LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Konsep Teoritis
1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi
1) Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
2) Gas
3) Cairan
4) Bahan padat (Solid)
 Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar
1) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi
adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
 2) Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga
sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

3. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan

kimia dan listrik sehingga terjdinya pangalihan dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Akibat adanya rangsangan tersebut maka terjadi
kehilangan barier kulit sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan
jaringan dan berlanjut kerusakan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini
juga menimbulkan respon inflamasi yang kemudian terjadi pelepasan
makrofag, karena magrofag ini adalah berperan untuk pertahanan yang
penting yang mencakup fogositosis serta respon imun maka terjadi reaksi
antigen- antobodi, lalu dari reaksi ini terjadi pelepasan tromboplastim
dan vibrinogen sehingga terjadi tromus, iskemia dan nekrosis. Segera
setelah cedera termal, terjadi kenaikan nyata pada tekanan hidrostatik
kapiler pada jarungan yang cedera, disertai peningkatan permeabilitas
kapiler, hal ini mengakibatkan perpindahan cariran plasma intravaskular
menebus kapiler yang rusak karena panas dalam daerah
interstisial(mengakibatkan edema). Kehilangan plasma dan protein cairan
mengakibatkan penurunan tekanan osmotik coloid p-ada kompartemen
vaskular kemudian kebocoran cairan dan elektrolit, kemudian berlanjut
pembentukan edema tambahan pada jaringan yang terbakar pada jaringan
yang terbakar dan keseluruh tubuh.
Kebocoran in yang terdiri atas natrium, air dan protein plasma
diikuti penurunan curah jantung, maka terjadilah penurunan perfusi pada
organ besar seperti aliran darah ke ginjal menurun yang akhirnya
menyebabkan asidosis metabolik, aliran darah gastrointestinal menurun
akibat resiko ileus, begitupula aliran darah tidak lancar yang jika tidak
segera diatasi menyebabkan nekrosis.
4. Manifestasi klinis
Derajat 1 : Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa edema,
kesemutan, rasa nyeri redah jika kedinginan, hiperestesia.
Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, permukaan
luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif
terhadapudara dingin.
Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok, hemature, tak
terasa nyeri.
Derajat 4 : Penglupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.

5. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan
dengan perpindahan/kehilangan cairan.
AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera
inhalasi. Penurunan PaO2 atau PaCO2.
Elektrolit serum CoHbg : Peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbon
monoksida.
BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
Foto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal pada pasca
luka bakar dini.
Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi
hasil dapat meliputi edema,
perdarahan/tukak pada saluran pernafasan
atas.
Scan paru : Menentukan luasnya cedera inhalasi.
EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat
terjadi pada luka bakar listrik.
Fotografi lika bakar : Memberikan catatan untuk menyembuhkan
luka bakar selanjutnya.
6. Penatalaksanaan
1) Pertolongan pertama pada penderita luka bakar
 Bebaskan klien dari penyebab kebakaran
 Tanggalkan pakaian yang melekat
 Perhatikan pernafasan dan keadaan umur
 Dinginkan luka bakar dengan air yang mengalir, air yang
digunakan cukup dengan temperatur 20 derajat dialirkanselama 15
menit
 Luka derajat 1 tidak perluperawatan khusus,cukup diberi
nanalgetik penghilang nyeri
 Letakkan luka pada kain/tempat bersih dan kalau memerlukan
perawatan lanjutan segera bawa ke rumah sakit
 Bila klien tersebut harus mendapatkan infus maka untuk
sementara klien dipuasakan karena pada saat itu klien mengalami
peristaltik nusus yang rendah
2) Penatalaksanaan klien combustio di rumah sakit
a. Secara umum
 Hindarkan infeksi
 Memantau cairan yang masuk dan keluar
 Menjaga fungsi lain
b. Secara khusus
 Secara tertutup
 Luka dicuci
 Bila ada bulla dipecahkan
 Luka diberi topical antibiotik dibalut yang tebal untuk
mencegah perembeswan cairan keluar verban
 Secara terbuka (klien rawat inap)
 Luka dibiarkan terbuka setelah dibersihkan dan dioles
dengan lapisan antibiotik
 Pastikan ruangan bebas nyamuk dan lalat
  Klien dipakaikan tutup/kelambu khusus
 Alat tenun steril/nersih
 Gunakan bernazin zalp yang berisi sulvadiazin cream untuk
luka langsung
 Berikan obat pencegah tetanus
 Perhatikan kebersihan klien
 Bila cukup dalam, perlu tindakan pembedahan dengan skin
graft
3) Pengobatan dan terapi
 Pasang infus
 Pemberian antibiotik
 Symbumatis terapi cairan
 Dewasa pada hari 1 : 4 cc/kg BB/luas lua
 Pemberian hari 2 : 1/2 bagian diberikan 8 jam pertama, sisanya /2
bagian diberikan 6 jam kemudian
 Cairan yang diberikan klien, biasanya RL/0,5 %
 Pada anak : kebutuhan faali+cairan yang hilang
 RL : koloid =17 : 3
 Untuk menentukan cairan yang : 2 cc/kg BB x luas luka

7. Pencegahan
1) Saat sedang memasak, usahakan untuk memperhatikan situasi sekitar,
jangan membiarkan anak-anak mendekati kompor
2) Tempatkan alat pemadam kebakaran ditempat yang mudah terjangkau
3) Periksa semua sambungan kabel agar tidak terjadi kosleting listrik
4) Matikan kompor dan alat listrik yang digunakan, cabut dari stop
kontak jika perlu
5) Jauhkan bahan yang mudah terbakar dari jangkauan
8. Komplikasi
1) Hyponatremia (Kekurangan natrium) : selama 48 jam pertama
2) Hypernatremia (Kelebihan natrium) : setelah 48 jam
3) Hyperkalemia (Kelebihan kalium) : setelah 48 jam peratama
4) Hypokalemia (Kekurangan kalium) : setelah 48 jampertama
5) Dehidrasi (Kekurangan cairan)
6) Hypoproteinema (Kekurangan protein)
7) Penurunan sirkulasi
8) Anemia
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas ego
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai
stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
 (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
8) Pernafasan
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
9) Keamanan
Tanda : Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
 Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
  Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera
secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
 Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran
pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).

2. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengankehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan
traumatik. pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan hb,
penekanan respons inflamasi.
5) Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
 3. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan jalan Bersihan jalan nafas Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
nafas tidak efektif tetap efektif. gangguan/menelan
berhubungan Kriteria Hasil : Bunyi perhatikan pengaliran
dengan obstruksi nafas vesikuler, RR airliur, ketidakmampuan
trakheobronkhial; dalam batas normal, menelan, serak, batuk.
oedema mukosa; bebas  Awasi frekuensi, irama, Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan
kompressi jalan dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ; perubahan sputum menunjukkan terjadi distress
nafas . perhatikan adanya pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi
pucat/sianosis dan sputum medik.
mengandung karbon atau
merah muda.
 Auskultasi paru,
perhatikan stridor, Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat
mengi/gemericik, terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48
penurunan bunyi nafas, jam setelah terbakar.
batuk rejan.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
kekurangan volume mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
cairanberhubungan status cairan dan kekuatan nadi perifer.
denganKehilangan biokimia membaik.
cairan melalui rute Kriteria evaluasi: tak Awasi pengeluaran urine Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan
abnormal.Peningkatan ada manifestasi dan berat jenisnya. rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
kebutuhan : status dehidrasi, resolusi Observasi warna urine dan dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan
hypermetabolik, oedema, elektrolit hemates sesuai indikasi. otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
ketidak cukupan serum dalam batas mioglobin.
pemasukan. normal, haluaran Perkirakan drainase luka
Kehilangan urine di atas 30 dan kehilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
perdarahan. ml/jam. tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
 Timbang berat badan
setiap hari  Penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya
 Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan
sesuai indikasi cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari
pertukaran mendemonstrasikan kadar karbon monoksida hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak
gasberhubungan oksigenasi adekuat. serum. alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada
dengan cedera Kriteroia evaluasi: membran kapiler alveoli.
inhalasi asap atau RR 12-24 x/mnt,
sindrom warna kulit normal, Beriakan suplemen Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen
kompartemen torakal GDA dalam renatng oksigen pada tingkat yang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
sekunder terhadap normal, bunyi nafas ditentukan. Pasang atau diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
luka bakar bersih, tak adabantu dengan selang pasie dapat dilakukan secara mandiri.
sirkumfisial dari dada kesulitan bernafas. endotrakeal dan temaptkan
atau leher. pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan
bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan
sensorium).
 Anjurkan pernafasan
dalam dengan penggunaan Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
spirometri insentif setiap 2 menurunkan resiko atelektasis.
jam selama tirah baring.

 Pertahankan posisi semi

 fowler, bila hipotensi tak
ada.  Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
tekanan abdomen terhadap diafragma.
 Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter
bila terjadi dispnea disertai Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
dengan takipnea. Siapkan ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
pasien untuk pembedahan memungkinkan ekspansi dada.
eskarotomi sesuai
pesanan.

Resiko tinggi Pasien bebas dariPantau:

infeksiberhubungan infeksi.  Penampilan luka bakar Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
denganPertahanan Kriteria evaluasi: tak (area luka bakar, sisi donor penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
primer tidak adekuat; ada demam, dan status balutan di atas
kerusakan pembentukan sisi tandur bial tandur kulit
perlinduingan kulit; jaringan granulasi dilakukan) setiap 8 jam.
jaringan baik.
traumatik.Pertahanan  Jumlah makanan yang
sekunder tidak dikonsumsi setiap kali Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
adekuat; penurunan makan. meningkatkan pembentukan granulasi.
Hb, penekanan
respons inflamasi  Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
jarinagn nekrotik Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
(debridemen) sesuai infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
pesanan. Berikan mandi baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
kolam sesuai pesanan,
.
 Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian Melindungi terhadap tetanus.
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan
pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan
krim secara menyeluruh di
atas luka.
.
Nyeriberhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
denganKerusakan mendemonstrasikan yang diresepkan prn dan jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; hilang dari sedikitnya 30 menit buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
pembentukan ketidaknyamanan. sebelum prosedur disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan
edema.Manipulasi Kriteria evaluasi: perawatan luka. Evaluasi dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
jaringan cidera contoh menyangkal nyeri, keefektifannya. Anjurkan
debridemen luka. melaporkan perasaan analgesik IV bila luka
nyaman, ekspresi bakar luas.
wajah dan postur
tubuh rileks.  Pertahankan pintu kamar Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
tertutup, tingkatkan suhu menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
ruangan dan berikan membantu menghemat kehilangan panas.
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.

 Berikan ayunan di atas

temapt tidur bila
diperlukan.  Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat
badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka
dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada
 Bantu dengan pengubahan aliran udara.
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
bantuan tambahan sesuai dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
kebutuhan, khususnya bila selama gerakan membantu meinimalkan
pasien tak dapat ketidaknyamanan.
membantu membalikkan
badan sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi

2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.

Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.

A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.