Format
Format
PROFESI
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk :
Ruang/kelas :
No. Kamar :
Diagnosa Medis :
Tanggal pengkajian :
1 Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Suku/Bangsa :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
i. Penangung Jawab :
j. Hubungan dengan Pasien :
2 Status Kesehatan Saat Ini
a. Penyakit Yang Perna di Alami :
b. Riwayat Alergi :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
4 Gaya Hidup
5 Pemeriksaan Fisik.
a. Kesadaran :
b. Penampilan :
c. Vital sign :
Nadi :
Suhu :
RR :
Tekanan Darah :
Nyeri :
d. Kepala :
1) Kulit :
2) Rambut :
3) Muka :
2) Palpasi :
3)Pitting Oedem :
4)Akral :
f. Mata
1)Inspeksi
Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Palpebra :
Lensa :
g. Hidung
h. Telinga
1)Lubang Telinga :
2)Membran Tympani :
3)Gangguan Pendengaran :
i. Mulut
1) Gigi :
2) Bibir :
j. Dada
1) Respirasi
1. Inspeksi
Bentuk :
2. Palpasi
Tractil Fremitus :
3. Perkusi :
4. Auskultasi
Suara Nafas :
2) Kardiovaskuler
1. Inspeksi
Bentuk :
2. Palpasi
Iktus Cordis :
3. Perkusi
Batas Jantung : Batas atas :
Batas bawah :
Batas Kiri :
Batas Kanan :
Pembesaran Jantung:
4. Auskultasi
k. Abdomen
1)Inspeksi
Bentuk :
Tepi Perut :
Ascites :
2)Auskultasi
Peristaltik :
3)Palpasi
Nyeri :
Massa :
Benjolan :
Pembesaran hepar :
Pembesaran Lien :
4)Perkusi :
5)Rektum :
l. Ekstremitas atas dan bawa
1)ROM :
2)Keseimbangan :
3)Kekuatan otot
1. Ekstremitas superior dextra :
Ket :
0 : tidak ada pergerakan otot
1 : pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 : pergerakan sendi, namum tidak dapat melawan gravitasi.
3 : pergerakan melawan grafitasi, namum tidak melawan tahanan.
4 : pergerakan melawan tahanan, namuam kurang dari normal.
5 : kekuatan normal.
m. Genital :
6 Pemeriksaan Penunjang
Hari Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
/tgl
/jam
ELEKTROLIT
Natrium 135,37-145,0
Kalium 3,48-5,5
Clorida 96,0-106,0
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,0-15,0
Leukolit 4.600-10.000
Eritrosit 3,7-5,4
Trombosit 150.000-400.000
MCV 82,0-95,0
MCH 27,0-31,0
MCHC 32,0-36,0
Basofil 0-1
KIMIA DARAH
SGOT W<31
SGPT W<31
Cholesterol <200
Trygliseride >150->200
LDL >150->190
7. Terapi
ANALISA DATA
/Tgl Paraf
/Jam
1.
2.
Diagnosa Prioritas :