2
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
FORMULIR APLIKASI
Keterangan lengkap yang mengajukan permohonan
Nama organisasi atau
kelompok:
Nama kontak yang dapat
dihubungi:
Posisi kontak:
Alamat surat:
No Telp:
No HP:
No Fax:
Alamat email:
Nama supervisor/pengawas
Proyek (harus lebih dari satu
nama)
Apakah kelompok masyarakat/LSM ini pernah menerima dana bantuan Ya Tidak
DAP?
Jika ya, sebutkan nama Tanggal selesai / /
proyek tersebut (DD/MM/YYYY)
3
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
Uraian Proyek
Apa sasaran pokok proyek?
Apa rencana yang akan dilakukan dan apa yang kegiatan yang telah dilakukan/capai?
4
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
Apabila proyek tersebut akan melibatkan LSM sebagai wakil dari kelompok penerima
bantuan, harap diterangkan mengenai hubungan kelompok masyarakat tersebut dan LSM
terkait.
Siapakah dan berapa jumlah penduduk yang dapat merasakan manfaat secara langsung
atas dana bantuan ini?
Apakah penduduk lainnya juga dapat merasakan manfaat langsung dari proyek yang akan
dilaksanakan?
Apakah proyek ini dapat mandiri setelah pendanaan selesai dilakukan? Jika ya, bagaimana
penerima bantuan dapat menjaga keberlangsungan proyek tersebut setelah pendanaan
DAP selesai?
5
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
Apakah proyek tersebut akan memberikan dampak terhadap lingkungan sekitar atau para
pengguna air ditempat lain?
6
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
Kriteria Proyek
Mohon tandai kotak yang sesuai dengan proyek yang anda ajukan.
Hasil proyek jelas dan bisa diukur Ya Tidak
Proyek akan diselesaikan dalam jangka waktu maksimal 12 bulan Ya Tidak
Organisasi atau komunitas Anda akan berkontribusi pada proyek Ya Tidak
Proyek akan bermanfaat bagi anggota masyarakat setempat Ya Tidak
Formulir DAP lengkap terlampir Ya Tidak
Anggaran lengkap terlampir Ya Tidak
Peta proyek terlampir (jika ada) Ya Tidak
Informasi kontak pemohon Ya Tidak
Deklarasi
Deklarasi ini harus ditandatangani oleh SEMUA pihak yang mengajukan aplikasi
sebelum aplikasi tersebut aplikasi tersebut dipertimbangkan.
Permohonan pendanaan DAP ini diajukan untuk melaksanakan proyek seperti yang
disebutkan di atas. Proyek tersebut dibuat untuk membantu kelompok masyarakat
seperti yang disebutkan di atas. Proyek ini tidak untuk kepentingan pribadi. Saya
akan mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Saya mengerti
bahwa dengan menandatangani perjanjian ini, saya telah setuju dengan seluruh
persyaratan yang ada dalam panduan ini dan saya bersedia untuk dituntut di bawah
hukum Indonesia, apabila saya membuat pernyataan yang salah.
Posisi:
7
DAP
Australian Consulate-General, Bali Direct Aid Program
Posisi:
Posisi: