LAPORAN HASIL PERHITUNGAN JASA PELAYANAN KESEHATAN DI

NAMA :
NIP/NRPTT :
JABATAN :
BULAN :

A JENIS KETENAGAAN
JENJANG DR/DRG APT/NE S1/D4 S1 NON D3 KES D3 NON
PNS/NON RS KEBIDAA KES PNS/NON KES
PNS/NO N PNS/NON PNS/NON
N
BOBOT 150/200 100/130 80/100 60/75 60/75 50/60

B KINERJA PEGAWAI
UNSUR VARIABEL
NO KELOMPOK / JENIS SDM
KINERJA / PRODUKTIVITAS
I KELOMPOK PROFESI

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung,

bukan tindakan) rata-rata per hari termasuk
pengisian rekam medis dan ATAU ENTRY SIMPUS
Jml pasien dilayani dlm 1 bln
jumlah hari kerja

Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung

(jumlah per bulan)

Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per

bulan)
Dokter Gigi
Jumlah frekuensi pembinaan UKGMD dan UKGS
(Jumlah per bulan)

Melakukan tindakan ekstraksi / tumpatan tetap

(rata-rata per hari)
Jml pasien dilayani dlm 1 bln
jumlah hari kerja

Melakukan tindakan scalling (jumlah

per bulan)
 TUGAS TAMBAHAN 1
PENGELOLA: PROGRAM HIV/IMS
UNSUR KINERJA PENCAPAIAN
Ada Dokumen Perencanaan
Membuat perencanaan tahunan
Tidak ada
Ada Dokumen POA
Membuat POA Bulanan
Tidak ada
Ada Dokumen Laporan Hasil Kegiatan
Membuat Laporan Bulanan
Tidak ada
Ada Dokumen Laporan Tahunan
Membuat Laporan Tahunan
Tidak ada
Membuat Visualisasi data Bulanan dan Ada Visualisasi Data
Tahunan Tidak ada

TUGAS TAMBAHAN 2
PENGELOLA: PROGRAM IVA TEST
UNSUR KINERJA PENCAPAIAN
Ada Dokumen Perencanaan
Membuat perencanaan tahunan
Tidak ada
Ada Dokumen POA
Membuat POA Bulanan
Tidak ada
Ada Dokumen Laporan Hasil Kegiatan
Membuat Laporan Bulanan
Tidak ada
Ada Dokumen Laporan Tahunan
Membuat Laporan Tahunan
Tidak ada
Membuat Visualisasi data Bulanan dan Ada Visualisasi Data
Tahunan Tidak ada

Catatan :
• Setiap point pada unsur kinerja yang diperoleh masing-masing jenis tenaga pada setiap bulan
• dalam
Setiap
tambahanformat
petugasSasaran
sebesar 50%Kerja
maksimal Pegawai
memegang
dari 2(SKP)/buku catatan
program/tugas
point kinerja kegiatan
tambahan
program/tugas tambahandi disertai
luar dengan
profesinya
tersebut bukti pelak
untuk men
yang diperoleh d
• point jasa pelayanan.
bulan.
• Tugas tambahan ditetapkan berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Puskesmas

C VARIABEL PENAMBAH
Tambahan poin diberikan apabila tenaga tersebut mempunyai jabatan tugas sebagai :
1 Kepala Puskesmas diberi nilai
2 pejabat teknis (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP, Jaringan dan jejaring) se
3 Peraturan Bupati (sesuai SK Kepala Puskesmas)
Ketua Tim Mutu,
 4 Ketua tim PPI, Ketua tim PMKP (sesuai SK Kepala Puskesmas)

D VARIABEL PENGURANG
UNSUR VARIABEL
NO KELOMPOK / JENIS SDM
PENGURANG
Tidak pernah mengisi buku
1 Dokter / Dokter Gigi/ rekammau
Tidak medis, SIMPUS & atau
melaksanakan tugas
2 Dokter / Perawat / Bidan P-care
jaga sore/malam di UGD / DTP /
Tidak
PONED pernah mengisi buku
3 Perawat / Perawat Gigi / Bidan
rekampernah
Tidak medis, membuat
SIMPUS & P-care
Asuhan
4 Perawat / Perawat Gigi
Keperawatan
Tidak pernah membuat Asuhan
5 Bidan
Kebidanan
6 Bidan Tidak membuat Kohort
7 Bidan Desa Tidak tinggal di tempat
Tidak membuat laporan
8 Pengelola Program
bulanan 3 bulan berturut-turut
Semua tenaga kesehatan yang harus memiliki STR dan/ atau SIP

E KEHADIRAN NON PNS

1 Penilaian kehadiran memperhitungkan jumlah kehadiran dibagi hari kerja
Terlambat datang/ Pulang cepat/ meninggalkan tugas diakumulasi sampai dengan 7 jam, diku
2
hari

Pemeriksa,
Kepala Puskesmas Ciparay DTP

dr.Heriyanto
NIP. 198203172010012029
LAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CIPARAY DTP TAHUN 2019

ETENAGAAN POINT
SPK/SMK KES/D1 KCPK/SMU SMU SMP/ SD
KES PNS/NON + PNS/NO PNS/NON
PNS/NON N 150

50/60 25/35 20/25 15/20

JA PEGAWAI
SUR VARIABEL NILAI
BOBOT
A / PRODUKTIVITAS TARGET

PENCAPAIAN
yani (dalam dan luar gedung, > 20 10
ta-rata per hari termasuk 15 - 19 8
edis dan ATAU ENTRY SIMPUS 10 - 14 6
en dilayani dlm 1 bln 5-9 4
mlah hari kerja 1-4 2
> 5 kl 4
ompok di dalam/luar gedung 4 – 5 kl 3
mlah per bulan) 2 – 3 kl 2
1 kl 1
Kasus (jumlah per ≥ 4 kl 4
bulan) 1 - 3 kl 2
>4 kali 4
pembinaan UKGMD dan UKGS
mlah per bulan)
3 kali 3
1 - 2 kali
2
an ekstraksi / tumpatan tetap 10 kali 4
a-rata per hari) 5 - 9 kali 3
en dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1
mlah hari kerja
10 kali 4
akan scalling (jumlah 5 - 9 kali 3
per bulan)
1 - 4 kali 1
 SKOR PENCAPAIAN POINT
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0

SKOR PENCAPAIAN POINT

4
X50%
0
4
X50%
0
4
X50%
0
4
X50%
0
4
X50%
0

g jenis tenaga pada setiap bulan tercatat

iatan
han
bahandi disertai
luar dengan
profesinya
tersebut bukti pelaksanaan
untuk mendapat
yang diperoleh dalam satu

pala Puskesmas

AH
ugas sebagai :
25
n, UKP, Jaringan dan jejaring) sesuai 15
15
 Puskesmas) 10

NG
UNSUR VARIABEL DIKURAN
PENGURANG
ak pernah mengisi buku GI NILAI
ammau
ak medis, SIMPUS & atau
melaksanakan tugas 5
care
a sore/malam di UGD / DTP / 10
ak pernah mengisi buku
ONED 5
ampernah
ak medis, membuat
SIMPUS & P-care
Asuhan
5
perawatan
ak pernah membuat Asuhan
5
bidanan
ak membuat Kohort 10
ak tinggal di tempat 10
ak membuat laporan
5
anan 3 bulan berturut-turut
50% dari
STR dan/ atau SIP
total score

NS
gi hari kerja
ulasi sampai dengan 7 jam, dikurangi 1

JUMLAH POIN TOTAL

Pelapor

Dr. Ferry Nurhayati

NIP: 197610292007012009