FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 17 Mei 2019 Jam :08.22

Tanggal MRS : 16 Mei 2019 No. RM : 12.73. xx.xx
Ruang/Kelas : Cendrawasih / II Dx. Medis: Ca. Cervix II B ost NAC Cisplatin IV
Inoperable + Post Paclicarbo II + DM
Tipe II+ Anemia

Nama Ibu: Ny S. E Nama Suami:Tn B Ke: I

Umur: 58 Tahun Umur: 62 Tahun
Identitas

Agama:Islam Agama: Islam

Pendidikan:SD Pendidikan: SMA
Pekerjaan:Wiraswasta Pekerjaan:Wiraswasta
Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa: Jawa
Alamat:Jombang Alamat:Jombang
Keluhan Utama: Badan Lemah, Letih
Riwayat penyakit saat ini: Bulan Januari 2019 Ny S.E di rujuk dari Rs Hasanah Mojokerto ke
RSUD Dr. Soetomo edngan Dx Medis Tumor Cervix. Alasan di rujuk adalah, Ny. S. E mengalami
Riwayat Sakit dan Kesehatan

perdarahan profus selama 24 jam. Asien mulai menjalaniengobatan di RSDSsejak bulan Januari
2019s/d Mei 2019. Selama bulan Januari s/d Mei 2019 pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak
6 kali. Setelah selesai kemo, Ny S. E tidak memiliki seleramakan, sering mual jikamelihat makanan
dan perut terasa penuh. Ny. S lebih suka mengkonsumsi lontong.

Penyakit/operasi yang pernah diderita: DM+_ 4 tahun lalu, (tidak teratur minum obat)

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ibu dari Ny. S.E memiliki riwayat DM, Nenek (ibu dari
Bapak Ny. SE) memilikiCa. Mamae.

Riwayat alergi: O ya √ tidak Keterangan:

Lain-lain:

Menarche: 14 Tahun Siklus: 28 Hari

Menstruasi

Banyaknya:Dalam sehari, 3 kali mengganti pembalut Lama: 3 Hari

Riwayat

HPHT: 43 Tahun Dismenorhea: Tidak

Usia Kehamilan: Pasien Tidak Sedang Hamil Taksiran Partus: -
Lain-lain:

G....P3003.................
Usia KB/
Hamil Usia Jenis
Penolong Penyulit BB/PB anak saat Jenis/
ke- kehamilan persalinan
Riwayat Obstetri

ini Lama
I 7 Bulan Normal Bidan BBLR 1500gr/Tidak 33Tahun Spiral
Ingat
II 9 Bulan Normal RS Tidak 3 Kg/ Tidak 32 Suntik
Ada Ingat Tahun 3
Bulan
III 9 Bulan Normal RS Tidak 3kg/ Tidak 25 Tidak
Ada Ingat Tahun KB
 Keterangan:
Genogram

Keadaan umum: _Baik. Kesadaran: _Composmentis

Berat badan: 57 kg (sebelum sakit 63kg ) Tinggi badan: 168 cm

Observasi

Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg ; Nadi:78 x/mnt ; Suhu: 36,5 C ; RR:18 x/mnt

CRT: < 2 Detik ; Akral: Hangat, GCS: E 4 M 5 V 6

Lain-lain:
Rambut: Tidak Memiliki Rambut ( Botak )

Mata: konjungtiva Aanemis Sklera Putih ; Pupil Ishokor

O Edema palpebra ; √ Penglihatan kabur ; lain-lain:

Hidung: O Epistaksis ; lain-lain:

Mulut: mukosa bibir Kering ; lidah Bersih ; gigi: Sebagian Gigi Tanggal
Kepala dan leher

Kebersihan mulut:Bersih ; lain-lain:

Telinga: gangguan pendengaran:Tidak ; O Otorhea ; O otalgia O tinitus ;

kebersihan: Bersih ; lain-lain:

Cloasma:Tidak ; Jerawat: Tidak

X Nyeri telan ; X pembesaran kelenjar tiroid ; X Vena jugularis

Lain-lain:

Masalah keperawatan: Gangguan Citra Tubuh

 Jantung: Irama: _Reguler ; S1/S2:Tidak Dikaji ; Nyeri dada: Tidak ada
Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Nafas: Suara nafas: vesikuler

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:

Dada (Thoraks)

Batuk: Tidak Ada ; Sputum: Tidak Ada ; Nyeri: Tidak ADA

Payudara: konsistensi Tidak Dikaji ; areola Tidak dikaji ; papilla Tidak Dikaji
Simetris/asimetris ; Produksi ASI _Tidak Ada ; Nyeri Tidak Nyeri

Lain-lain:

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

 Ginekologi:

Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area:

Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 16 x/m =enit ; Nyeri tekan: Tidak Ada

Luka: Tidak Ada ; Lain-lain:

 Prenatal dan Intranatal:

Inspeksi: Striae: Tidak Ada ; Línea: Tidak Ada

Perut (Abdomen)

