Rumah Sakit Ibu dan Anak

CAHAYA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso III, No. 77 Teluk Lingga, Sangatta No. Telp. 085100502490, Fax (0549) 23928
Email : rsiacahayasangatta@yahoo.co.id, Website : www.rsiacahayasangatta.com KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT
KUTAI TIMUR – KALIMANTAN TIMUR

CM. 07a.1/05/2015
IDENTITAS PASIEN
Nama :
PENGANTAR Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P*
PASIEN RAWAT INAP No. RM : Ruangan:
( Mohon diisi atau tempel stiker jika ada )
Dikirim ke Unit :  Ditulis oleh dokter di IGD atau di poliklinik bila penderita harus dirawat
Tanggal .……………...... di Rumah Sakit
Pukul …....... WITA  Surat pengantar dari dokter pengirim disertakan
Berisi catatan singkat penderita meliputi :
1. Riwayat Penyakit yang positif :

2. Pemeriksaan Jasmani :

3. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium / Radiologi) :

4. Diagnosa Kerja :

5. Pengobatan di perawatan :

6. Pengobatan yang sudah diberikan di IGD atau Poliklinik :

Dokter

( )
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

*) Tandai sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan