PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WAIBAKUL
Jl. Raya Waihibur No.-, Ds. Umbu Mamijuk, Kec. Umbu Ratu
Nggay Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No. Telp: - , e-mail: rsud.waibakul@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WAIBAKUL
NOMOR :RSUD.W/ /SK/III/2019

TENTANG

KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya

akses ke rumah sakit dan kontinuitas
pelayanan bagi pasien di RSUD Waibakul
yang optimal dan sesuai standar perlu
ditetapkan Kebijakan Akses ke Rumah
Sakit dan Kontinuitas Pelayanan Rumah
Sakit Umum Daerah Waibakul
b. Bahwa Untuk kepentingan tersebut di atas,
maka perlu diterbitkan Surat Keputusan
Tentang Kebijakan Akses ke Rumah Sakit
dan Kontinuitas Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Waibakul

Mengingat : 1. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.1333./MenKes/SK/XII/1999
tahun 1999 tentang Standard Pelayanan
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004
 tentang Praktek Kedokteran.
5. Undang-undang No 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan
6. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
7. Permenkes No 169 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
8. Permenkes No 290 tahun 2008 tentang
Informed Consent
9. Permenkes No 1014 tahun 2008 tentang
Pelayanan Radiologi Diagnostik
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 129 tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RS.
11. Kepmenkes No 1087 tahun 2010 tentang
Standar K3 Rumah Sakit
12. Permenkes No 1691 tahun 2010 tentang
Keselamatan Pasien
13. Permenkes No 411 tahun 2010 tentang
Pelayanan Laboratorium
14. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438
tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
15. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS,
Kemenkes, 2012
16. Permenkes nomor 34 tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
17. Permenkes No 58 tahun 2014 tentang
Pelayanan Farmasi RS

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH WAIBAKUL TENTANG KEBIJAKAN
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
 WAIBAKUL

KEDUA : Kebijakan Akses ke Rumah Sakit dan

Kontinuitas Pelayanan ini merupakan Peraturan
Direktur RSUD Waibakul sebagai acuan
pelaksanaan Akses Rumah Sakit dan
Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit, yang
mengacu pada Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) edisi 1 tahun 2018

KETIGA : Kebijakan ini dilengkapi dengan panduan yang

merupakan petunjuk pelaksanaan dari
kebijakan operasional dan Standar Prosedur
Operasional (SPO). Pemberlakuan pedoman
Akses Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
akan diatur dalam kebijakan terpisah.

KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

pelayanan di RSUD Waibakul dilaksanakan oleh
Direktur dan Bidang Pelayanan bersama Komite
Medis dan Komite Keperawatan Rumah Sakit.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

bila kemudian hari diketemukan kekeliruan,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Waibakul
Pada tanggal: 1 Maret 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL,

dr. Oktavianus Deky

Pembina IV/a
NIP: 19781012 200604 1 001

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

WAIBAKUL
NOMOR : RSUD.W/ /SK/53.17/III/2019
TANGGAL : 1 MARET 2019
TENTANG : KEBIJAKAN TRIAGE DI INSTALASI GAWAT
 DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIBAKUL

KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

1. Skrining dan Triase :

a. Proses skrining dilakukan baik didalam maupun diluar
rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau tidak sesuai kemampuan rumah sakit.
b. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk proses
skrining adalah Laboratorium Darah Rutin dan Gula Darah
Sewaktu, yang dilakukan selama 15 menit. Pasien tidak
dirawat, tidak dipindahkan, atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
c. Proses skrining pasien masuk rawat inap dilakukan untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif.
d. Proses triase dilakukan di IGD berdasarkan panduan dari
Australian Triage Scale. (Terlampir dalam panduan Triase)
e. Rumah Sakit memperhatikan kebutuhan klinis (observasi)
pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan atau rujukan.
f. Rumah Sakit memberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan
g. Rumah Sakit memberi informasi alasan penundaan atau
menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka dan
dicatat dalam rekam medis pasien.

2. Pendaftaran
a. Rumah Sakit menetapkan alur dan proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
 darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah
sakit, baik secara online maupun manual.
b. Saat diputuskan bahwa pasien dirawat inap dokter
memberikan informasi tentang rencana asuhan yang
diberikan, hasil yang diharapkan serta penjelasan biaya
yang harus dijelaskan oleh petugas pendaftaran. Setiap
informasi yang diberikan didokumentasikan dalam format
informasi harian.
c. Rumah sakit mengelola alur pasien secara efektif (seperti
penerimaan, assesmen, dan tindakan, transfer pasien,
serta pemulangan) agar dapat mengurangi penundaan
asuhan kepada pasien. Komponen pengelolaan alur pasien
meliputi:
 Ketersediaan tempat tidur rawat inap
 Perencanaan fasilitas tentang alokasi tempat, peralatan,
utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien.
 Perencanaan tenaga untuk untuk menghadapi
penumpukan pasien dibeberapa lokasi sementara dan
atau pasien yang tertahan di instalasi gawat darurat.
 Alur pasien di daerah dimana pasien menerima asuhan,
tindakan dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-
anestesi)
 Efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi)
 Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).
d. Semua staf RS, semua unit rawat inap, IGD, staf medik,
keperawatan dan administrasi ikut serta dalam
menyelesaikan masalah arus pasien yang dikoordinasi oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
 e. Rumah sakit mengatur dan menyediakan tempat aman
bagi pasien
f. Rumah sakit menentukan kriteria yang digunakan untuk
masuk dari unit-unit didalam atau dari luar RS seperti
pasien dipindahkan dari RS lain, masuk dan keluar
intensive unit care (ICU), unit gawat darurat, dan unit
spesialistik lain. Bila RS melakukan riset atau program lain
untuk kebutuhan pasien maka mereka yang terlibat harus
ditentukan kriteria atau protokol yang diberlakukan
terhadap pasien dan tercatat didalam rekam medik.
3. Kesinambungan Pelayanan
a. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3) dan penyusunannya
dimulai pada assesmen awal rawat inap serta ditentukan
kriteria pasien yang membutuhkan P3.
b. Pasien yang termasuk dalam kriteria P3 harus diberikan
pendidikan/pelatihan asuhan keperawatan khusus yang
mungkin dibutuhkan pasien dan keluarga untuk
kontinuitas (kesinambungan) asuhan di luar RS.
Pendidikan/pelatihan khusus tersebut dilakukan setiap
hari sejak pasien masuk RS hingga pulang.
c. Semua proses perjalanan pasien di RS mulai dari admisi,
keluar pulang atau pindah melibatkan berbagai Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) dan MPP/Case Manajer.
d. Rumah Sakit harus menetapkan seorang MPP yang bukan
merupakan PPA aktif yang berperan sbb:
1) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
2) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus
pada pasien
3) Mengoptimalkan proses reimbursemen dan dengan
fungsi sebagai berikut:
 asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
 perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien
 komunikasi dan koordinasi
 edukasi dan advokasi
 kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
 e. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatnnya
dilakukan dalam format MPP yang selalu diperbaharui
untuk menjamin komunikasi dengan PPA.
f. Rumah Sakit harus menetapkan Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) pada setiap pasien yang akan
diberikan asuhan keperawatan.
g. DPJP bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan
dan bertugas didalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien dan teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
h. Rumah Sakit harus menetapkan DPJP Utama sebagai
koodinator asuhan pasien bila dilaksanakan rawat inap
bersama .
i. Rumah Sakit menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu DPJP ke DPJP lain termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama.
j. DPJP yang ditetapkan harus sudah memenuhi proses
kredensial sesuai peraturan perundang-undangan.
k. Rumah sakit perlu menetapkan proses transfer pasien
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan dilengkapi
dengan format transfer pasien yang memuat
 Indikasi pasien masuk rawat inap
 Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik, dan
Pemeriksaan diagnostik,
 Diagnosis pasien
 Prosedur yang dilakukan
 Obat yang diberikan dan Tindakan lain yang
dilakukan
 keadaan pasien pada waktu dipindah.
l. Saat dilakukan serah terima pasien yang ditransfer isi
format transfer harus dicek kembali dalam rekam medis.
m. Bila pasien dalam pengelolaan MPP maka kesinambungan
prosesnya harus dipantau, diikuti dan proses transfernya
disupervisi oleh MPP.
4. Pemulangan dari Rumah Sakit (Disharge) dan Tindak
Lanjut
a. Rumah Sakit menetapkan proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) disertai kriteria
berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien serta untuk kesinambungan pelayanan.
b. DPJP dan PPA lainnya yang bertanggung jawab atas
asuhan pasien dapat menentukan kesiapan pasien keluar
RS berdasarkan kebijakan, kriteria dan indikasi rujukan
yang ditetapkan RS.
c. Jika ada pasien yang memerlukan perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) maka RS mulai
merencanakan asuhan sedini mungkin untuk menjaga
kesinambungan asuhan yang dilakukan secara terintegrasi
melibatkan semua PPA terkait/relevan serta difasilitasi oleh
MPP dan melibatkan keluarga dalam proses asuhan sesuai
kebutuhan pasien. Pasien yang memerlukan P3 harus
dicatat dalam format discharge planning.
d. Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang ijinkan
keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting dan disesuaikan dengan kondisi pasien menurut
instruksi dari DPJP.
e. Rumah Sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di
luar RS tentang tindak lanjut pemulangan untuk
memenuhi kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
f. Rumah sakit memberikan gambaran tentang pasien yang
tinggal di RS untuk digunakan oleh praktisi yang
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan.
g. Ringkasan pulang tersebut dibuat dalam format yang
memuat hal-hal sebagai berikut:
 Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik,
 Indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain
 Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
 Obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien
keluar RS.
 Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari RS.
  Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga yang ditandatangani.
h. Ringkasan pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum
pasien keluar dari RS.
i. Satu salinan/copy ringkasan pasien pulang diberikan
kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan, satu salinan disimpan di
rekam medis dan satu salinan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi RS.
j. Rumah Sakit menetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks (misalnya pasien yang datang beberapa kali
dengan masalah kompleks)
k. Rumah Sakit kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
l. Rumah Sakit menetapkan cara penyimpanan PRMRJ agar
mudah ditelusur (easy to retrieve) dan direview.
m. Setiap informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP.
n. Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
DPJP harus melakukan evaluasi terhadap proses
pelaksanaan pengisian PRMRJ.
o. Rumah Sakit perlu menetapkan proses tentang
pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang
meliputi penolakan asuhan medis, keluar RS atas
permintaan sendiri, dan penghentian pengobatan.
p. Setiap pasien yang melakukan penolakan asuhan medis,
keluar RS atas permintaan sendiri, dan penghentian
pengobatan harus diberi edukasi tentang resiko medis
akibat asuhan medis yang belum lengkap dan diisi dalam
format edukasi.
q. Setiap pasien yang keluar RS atas permintaan sendiri
tetap mengikuti proses pemulangan pasien
r. Rumah Sakit harus melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar RS atas permintaan
 sendiri, menolak asuhan medis atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
s. Rumah Sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien
yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri
sesuai prosedur RS.
5. Rujukan Pasien
a. Rumah Sakit menetapkan proses rujukan yang meliputi:
 Rumah Sakit wajib mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Rumah sakit menetapkan staf yang bertanggung jawab
dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan yaitu yaitu
kepala ruangan setiap unit.
 Dalam proses rujukan, RS memastikan pasien diterima
dengan aman oleh RS yang dituju.
b. Rumah Sakit menetapkan surat perjanjian kerja sama
dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.
c. Rumah sakit melakukan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
6. Transportasi
Rumah Sakit mengatur proses transportasi pasien meliputi:
 Rumah Sakit melakukan assesmen kebutuhan
transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien termasuk pasien rawat jalan
 Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan
dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien harus
tersedia dalam ambulans sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
 Rumah Sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang
beresiko terkena infeksi dan menentukan strategi
mengurangi resiko infeksi

 Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan

keselamatan pelayanan transportasi termasuk penerimaan,
evaluasi dan tindak lanjut keluhan terkait pelayanan
transportasi.
Ditetapkan di : Waibakul
Pada tanggal: 1 Maret 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL,

dr. Oktavianus Deky

Pembina IV/a
NIP: 19781012 200604 1 001