Lampiran VI - DRH PDF
Lampiran VI - DRH PDF
Format Daftar Riwayat Hidup sebagaimana diatur Keputusan Kepala BKN NOMOR 11 Tahun 2002
tanggal 17 Juni 2002
Foto ukuran
3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP -
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
c. Rambut
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA
KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
TAHUN
DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6
D.III /AKADEMI
7 D.IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD. TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN.THN
TAHUN
6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
BERLAKU PERATURAN
GOL RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KPUTUSAN YANG DI
NO PANGKAT
PENGAJIAN MULAI POKOK JADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
3. Pengalaman jabatan/pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN
MULAI
JABATAN/ GOL RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TGL
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
1. Istri/Suami
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN- LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
…………, …………………………..
Yang membuat
(………………………………….…)
PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-)