Palpasi: Leopold I : Tidak ada

Leopold II : Tidak ada
Leopold III: Tidak ada
Leopold IV: Tidak ada

DJJ: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

 Postpartum: Tidak ada

Fundus uteri: Tidak ada ; kontraksi uterus: Tidak ada

Luka: Tidak ada ; Lain-lain: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Keputihan: Bening Seperti air ; Perdarahan: ya, Pada saat pertama kali dibawa
ke Rumah Sakit Hasannah

Laserasi: Tidak ada; VT: Ø Tidak ada eff: Tidak ada

Genitalia

Miksi: 4-5 Kali/ hari ; Defekasi:BAB 1 kali/hari

Lain-lain: Keputihan sebelum di diagnosa Ca. Servix dan setelah Menpoause

Masalah keperawatan:
 Kemampuan pergerakan: bebas````````````````````````````````````; Kekuatan otot: 5 5
5 5
Refleks: Patella Ada ; Triceps Ada ; Biceps Ada ; Babinsky: Ada
Tangan dan kaki

Brudzinsky: Ada ; Kernig Ada Keterangan:

Edema: Tidak ada ; Luka: Tidak ada

Lain-lain:Terasang Infus pada tangan kanan

Masalah keperawatan:

Aspek Sebelum sakit Sesudah sakit

Nutrisi Makan 3x/hr, porsi habis Makan sesekali, kalau pengen, ½
porsi, tidak suka makan nasi,
hanya mau makan lontong
Eliminasi BAK normal 1x/hr BAB normal BAB 2hari sekali
1x/hr
Istirahat/tidur Susah Tidur, sering terbangun Susah untuk memulai tidur,
sering terbangun
Aktivitas Tidak ada hambatan Tidak ada hambatan
Seksual Setelah Menopause masih Tidak berhubungan Intim
berhubungan intim
Kebersihan Diri Mandi 2x/hari, 1 x / hr
Perubhan

Koping Baik Pasien sering bertanya-tanya

kenapa pasien mendaatkan
penyakit seperti ini, pasien takut
mati, sering menyalahkan diri
sendiri, karena
menderitapenyakittersebutpasien
jadi tidak bisa memomong
anaknya yang bungsu, pasien
merasa tugasnya sebagai ibu
tidak dilakukan dengan baik.
Ibadah Sholat 5 waktu Tidak pernah sholat
Konsep diri Tidak ada masalah Menyalahkan diri sendiri

*) coret yang tidakperlu

 Kontrasepsi: 1 tahun memakai KB Spiral ( Setelah anak ke 1 lahir) , KB suntik setelah anak ke 2
lahit, KB pil setelah anak ke 3 lahir. (8 tahun)
Pengetahuan dan Perilaku

Perawatan diri : Tidak ada masalah

Kesehatan

Merokok: Tidak

Obat-obatan/Jamu: Ya

Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

(15/5/19) : 1. Tak tamak proses metastase (10/1/19)
pada paru dan tulang-tulang
GDP: 120mg/ dl yang tervisualisasi Hasil
GD 2 jam pp 2. Cor tak tamak kelainan pemeriksaaan
155mg/dl 3. Malignan solid mass, ukuran patologi anatomi:
Pemeriksaan Penunjang

BUN 19,0 ±3,32x4,28 x2,31 cm meluas Tumor Servix

HB : 8,6 g/dL ke parametrium kanan kiri,
dan Terapi

Albumin 3,9 segmen bawah rahim dan Biopsi:

1/3roksimal vagina.(6/2/19) INVASIVE NON
4. Kista Ginjal Kanan (6/2/19) KERATINISING
5. Tak tampak bekas metastase SQUAMOUSE
di hepar dan pembesaran SELL
lyaph node di paraortha. CARSINOMA
(6/2/19)
6. Saat ini, lien, hepar, GB,
pankreas, ginjal kiri, buli,
adnexa kanan kiri tak tamak
kelainan. (6/2/19)
Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya,…………………….
Ners,

( Kelompok 3 )
)
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Pasien mengatakan mual,
tidak ada nafsu makan, makan
hanya 3 sendok saja, tidak suka
makan nasi, perut terasa penuh
DO:BB sebelum 63 kg BB
sekaran 57 kg. ( berkurang 6 kg
dalam 5 bulan)
HB8,6 g/dL
Albumin 3,9
IMT 21,75
Ca Servix St IIIB Defisit Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kemoterapi
Efek samping kemoterapi
Nafsu makan berkurang
Defisit nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS: pasien mengatakan susah

tidur, sulit untukmemulai tidur,
sering terbangun jika sudah
tidur.

DO:

DS: Pasien sering bertanya-

tanya kenapa pasien mendaatkan
penyakit seperti ini, pasien takut
mati, sering menyalahkan diri
sendiri, karena menderita
penyakit tersebut pasien jadi
tidak bisa memomong anaknya
yang bungsu, pasien merasa
tugasnya sebagai ibu tidak
dilakukan dengan baik.

DO: pasien bertanya,

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1.

2.

3.

4.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan (P-E-

Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
S)
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam