C.

Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut  Pain level Pain management

 Pain control
Definisi: pengalaman sensori dan - Lakukan pengkajian nyeri secara
 Comfort level
emosional yang tidak menyenangkan komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil:
yang muncul akibat kerusakan jaringan karakteristik, durasi, frekuensi,
yang actual atau potensial atau  Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan factor presipitasi
digambarkan dalam hal kerusakan penyebab nyeri, mampu
- Observasi reaksi nonverbal dari
sedemikian rupa (International menggunakan teknik
ketidaknyamanan
Association for the Study of Pain): nonfarmakologinuntuk
- Gunakan teknik komunikasi
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari mengurangi nyeri, mencari
terapiutik untuk mengetahui
intensitas ringan hingga berat dengan bantuan)
pengalaman nyeri pasien
akhir yang dapat diantisipasi atau  Melaporkan bahwa nyeri
diprediksi dan berlangsung <6 bulan. berkurang dengan menggunakan - Kaji kultur yang mempengaruhi

manajemen nyeri. respon nyeri

Batasan karakteristik:
 Mampu mengenali nyeri (skala, -
 Perubahan selera makan intensitas, frekuensi dan tanda
 Perubahan tekanan darah nyeri)
 Perubahan frekuensi jantung  Menyatakan rasa nyaman
Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
 Perubahan frekuensi pernapasan setelah nyeri berkurang. kesehatan lain tentang
 Laporan isyarat ketidakefektifan control nyeri masa
 Diaphoresis lampau

 Perilaku distraksi (mis., berjalan - Bantu pasien dan keluarga untuk

mondar-mandir mencari orang lain mencari dan menemukan dukungan
dan atau aktivitas lain, aktivitas yang - Control lingkungan yang dapat
berulang) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Mengekspresikan perilaku (mis., ruangan, pencahayaan dan
gelisah, merengek, menangis) kebisingan
 Masker wajah (mis., mata kurang
- Kurangi factor presipitasi nyeri
bercahaya, tampak kacau, gerakan
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
mata berpencar atau tetap pada satu
(farmakologi, nonfarmakologi dan
fokusbmeringis)
interpersonal)
 Sikap melindungi area nyeri
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Focus menyempit (mis., gangguan
menentukan intervensi
persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan - Ajarkan tentang teknik
orang dan lingkungan) nonfarmakologi
 Indikasi nyeri yang dapat diamati - Berikan analgetik untuk
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faltor yang berhubungan:
 Agen cidera (mis., biologis, zat
kimia, fisik, psikologies
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektipan control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitora penerimaan pasien
tentang menejemen nyeri
Analgesic Admibistretion
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberianobat
- Cek intruksi dokter tentangj jenis
obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
 pemberian lebih dari Satu

- Tentukan pilihan analgesic

tergantung tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesic pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

- Pilih rute pemberian secara IV, IM

untuk pengobatan nyeri secara
teratur

- Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesic
pertama kali

- Berikan analgesic tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesic, tanda

dan gejala.
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer  Tissue Perfusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
Definisi :Penurunan sirkulasi darah ke - Monitor adanya daerah tertentu
perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
 Indek ankle-brakhial <0,90
 Perubahan tekanan darah
diekstremitas
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali ketungkai
saat tungkai diturunkan
 Kelambatan penyembuhan luka
perifer
 Penurunan nadi
Mendemonstrasikan status yang hanya peka terhadap
sirkulasi yang ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dan diastole
- Instruksikan keluarga untuk
dalam rentang yang
mengobservasi kulit jika ada
diharapkan
lesi atau laserasi
 Tidak ada ortostatik hipertensi
- Gunakan sarung tangan untuk
 Tidak ada tanda-tanda
proteksi
peningkatan tekanan
- Batasi gerakan pada kepala,
intracranial (tidak lebih dari
leher dan punggung
15 mmHg)
- Monitor kemampuan BAB
Mendemonstrasikan kemampuan
- Kolaborasi pemberian analgetik
kognitif yang ditandai dengan:
- Monitor adanya tromboplebitis
 Berkomunikasi dengan jelas
- Diskusikan mengenai penyebab
dan sesuai dengan
perubahan sensasi.
kemampuan
 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan
  Edema benar
 Nyeri ekstremitas Menunjukkan fungsi sensori
 Bruit femoral motorik cranial yang utuh : tingkat
 Pemendekan jarak total yang kesadaran membaik, tidak ada
ditempuh dalam uji berjalan 6 gerakan-gerakan involunter
menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji berjalan
6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang Berhubungan:

 Kurang pengetahuan tentang

faktor pemberat (mis., merokok,
gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis., diabetes
 hiperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
3 Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: Perubahan / gangguan
epidermis dan / atau dermis
Batasan Karakteristik:
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
 Eksternal:
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstrem
 Tissue integrity: skin and Pressure Management
mucous membranes
- Anjurkan pasien untuk
 Hemodyalis akses
menggunakan pakaian yang longgar
Kriteria Hasil: - Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Integritas kulit yang baik bisa
bersih dan kering
dipertahankan (sensasi,
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
elastisitas, temperature, hidrasi,
pasien) setiap 2 jam sekali
pigmentasi)
- Monitor kulit akan adanya
 Tidak ada luka / lesi pada kulit
kemerahan
 Perkusi jaringan baik
- Oleskan lotion atau minyak / baby
 Menunjukkan pemahaman dalam
oil pada daerah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
mencegah terjadinya cedera
pasien
 - Kelembapan
- Hipertermia, hipotermia
- Faktor mekanik (mis. Gaya
gunting [searing forces])
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitas Fisik
 Internal:
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi tidak seimbang nutrisi
(mis., obesitas, emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan metabolic
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
berulang - Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi kulit dan - Memandikan pasien dengan sabun
mempertahankan kelembapan dan air hangat
kulit dan perawatan alami
Insision Site Care
- Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
- Monitor proses kesembuhan area
insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
- Bersihkan area sekitar jahitan atau
straples, menggunakan lidi kapas
steril
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
- Ganti Balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
 terbuka(tidak dibalut) sesuai
program

Dyalisis acces maintenance

4 Hambatan Mobilitas Fisik  Join Movement : Active Exercise therapy : ambulation

 Mobility Level
Definisi: Keterbatasan pada pergerakan - Monitoring vital sign
 Self Care : ADLs
fisik tubuh atau satu atau lebih sebelum/sesudah latihan dan lihat
 Transfer performance
ekstremitas secara mandiri dan terarah. respon pasien saat latihan
Kriteria Hasil :
- Konsultasikan dengan terapi fisik
Batasan karakteristik :
 Klien meningkat dalam aktivitas tentang rencana ambulasi sesuai
 Penurunan waktu reaksi fisik dengan kebutuhan
 Kesulitan membolak – balik posisi  Mengerti tujuan dari peningkatan - Bantu klien untuk menggunakan
 Melakukan aktivitas lain seperti mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
pengganti pergerakan (mis.,  Memverbalisasikan perasaan terhadap cedera
meningkatkan perhatian pada dalam meningkatkan kekuatan - Ajarkan pasien atau tenaga
aktivitas orang lain, mengendalikan dan kemampuan berpindah kesehatan lain tentang teknik
perilaku, focus pada  Memperagakan penggunaan alat ambulasi
ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit  Bantu untuk mobilisasi (walker) - Kaji kemampuan pasien dalam
 Dispnea setelah beraktivitas ambulasi
 Perubahan cara berjalan - Latih pasien dalam pemenuhan
 Gerakan bergetar kebutuhan ADLs secara mandiri
 Keterbatasan kemampuan sesuai kemampuan
melakukan keterampilan motoric - Damping dan bantu pasie saat
halus mobilisasi dan bantu pemenuhan

 Keterbatasan kemampuan kebutuhan ADLs ps

melakukan keterampilan motoric - Berikan alat bantu jika klien

kasar memerlukan

 Keterbatasan rentang pergerakan - Ajarkan pasien bagaimana merubah

sendi posisi dan berikan bantuan jika

 Tremor akibat pergerakan diperlukan

 Ketidakstabilan postur Communicaton Enhancement :

Hearing Deficit
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi Communicaton Enhancement :
Factor yang berhubungan : Visual Deficit

 Intoleransi Aktivitas Anxiety Reduction

 Perubahan metabolism selular
Active Listening
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas perentil
 ke-75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular, Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang
aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
  Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (mis.,
fisik atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perseptual
5 Risiko Infeksi  Immune status
 Knowledge : infection control
Definisi : Mengalami peningkatan risiko Infection Control (Kontrol Infeksi)
 Risk control
terserang organism patogenik
- Bersihkan lingkungan setelah
Kriteria Hasil :
Faktor-Faktor Risiko : dipakai pasien lain
 Klien bebas dari tanda dan gejala - Pertahankan teknik isolasi
 Penyakit kronis
infeksi - Batasi pengunjung bila perlu
- Diabetes mellitus
 Mendeskripsikan proses penularan - Intruksikan pada pengunjung untuk
- Obesitas
penyakit, faktor yang mencuci tangan saat berkunjung dan
 Pengetahuan yang tidak cukup
 untuk menghindari
 Menghindari pemanjanan
pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
- Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas kulit  Menunjukkan perilaku hidup sehat
(pemasangan kateter
intavena, prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan
(mis.,trauma destruksi
jaringan)
 Ketidakadekuatan pertahanan
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
- Gunakan sabun anti mikrobia untuk
cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection Protection (Proteksi
 sekunder terhadap infeksi)
- Penurunan hemoglobin
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Imunosupresi
sistemik dan lokal
(mis.,imunitas di dapat
- Monitor hitung granulosit, WBC
tidak adekuat, agens
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
farmaseutika termasuk
- Batasi pengunjung
imunosupresan, steroid,
- Pertahankan teknik aspesis pada
antibodi monoclonal,
pasien yang berisiko
imunomudulator)
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Supresi respon inflamasi
- Berikan perawatan kulit pada area
 Vaksinasi tidak adekuat
epidema
 Pemajanan terhadap pathogen
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
lingkungan meningkat
terhadap kemerahan, panas,
- Wabah
drainase
 Prosedur invasif - Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
 Malnutrisi - Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukkan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif