Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

M DI RUANG ICU
DENGAN ANGINA PECTORIS DI RUMAH SAKIT UMUM AMBARAWA

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama Klien : Ny. M
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk : 20 Februari 2017 Jam: 08.35 WIB
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2017 Jam: 09.00 WIB
No. Register : 021500-2012
Diagnosa Medis : Angina Pectoris
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengen klien: Anak

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM


Keadaan umum klien: lemah, GCS: 15, Kesadaran: Composmentis,TTV: TD: 140/96
mmHg, N: 89x/menit, S: 360CRR: 30x/menit. Klien terpasang infus RL 16 tpm,
terpasang DC.
C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
Sesak dan dada terasa nyeri.
P : saat beraktifitas
Q : seperti tertekan benda berat
R : dada sebelah kiri
S : 6 (sedang)
T : ≤ 2 menit, hilang timbul
D. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak ada masalah pada airway
b. Breathing
Klien sesak, terpasang nasal canul 3 liter/menit
c. Circulation
TD: 140/96 mmHg
HR: 89 x/menit
SPO2: 100%
RR: 30x/menit
d. Disability
Kesadaran: composmentis. GCS: 15
e. Eksposure/environment/event
Klien tidak memiliki luka, tidak ada kelemahan pada anggota tubuh. Suhu 360C
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien datang dari IGD tanggal 20 Februari 2017 Jam 08.35 dengan keluhan nyeri
dada disertai sesak. Klien mengatakan sesak sejak 1 hari disertai nyeri kepala dan
anggota badan linu. Klien tampak meringis dan memegang daerah dada.
b. Riwayat kesehatan dulu:
Klien mengatakan pernah di rawat inap sekitar 2 bulan lalu dengan Anemia
c. Riwayat kesehatan keluarga:
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga hipertensi, klien belum
pernah dirawat di RS dengan hipertensi
d. Anamnesa singkat (AMPLE):
Klien tidak memiliki alergi pada obat, debu maumpun alergi pada makanan
e. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
I : bentuk mesosepal, rambut panjang
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada hematum, tidak ada nyeri tekan
A : Tidak ada suara bruit
2. Mata : Konjungtiva, tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor
3. Telinga: simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen
4. Hidung : tidak ada secret, simetris, tidak ada polip, cuping hidung bergerak
5. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan mulut dan gigi, tidak ada
sitomatitis
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan vena
jugularis, letak trachea normal
7. Thorax :
Paru:
I : bentuk dada simetris, adanya otot bantu pernapasan, tidak ada jejas
Pa : taktil fermitus getaran sama dengan kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
P : sonor pada semua sisi paru
A : ada suara nafas tambahan ronki basah
Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
A : bunyi jantung S1-S2 normal
Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm
P : pekak
8. Abdomen :
I : simetris, tidak ada trauma
Pa : tidak adanya nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri bagian bawah, asites
P : timpani
A : bising usus15 x/mnt

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari/Tanggal: Senin, 20 Februari 2017

Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap

Hemoglobin 7,2 11,7 – 15,5 g/dl Sulfe Hb

Leukosit 12,2 3,6 – 11,0 Ribu Sulfe Hb

Eritrosit 4,56 3,8 – 5,4 Juta E. Impedance

Hemotokrit 23,7 35 – 47 % Intergration


Volume
MCV 52,0 82 – 98 fL E. Impedance

MCH 15,8 27 – 32 Pq E. Impedance

MCHC 30,4 32 – 37 g/dl E. Impedance

RDW 24,1 10 – 16 % E. Impedance

Trombosit 366 150-400 Ribu Focus


Hidrodinamik

PDW 23,4 10-18 % E. Impedance

MPV 9,1 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance

Limfosit 1,5 1,0 – 4,5 10^3/mikro E. Impedance

Monosit 1,8 0,2- 0,1 10^3/mikro 10^3/mikro

Granulosit 8,8 2-4 10^3/mikro 10^3/mikro

Limfosit % 12,7 25 – 40 % E. Impedance

Monosit % 14,9 2–8 % E. Impedance

Granulosit% 72,4 50-80 % E. Impedance

PCT 0,184 0,2 – 0,5 % E. Impedance

Hari/Tanggal: Selasa, 21 Februari 2017

Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap

Hemoglobin 9,1 11,7 – 15,5 g/dl Sulfe Hb

Leukosit 10,1 3,6 – 11,0 Ribu Sulfe Hb

Eritrosit 4,77 3,8 – 5,4 Juta E. Impedance

Hemotokrit 29,9 35 – 47 % Intergration


Volume

MCV 62,7 82 – 98 fL E. Impedance

MCH 19,1 27 – 32 Pq E. Impedance

MCHC 30,4 32 – 37 g/dl E. Impedance

RDW 26,2 10 – 16 % E. Impedance


Trombosit 366 150-400 Ribu Focus
Hidrodinamik

PDW 23,7 10-18 % E. Impedance

MPV 9,5 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance

PCT 0,388 0,2 – 0,5 % E. Impedance

2. Radiologi
Rongent
a. Cor :batas kiri bergeser ke lateral
b. Pulmo :
- Corakan meningkat
- Bercak perihiler kanan dan kiri
- Parakardial kanan
c. Kedua sinus lancip
d. Kesan:
- Kardiomegali
- Susp. Gambaran edema pulmo DD/pneumonie
3. EKG
ST Elevasi 2 kotak L III, AVF T Invard AVL, V6

