Rumah Sakit Ibu dan Anak

CAHAYA SANGATTA
Jl. Yos Sudarso III, No. 77 Teluk Lingga, Sangatta No. Telp. 085100502490, Fax (0549) 23928
Email : rsiacahayasangatta@yahoo.co.id, Website : www.rsiacahayasangatta.com KOMISI AKREDITASI
RUMAH SAKIT
KUTAI TIMUR – KALIMANTAN TIMUR

CM. 22a/05/2015

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : L / P*)
Tanggal Lahir :
No. RM :
Agama :

Yang mengajukan permintaan :

Hubungan dengan pasien :
Permintaan tanggal / jam :

Konfirmasi Petugas Kerohanian

Nama Petugas Kerohanian :
Tanggal / Jam kedatangan :
No. Telp / HP :

Sangatta,…………………………

Perawat /Bidan Rohaniawan Pasien / Keluarga

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

*) Tandai sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan