Anda di halaman 1dari 21

LAMPIRAN

Lampiran I. Lembar Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdra/i Responden


di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ifan Nurhidayat
NIM : 20130320112

Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) FKIK UMY yang
sedang melakukan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang Berhubungan
dengan Kepatuhan Penatalaksanaan Diet Pada Pasien Diabetes Melitus”.

Peneliti memohon dengan hormat kepada saudara/i untuk bersedia menjadi


responden dan mau mengisi data berbentuk kuesioner serta memberikan jawaban
pada kuesioner dengan sejujur-jujurnya untuk kepentingan ilmu pengetahuan.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi


kepatuhan diet DM. Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi tentang
faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan diet DM sehingga pasien dapat
meningkatkan diet dengan benar.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat apapun bagi responden. Data yang
diambil dan disajikan akan bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Apabila saudara/i menyetujui, maka saya mohon kesediaannya
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab kuesioner yang saya
lampirkan.. Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, ……. 2017


Peneliti

(Ifan Nurhidayat)
Lampiran II. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/ Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh
Ifan Nurhidayat mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang berjudul
“Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Penatalaksanaan Diet
pada Pasien Diabetes Melitus”. Dan saya akan mengikuti proses penelitian serta
menjawab kuesioner yang diberikan dengan sejujur-jujurnya.

Oleh karena itu saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden pada
penelitian ini dengan suka rela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, ………. 2017


Responden

(............................)
Lampiran III. Kuesioner Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN


PENATALAKSANAAN DIET PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden


2. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan sejujur-jujurnya
3. Selamat mengisi dan terimakasih

A. Data Demografi
Kode Responden :
Jenis kelamin : 1) Laki-laki
2) Perempuan
Usia :
Alamat :
Pendidikan terakhir : 1) Tidak sekolah
2) SD
3) SMP
4) SMA
5) Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan : 1) Bekerja
2) Tidak bekerja
Lama pasien menderita DM :
B. Kepatuhan Diet DM
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan
tanda cek list (√) pada kolom .
Keterangan : Selalu (dilakukan setiap hari)
Sering (dilakukan setidaknya 4-6 kali dalam seminggu)
Jarang (dilakukan setidaknya 1-3 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah (tidak pernah dilakukan)
No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak
pernah
1 Saya makan tepat waktu sesuai
jadwal makan yang sudah
dikonsultaskan ke dokter, perawat
atau petugas kesehatan lain.
2 Saya makan makanan sesuai dengan
anjuran dokter, perawat dan petugas
kesehatan lain.
3 Saya tidak makan makanan yang
mengandung banyak lemak seperti
santan, makanan cepat saji dan
goring-gorengan.
4 Saya tidak menggunakan pemanis
khusus untuk penderita diabetes
seperti gula jagung saat ingin
mengkonsumsi makanan dan
minuman manis.
5 Saya makan lebih dari tiga kali
sehari.
6 Saya tidak mengkonsumsi sayur
dan buah sesuai dengan saran yang
dianjurkan oleh dokter atau perawat
setiap hari.
7 Saya lupa diet saat menghadiri pesta
dengan makan makanan dan
minuman sesuka hati.
8 Saya ikut makan masakan keluarga
walaupun bertentangan dengan diet
saya.

C. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : Benar
Salah

No Pernyataan Benar Salah

9 Jumlah makan yang diberikan kepada


penderita diabetes melitus disesuaikan
dengan tinggi rendahnya kadar gula darah
10 Makanan bagi penderita Diabetes adalah
makanan yang mempunyai nilai gizi yang
seimbang.
11 Jenis makanan yang tidak manis dapat
menyebabkan kadar gula darah meningkat
12 Penderita Diabetes tidak harus makan secara
teratur
13 Dalam merencanakan diet Diabetes harus
memperhatikan makanan yang cocok untuk
penderita Diabetes.
D. Sikap
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : Iya
Tidak

No Pernyataan Iya Tidak


14 Saya bisa menerima keadaan saya sebagai
penderita Diabetes Mellitus.
15 Sebaiknya penderita Diabetes Mellitus harus
menjaga emosi dan tetap rileks.
16 Saya merasa malu mengakui kepada orang lain
bahwa saya menderita Diabetes Mellitus
17 Saya dapat mengendalikan Diabetes hanya
dengan minum obat.
18 Saya harus menghindari makanan yang manis.
19 Saya akan memeriksa kadar gula darah secara
tepat waktu minimal satu kali dalam satu bulan.
20 Saya menjalankan diet agar kadar gula darah
say selalu terkontrol dengan baik.
E. Dukungan Keluarga
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : : Selalu (dilakukan setiap hari)
Sering (dilakukan setidaknya 4-6 kali dalam seminggu)
Jarang (dilakukan setidaknya 1-3 kali dalam seminggu)
Tidak Pernah (tidak pernah dilakukan)
No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
Dukungan Emosional
21 Keluarga selalu memberikan
dorongan kepada penderita DM
untuk tetap menjaga kesehatan
dirinya.
22 Jika penderita DM susah makan
sesuai anjuran, keluarga
menasehatinya
23 Keluarga tidak mau membantu
memenuhi kebutuhan penderita DM
denganpenuh kesabaran
24 Keluarga membiarkan penderita
DM makan dan minum apa saja
yang disukai walaupun itu
melanggar aturan makannya
Dukungan Penghargaan
25 Keluarga memberikan pujian atas
usaha yang dilakukan penderita DM
untuk mentaati aturan makan/diet
yang telah ditetapkan.
26 Kelurga tidak marah ketika
penderita DM tidak mau mentaati
aturan makan/diet yang telah
ditetapkan.
27 Keluarga tidak mengawasi
pelaksanaan aturan makan yang
sedang dijalani oleh penderita DM
Dukungan Informasi
28 Keluarga tidak pernah
mengingatkan penderita DM untuk
selalu mematuhi aturan makan yang
dijalani
29 Keluarga memberitahu makanan
apa saja yang harus dihindari
30 Keluarga memberi tahu semua
informasi tentang tujuan, manfaat
dan efek dari aturan makan/diet
yang dijalani
31 Keluarga memberitahu tentang
semua informasi yang didapatkan
dari dokter, perawat atau tim
kesehatan yang lain kepada
penderita DM
32 Keluarga tidak pernah
mengingatkan penderita DM
yentang pentingnya menjaga dan
mengontrol pola makannya
Dukungan Instrumental
33 Keluarga mengantar atau
mendampingi penderita DM untuk
berobat ke pelayanan kesehatan
34 Keluarga tidak pernah meluangkan
waktu ntuk mendengarkan cerita
ataupun keluhan-keluhan yang ingin
disampaikan oleh penderita DM
35 Keluarga membelikan makanan
untuk penderita DM sesuai degan
aturan makan yang penderita DM
jalani.
36 Keluarga melayani dan membantu
ketika penderita DM membutuhkan
sesuatu.

F. Dukungan Tenaga Kesehatan .


Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda
cek list (√) pada kolom yang tersedia.
Keterangan : Iya
Tidak
No Pernyataan Iya Tidak
37 Tenaga kesehatan menjelaskan /memberikan
penyuluhan terkait dengan diet yang saya
lakukan.
38 Tenaga kesehatan mendengarkan keluhan
serta memberikan penjelasan mengenai
penyakit saya dan cara diet yang benar
39 Tenaga kesehatan tidak mengingatkan saya
untuk melakukan diet yang benar.
40 Tenaga kesehatan menyampaikan
bahayanya apabila tidak melakukan diet.
41 Tenaga kesehatan tidak menanyakan
kemajuan yang saya peroleh selama
melakukan diet.
Lampiran IV. Surat Keterangan Lolos Uji Etik
Lampiran V. Surat Survey Pendahuluan
Lampiran VI. Surat Rekomendasi Survey Pendahuluan
Lampiran VII. Surat Balasan Survey Pendahuluan
Lampiran VIII. Surat Uji Validitas
Lampiran IX. Surat Rekomendasi Uji Validitas
Lampiran X. Surat Balasan Uji Validitas
Lampiran XI. Surat Ijin Penelitian
Lampiran XII. Surat Rekomendasi Ijin Penelitian
Lampiran XIII. Surat Balasan Ijin Penelitian