamak proses ukuran ±3,32x4,28 x2,31 pemeriksaaan
155mg/dl metastase pada paru cm meluas ke patologi anatomi:
BUN :19,0 dan tulang-tulang parametrium kanan kiri, Tumor Servix
Kreatinin : 1.03 yang tervisualisasi segmen bawah rahim
mgdl dan 1/3roksimal vaginal. Biopsi:
HB : 8,6 g/dL  Kista Ginjal Kanan INVASIVE NON
Albumin : 3,9 g/dl  Tak tampak proses KERATINISING
RBC : 3.04 metastase di hepar dan SQUAMOUSE
Kalium : 4.7 pembesaran lymph node SELL
mmol/l di paraortha CARSINOMA
Pemeriksaan Penunjang

Natrium : 137  Saat ini, lien, hepar, GB,

mmol/l pankreas, ginjal kiri,
dan Terapi

Klorida : 103 buli, adnexa kanan kiri

mmol/l tak tamak kelainan

Terapi/ Tindakan medis:

Tanggal 10 Mei 2019 : Novorapid 4 IU tiap8 jam sebelum makan dan Lavemir 0-0-10 sebelum
makan
TanggalTanggal 14 Mei 2019 dan 17 Mei 2019 : Tranfusi darah PRC 1 kolf
Pre medikasi :
Dexametasone 20 mg dalam 100 ml Nacl 0.9% /Ivdrip/15 menit
Dipenhidramine 10 mg dan Ranitidine 50 mg dalam 100ml Nacl 0.9%/IV drip/20 menit
Ondansetron 8 mg/Iv bolus
Kemoterapi :
Paclitaxel 278,54 mg dalam 500ml Nacl 0.9% ?IV drip/180 menit
Carboplatin 397,91 mg dalam 500 ml Nacl 0.9%/ IV drip/30 m3nit
Post medikasi :Nacl 0,9 % 100 ml /IV

Surabaya,…………………….
Ners,

FORMAT ANALISA DATA

( Kelompok 3 )
DATA ETIOLOGI )
MASALAH
DS : Ca Servix St IIIB Perfusi perifer tidak efektif
Klien mengeluh badan lemah
dan merasa pusing apabila Kemoterapi
berganti posisi secara tiba-tiba.
DO : Efek samping kemoterapi
 KU : tampak lemah
 konjungtiva anamis Depresi sum-sum tulang
 Kesadaran compos mentis belakang
 GCS: E4V5M6
 TD: 120/80 mmHg produksi sel darah merah
menurun
 Nadi:78 x/mnt ; Suhu: 36,5
C ; RR:18 x/mnt HB menurun
 CRT: 2 Detik
 Akral: hangat, kering, Perfusi perifer tidak efektif
pucat.
 HB : 8,6 g/dL
 WBC : 6.29 x 10^3/uL

DS: Pasien mengatakan mual,
tidak ada nafsu makan, makan
hanya 3 sendok saja, tidak suka
makan nasi, perut terasa penuh
DO:BB sebelum 63 kg BB
sekaran 57 kg. ( berkurang 6 kg
dalam 5 bulan)
HB : 8,6 g/dL
Albumin : 3,9 g/dl
IMT : 21,75
Ca Servix St IIIB Resiko defisit Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Kemoterapi
Efek samping kemoterapi
Nafsu makan berkurang
Resiko defisit nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

DS: Ca Servix St IIIB Intoleransi aktivitas

 Klien mengatakan
badannya lemah, merasa Kemoterapi
pusing kalau bangun tiba-
tiba dan kalau berjalan. Efek samping kemoterapi

DO : Depresi sum-sum tulang

 KU pasien tampak lemah belakang
 HB : 8.6 g/dl
 TD: 120/80 mmHg produksi sel darah merah
 Nadi:78 x/mnt CRT: 2 menurun
Detik
 Akral: hangat, kering, HB menurun
pucat.
Suplai O2 kejaringan menurun

kelemahan
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin dd klien mengeluh badan lemah
dan merasa pusing apabila berganti posisi secara tiba-tiba, KU : tampak lemah, konjungtiva anamis,
kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, Nadi:78 x/mnt ; Suhu: 36,5 C ;
RR:18 x/mnt, CRT: 2 Detik, Akral: hangat, kering, pucat, HB : 8,6 g/dL, WBC : 6.29 x 10^3/uL.
2. Resiko defisit Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dd Pasien mengatakan mual, tidak ada nafsu
makan, makan hanya 3 sendok saja, tidak suka makan nasi, perut terasa penuh ,BB sebelum 63 kg
BB sekaran 57 kg. ( berkurang 6 kg dalam 5 bulan), HB : 8,6 g/dL, Albumin : 3,9 g/dl, IMT : 21,75.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan dd Klien mengatakan badannya lemah, merasa pusing kalau
bangun tiba-tiba dan kalau berjalan, KU pasien tampak lemah, HB : 8.6 g/dl, TD: 120/80 mmHg,
Nadi:78 x/mnt CRT: 2 Detik, Akral: hangat, kering, pucat.

Tanggal Diagnosa Keperawatan
17 Mei Perfusi perifer tidak efektif b.d
2019 penurunan konsentrasi
hemoglobin dd klien mengeluh
badan lemah dan merasa
pusing apabila berganti posisi
secara tiba-tiba, KU : tampak
lemah, konjungtiva anamis,
kesadaran compos mentis,
GCS: E4V5M6, TD: 120/80
mmHg, Nadi:78 x/mnt ; Suhu:
36,5 C ; RR:18 x/mnt, CRT: 2
Detik, Akral: hangat, kering,
pucat, HB : 8,6 g/dL, WBC :
6.29 x 10^3/uL
17 Mei Resiko defisit Nutrisi kurang
2019 dari kebutuhan tubuh dd
Pasien mengatakan mual, tidak
ada nafsu makan, makan hanya
3 sendok saja, tidak suka
makan nasi, perut terasa penuh
,BB sebelum 63 kg BB
sekaran 57 kg. ( berkurang 6
kg dalam 5 bulan), HB : 8,6
g/dL, Albumin : 3,9 g/dl, IMT
: 21,75.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi
keperwatan selama 2x24 jam
diharapkan perfusi perifer meningkat
Kriteria Hasil:
 Warna kulit pucat menurun
 Kelemahan otot menurun
 Konjungtiva unanemis
 HB meningkat (≥ 10 g/dl)
 CRT ≤ 2 detik
 TD : 110/70-120/80 mmhg
 Nadi : 60-100 x/menit
 Suhu : 36-37,5 ℃
Setelah dilakukan intervensi
keperwatan selama 3x24 jam
diharapkan status nutrisi klien
meningkat dengan kriteria hasil :
 Nafsu makan klien membaik
 Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
 Membran mukosa lembab
 Perasaan cepat kenyang menurun
 Serum albumin normal ( 3,4-5,0)
Rencana (Intervensi) Keperawatan
1. Berikan posisi yang nyaman dan aman
bagi klien
2. Batasi aktivitas klien sesuai dengan
kemampuannya.
3. anjurkan klien mengkonsumsi makanan
tinggi zat besi contohnya bayam merah,
hati.
4. Periksa sirkulasi perifer
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Berikan oksigen tambahan jika perlu
7. Kolaborasi dokter pemberian produk
dan vitamin tambah darah.
1. Diskusikan perilaku makan dan jumlah
aktivitas fisik yang sesuai.
2. Anjurkan klien melakukan oral hygiene
sebelum makan.
3. Sajikan makan secara menarik dalam
suhu yang sesuai
4. Anjurkan klien makan dalam porsi
sedikit-sedikit tapi sering.
5. Kolaborasi pemberian antiemetik
sebelum makan jika perlu.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
Rasional
1. Memberikan rasa pasien nyaman
dan mengurangi resiko jatuh
2. Mengurangi penggunaan oksigen
yang berlebihan
3. Meningkatkan kadar HB klien
4. Mengetahui tingkat perfusi jaringan
perifer klien
5. Mengetahui kondisi klien saat ini
6. Memenuhi kebutuhan oksigen klien
7. Meningkatkan kadar hemoglobin
klien.
1. Mengetahui aktivitas makan dan
aktivitas fisik yang sesuai untuk
pasien.
2. Meningkatkan selera makan
3. Meningkatkan selera makan pasien
4. Menguragi rasa cepat kenyang dan
rasa mual klien.
5. Mengurangi rasa mual
6. Mengetahui diet yang sesuai bagi
kebutuhan pasien.
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
17 Mei Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Sedikan lingkungan yang nyaman 1. Memberikan rasa pasien
2019 kelemahan dd Klien keperawatan selama 3x24 jam dan rendah stimulus nyaman dan mengurangi resiko
mengatakan badannya lemah, perawatan diri klien meningkat dengan 2. Anjurkan melakukan aktivitas jatuh
merasa pusing kalau bangun kriteria hasil : secara bertahap. 2. Menggunakan energi sesuai
tiba-tiba dan kalau berjalan,  Minat melakukan perawatan diri 3. Anjurkan menghubungi perawat kebutuhan tubuh
KU pasien tampak lemah, HB meningkat jika tanda dan gejala tidak 3. Dapat dilakukan tindakan lebih
: 8.6 g/dl, TD: 120/80 mmHg,  Mempertahankan kebersihan diri berkurang lanjut
Nadi:78 x/mnt CRT: 2 Detik, meningkat 4. Monitor kelelahan fisik dan 4. Dapat dilakukan tindakan lebih
Akral: hangat, kering, pucat.  Kemampuan mandi meningkat emosional lanjut
5. Monitor pola dan jam tidur 5. Mengetahui kebiasaan tidur
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pasien
menentukan diit yang sesuai 6. Mengetahui kebutuhan kalori
dengan kebutuhan pasien pasien
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Nomor Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP)

Jam Diagnosa Jam
17-05-19 18-05-19
07.30 1,2,3 1. Membersihkan tempat tidur dan lingkungan sekitar tempat tidur pasien 06.00
1,2,3 2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan mendekatkan meja Dx. 1 S : Klien mengeluh badannya lemah sudah
pasien, memasang pagar tempat tidur berkurang dan merasa pusing sedikit berkurang
07.35 2 3. Memberi terapi insulin sebelum makan novorapid 4 IU (SC) O:
07.35 1,2,3 4. Memberikan terapi oral ondansentron 8 mg tablet, codein10 mg tablet dan  KU : mulai membaik
Paracetamol 500 mg tablet  konjungtiva merah
07.40 1,2 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi  Kesadaran compos mentis
07.40 1,2 6. Mengantar makanan pasien (pasien mual,makan pagi cuma 3 sdm  GCS: E4 V5 M6
07.45 2 7. Memberikan edukasi pada pasien untuk tetap menjaga gizi selama sakit  TD: 110/80 mmHg
(makan sedikit tapi sering,mengkonsumsi buahan dan sayuran segar,  Nadi:80 x/mnt ; Suhu: 36,5 C ; RR:18
menghindari makanan instan, goreng-gorengan dan melakukan oral x/mnt
hygiene rutin)
 CRT: 2 Detik
1,2,3 8. Monitoring vital sign: Suhu = 36,6℃, Nadi=78x/mnt, TD=120/80mmHg,
 Akral: hangat, kering, pucat.
07.50 RR=18x/mnt
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum
1 9. Memasang transfusi PRC 1kolf (224 ml) gol. B+
teratasi
08.00 1 10. Edukasi pasien untuk tidak turun dari TT selama trasfusi
P :intervensi no. 1,2,3,4,5,7 dilanjutkan
08.00 1 11. Edukasi untuk segera lapor apabila ada tanda-tandareaksi trasfusi seperti
08.05 sesak nafas, gatal pada kulit, kulit kemerahan Dx . 2
S : Pasien mengatakan masih mual, tidak ada nafsu
1 12. Tranfusi selesai kemudian Monitoring vital sign dan tanda-tanda reaksi
makan, makan hanya 3 sendok saja, tidak suka
12.00 trasfusi: Suhu = 36,5℃, Nadi=80x/mnt, TD=110/80mmHg,
makan nasi, perut terasa penuh
RR=18x/mnt
13. Injeksi Novorapi 8 IU (SC)/intracutan
O:
14. Memberikan diit TKTP
 KU mulai membaik
15. Monitoring vital sign : Suhu = 36,6
 Porsi makan habis 3 sdm

A : Masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi

P: intervensi no. 2,3,4,5 dilanjutkan
 Dx.3
S:
 Klien mengatakan badannya masih lemah,
merasa pusing kalau bangun tiba-tiba dan
kalau berjalan.

O:
 KU pasien tampak lemah
 Sebagian aktivitas oasien dibantu oleh
suaminya
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi:78 x/mnt CRT: 2 Detik

A: Masalah intoleransi aktivitas belum meningkat

P : Intervensi no. 2,3,4 dilanjutkan
18-05-19 1,2,3 1. Membersihkan tempat tidur dan lingkungan sekitar tempat tidur pasien 19-05-19
2. Memberikan terapi oral

19-05-19 1,2,3 20-05-19