G. TERAPI MEDIS
No. Hari/Tanggal Terapi Medis Indikasi
20/2/2017 Obat Obat furosemid dapat
Injeksi: digunakan pada keadaan
Furosemide 2 x 1 ampul/12 berikut : Sebagai obat pertama
jam melalui IV pada keadaan edema yang
1.
disebabkan oleh penyakit gagal
jantung kongestif, penyakit
sirosis hati, dan penyakit ginjal
serta sindrom nefrotik.
20/2/2017 Oral:
2. - ISDN (Isosorbit - Obat golongan nitrat
Dinitrat) 5 mg. ulang yang digunakan secara
setiap 10 menit sampai farmakologis sebagai
dengan nyeri berkurang vasodilator (pelebar
pembuluh darah),
khususnya pada kondisi
angina pektoris, juga
pada CHF (congestive
heart failure), yakni
kondisi ketika jantung
tidak mampu
memompa cukup darah
untuk memenuhi
kebutuhan tubuh.

- Fargoxin 2 x ½ tb - Gagal jantung


kongestif, takikardia
supraventrikuler,
paroksismal
- Clapidogrel 1 x 3 tb
- Mengurangi
kekentalan darah dan
membantu mencegah
terjadinya pembekuan
- Aspilet 1 x 3 tb darah di arteri

- Mengatasi trombosis
atau antitrombotik.
Obat ini dapat
digunakan untuk
pencegahan terhadap
terjadinya serangan
jantung, pengobatan
gejala pada saat
serangan jantung, dan
sebagai pengobatan
tambahan pada saat
pasca stroke.

- RL dan Nacl - Komposisi kandungan


elektrolit dan
konsentrasinya yang
sangat serupa dengan
yang dikandung cairan
ekstraseluler. Natrium
merupakan kation
utama dari plasma
darah dan menentukan
tekanan osmotik.
Klorida merupakan
anion utama diplasma
3. 20/2/2017
darah. Kalium
merupakan kation
terpenting diintraseluler
dan berfungsi untuk
konduksi saraf dan otot.
Sehingga elektrolit-
elektrolit ini
dibutuhkan untuk
menggantikan
kehilangan cairan pada
dehidrasi dan syok
perdarahan.
H. ANALISA DATA

NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM


1 20/2/2013 DS: Iskemia miokard Nyeri akut
Jam 09.30 - Klien
WIB mengatakan
nyeri pada
dada disertai
sesak
P : saat
beraktifitas
Q : seperti
tertekan benda
berat
R : dada
sebelah kiri
S : 6 (sedang)
T : ≤ 2 menit,
hilang timbul
DO:
- Tampak
memegang daerah
dada
- Klien tampak
meringis
- Klien nampak
pucat
- Klien nampak
lemah
- TTV :
TD : 140/96 mmHg
Nadi : 89 x /mnt
RR: 30x/mnt
- Wajah klien
tampak berkerut
- EKG:
ST Elevasi 2
kotak L III, AVF
T Invard AVL,
V6
2 20/2/2013 DS : Rasa takut terhadap Cemas
Jam 09.40 - Klien sesalu kematian
WIB menanyakan
kondisnya
- Klien
mengatakan
dadanya sesak
- Klien
mengatakan
badanya lemah
DO :
- Klien tampak
lemah
- klien tampak
pucat
- klien tampak
cemas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium
2. Cemas berhubungan dengan rasa takut akan kematian
J. RENCANA KEPERAWATAN

No
Tanggal/Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
DP
1. 20/2/2017 NOC: Manajemen nyeri :
Jam 09.50 - Tingkat nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara
- Nyeri terkontrol komprehensif termasuk lokasi,
- Tingkat kenyamanan karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan asuhan kualitas dan ontro presipitasi.
keperawatan selama 3 x 24 - Observasi reaksi nonverbal dari
jam, klien dapat: ketidaknyamanan.
1. Mengontrol nyeri, dengan - Gunakan teknik komunikasi
indikator: terapeutik untuk mengetahui
- Mengenal faktor-faktor pengalaman nyeri klien
penyebab sebelumnya
- Mengenal onset nyeri - Berikan analgetik untuk
- Tindakan pertolongan mengurangi nyeri.
non farmakologi - Evaluasi tindakan pengurang
- Menggunakan nyeri/kontrol nyeri
analgetik Administrasi analgetik :
- Melaporkan gejala- - Cek program pemberian analgetik;
gejala nyeri kepada tim jenis, dosis, dan frekuensi.
kesehatan. - Cek riwayat alergi.
- Nyeri terkontrol - Monitor TTV sebelum dan
2. Menunjukkan tingkat nyeri, sesudah pemberian analgetik.
dengan indikator:
- Melaporkan nyeri
- Frekuensi nyeri
- Lamanya episode nyeri
- Ekspresi nyeri; wajah
- Perubahan respirasi
rate
- Perubahan tekanan
darah
- Kehilangan nafsu
makan
NOC : NIC :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Coping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan - Gunakan pendekatan yang
keperawatan selama 3 x 24 menenangkan
Klien mampu mengidentifikasi - Jelaskan semua prosedur
dan mengungkapkan gejala tindakan keperawatan yang
cemas dilakukan oleh perawat
- Mengidentifikasi, - Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan dan - Bantu pasien mengenal situasi
menunjukkan tehnik yang menimbulkan kecemasan
untuk mengontol - Instruksikan pasien
cemas menggunakan teknik relaksasi
- Vital sign dalam batas
normal
- Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD
DP
1 20.2.2017 Manajemen nyeri : Maris
Jam 09.40 - Melakukan DS:
WIB pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
secara dada
komprehensif P : saat beraktifitas
termasuk lokasi, Q : seperti tertekan benda berat
karakteristik, R : dada sebelah kiri
durasi, frekuensi, S : 6 (sedang)
kualitas dan ontro T : ≤ 2 menit, hilang timbul
presipitasi DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- TTV:
- TD: 140/96 mmHg
- N: 94 x/menit
- SPO2: 100%
- RR: 32x menit

09.45 WIB - Mengobservasi DS: - Maris


reaksi nonverval DO:
dari - Klien tampak nyaman
ketidaknyamanan dengan posisi semi fowler

09.50 WIB - Menggunakan DS: Maris


teknik komunikasi - Klien mengatakan dadanya
terapeutik untuk masih nyeri
mengetahui DO:
pengalaman nyeri - Klien tampak meringis
klien sebelumnya - Klien tampak lemas
- Memberikan
10.00 WIB analgetik untuk DS: -
mengurangi nyeri DO:
- Memberikan analgetik ISDN
5 mg.
10.15 WIB - Mengevaluasi DS: Maris
tindakan - Klien mengatakan nyeri
pengurang sudah mulai berkurang
nyeri/kontrol nyeri DO:
- Tampak nyeri klien
berkurang
- Klien masih tampak lemas

Administrasi Analgetik
10.20 WIB - Mengecek program - ISDN (Isosorbit Dinitrat) 5 mg. Maris
pemberian ulang setiap 10 menit sampai
analgetik; jenis, dengan nyeri berkurang
dosis, dan - Fargoxin 2 x ½ tb
frekuensi. - Clapidogrel 1 x 3 tb
- Aspilet 1 x 3 tb
- Mengecek riwayat DS:
10.25 WIB alergi. - Klien mengatakan tidak Maris
memiliki riwayat alergi
DO:
- Tidak adanya tanda-tanda
alergi
- Memonitor TTV DS: Maris
sebelum dan DO:
sesudah pemberian - TTV
analgetik. TV: 141/71 mmHg
Nadi: 94x/menit
RR: 28x/menit
SPO2: 100 %
2 20.2.2017 - Menggunakan DS : Maris
Jam 10.30 pendekatan yang - Klien mengatakan sudah
WIB menenangkan merasa membaik dari
sebelumnya
DO :
- Klien mulai tampak tenang

10.40 WIB - Menjelaskan DS: Maris


semua prosedur - Klien mengatakan mengerti
tindakan tentang apa yang dijelaskan
keperawatan yang oleh perawat
dilakukan oleh DO:
perawat - Klien tampak tenang
- Klien tampak kooperatif
10.45 WIB - Memberikan DS: Maris
informasi faktual - Klien mengatakan
mengenai memahami tentang apa yang
diagnosis, dijelaskan oleh perawat
tindakan DO:
prognosis - Klien tampak tenang
- Klien tampak kooperatif
10.50 WIB - Mengidentifikasi DS: Maris
tingkat - Klien mengatakan sudah
kecemasan mengerti merasa tenang.
DO:
- Klien tampak tenang

- Menginstruksikan
11.00 WIB DS: Maris
klien
- Klien mengatakan memahani
menggunakan
apa yang harus dilakukan
teknik relaksasi
untuk mengurangi rasa
cemas
DO:
- Klien tampak menggunakan
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa cemas
1 21.2.2017 - Melakukan Manajemen nyeri : Maris
Jam 14.20 pengkajian nyeri DS:
WIB secara - Klien mengatakan nyeri pada
komprehensif dada mulai berkurang
termasuk lokasi, P : saat beraktifitas
karakteristik, Q : seperti ditekan beban berat
durasi, frekuensi, R : dada sebelah kiri
kualitas dan ontro S : 4 (sedang)
presipitasi T : ≤ 5 menit-10, hilang timbul
DO:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak lemah
- TTV:
- TD: 145/72 mmHg
- N: 96 x/menit
- SPO2: 100%
- RR: 26x menit

14.30 WIB - Mengobservasi DS: - Maris


reaksi nonverval DO:
dari - Klien tampak nyaman
ketidaknyamanan dengan posisi semi fowler

14.35 WIB - Menggunakan DS: Maris


teknik komunikasi - Klien mengatakan nyeri dada
terapeutik untuk sudah berkurang
mengetahui DO:
pengalaman nyeri - Klien tampak tenang
klien sebelumnya Namun terlihat masih lemas
14.40 WIB - Memberikan DS: - Maris
analgetik untuk DO:
mengurangi nyeri - Pemberian analgetik ISDN 5
mg dihentikan karena nyeri
sudah berkurang.
14.45 WIB - Mengevaluasi DS: Maris
tindakan - Klien mengatakan nyeri
pengurang sudah mulai berkurang
nyeri/kontrol nyeri DO:
- Tampak nyeri klien
berkurang
- Pemberian analgetik telah
dihentikan
- Klien masih tampak lemas

Administrasi Analgetik Maris


- Mengecek program - ISDN (Isosorbit Dinitrat) 5 mg.
pemberian ulang setiap 10 menit sampai
analgetik; jenis, dengan nyeri berkurang (stop)
dosis, dan - Fargoxin 2 x ½ tb
frekuensi. - Clapidogrel 1 x 3 tb
- Aspilet 1 x 3 tb

- Memonitor TTV DS:


sebelum dan DO:
sesudah pemberian - TTV
analgetik. TV: 140/72 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 28x/menit
SPO2: 100 %
2 20.2.2017 - Menggunakan DS : Maris
Jam 15.00 pendekatan yang - Klien mengatakan sudah
WIB menenangkan merasa membaik
DO :
- Klien mulai tampak tenang

DS:
15.15 WIB - Menjelaskan - Klien mengatakan mengerti Maris
semua prosedur tentang apa yang dijelaskan
dan apa yang oleh perawat
dirasakan selama DO:
prosedur - Klien tampak tenang
- Klien tampak kooperatif

15.20 WIB - Mengidentifikasi DS: Maris


tingkat - Klien mengatakan
kecemasan memahami tentang apa yang
dijelaskan oleh perawat
DO:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak kooperatif

- Menginstruksikan
15.25 WIB DS: Maris
klien
- Klien mengatakan memahani
menggunakan
apa yang harus dilakukan
teknik relaksasi
untuk mengurangi rasa
cemas
DO:
- Klien tampak menggunakan
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa cemas
L. EVALUASI KEPERAWATAN

NO
TANGGL/JAM EVALUASI TTD
DP
1 20.2.2017 S: Maris
13.00 WIB - Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
P : saat beraktifitas
Q : seperti tertekan benda berat
R : dada sebelah kiri
S : 4 (sedang)
T : ≤ 2 menit, hilang timbul
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak lemah
- TTV:
- TD: 140/72 mmHg
- N: 96 x/menit
- SPO2: 100%
- RR: 30x menit
A:
- Nyeri Akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intevensi
Manajemen Nyeri:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan ontro presipitasi.
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
- Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri
Administrasi analgetik :
- Cek program pemberian analgetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
- Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
2. 20.2.2017 S: Maris
12.30 - Klien merasa membaik dari sebelumnya
O:
- Klien tampak tenang
- Klien masih tampak lemas
A:
- Cemas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
1 21.2.2017 S: Maris
18.00 WIB - Klien mengatakan nyeri pada dada mulai
berkurang
P : saat beraktifitas
Q : seperti ditekan beban berat
R : dada sebelah kiri
S : 3 (sedang)
T : ≤ 5 menit-10, hilang timbul
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak lemah
- TTV:
- TD: 140/72 mmHg
- N: 96 x/menit
- SPO2: 100%
- RR: 26x menit
A:
Nyeri akut teratasi teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di Bangsal

2. 21.2.2017 S: Maris
18.15 WIB - Klien mengatakan sudah merasa membaik
O:
- Klien tampak tenang
A:
- Cemas teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi