RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH

BUMIAYU
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

FORM CEKLIS AUDIT KEBAKARAN

PENANGGULANGAN KEBAKARAN YA TIDAK

1. Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan √
meledak disimpan dan digunakan secara aman?
2. Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan √
buangan yang mudah terbakar?
3. Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang √
ditempat penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan
yang mudah terbakar?
4. Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah √
dan jenis yang memadai serta dengan penempatan yang
baik, mudah terlihat dan tercapai?
5. Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberi √
pelatihan dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan
darurat?
6. Apakah disediakan glondongan selang yang cukup √
jumlahnya dan dalam penggunaan dapat mencapai seluruh
bagian bangunan?
7. Apakah hidran kebakaran tersedia? √
8. Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran (ALARM) √
yang terdengar jelas?
9. Apakah secara teratur disediakan latihan peran √
evakuasi/penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja?
10. Apakah alat pemadam di tes atau di coba secara teratur √
dan diberi label?
11. Apakah terdapat prosedur evakuasi/penyelamatan secara √
tertulis dan terpasang secara tepat?
12. Apakah tanda ”Dilarang Merokok” dipajang √
ditempat/disekitar tempat kerja yang mempunyai resiko
bahaya kebakaran?
13. Apakah terdapat sistem komunikasi dan pemanggilan regu √
pemadam kebakaran yang andal?
14. Apakah terpasang instruksi dan nomor telepon dalam √
keadaan bahaya?
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
BUMIAYU
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

PERENCANAAN KEADAAN DARURAT YA TIDAK

1. Apakah sudah dibuat prosedur penanggulangan keadaan √
darurat?
2. Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab √
terhadap keadaan darurat?
3. Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat telah √
dilatih/dididik secara khusus sehingga mengetahui tingkat
bahaya yang ada?
4. Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat √
diungsikan dan diselamatkan secepatnya?
5. Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah √
disediakan alat bantu pernapasan dan apakah para
petugasnya sudah diberikan pelatihan yang cukup?
6. Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan √
menggunakan alat pelindung pernapasan?
7. Apakah tersedia petunjuk operasi untuk menanggulangi √
bahaya?
8. Apakah setiap ruangan dan/atau bagian diberi sistem √
tanda bahaya dan sistem komunikasi untuk keadaan
darurat, penyelamatan dan lain-lain?
9. Apakah ada hubungan kerja yang baik antara manajemen √
dan para regu bantuan dari luar?
10. Apakah staf bagian manajemen juga di latih dalam √
prosedur keadaan darurat?

PERTOLONGAN PERTAMA (P3K) YA TIDAK

1. Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan memadai √
ditempat-tempat strategis?
2. Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam √
jumlah yang memadai?
3. Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam √
memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan?
4. Apakah terdapat fasilitas untuk membersihkan atau √
membilas tubuh yang dapat segera dipakai dalam keadaan
darurat?
 RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH
BUMIAYU
Telp. 0289 432352 Fax.0289 430581
e-mail; rsusitiasiyah@gmail.com

TEMPAT DAN CARA PENYIMPANAN MATERIAL YA TIDAK

1. Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai? √
2. Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan √
benda-benda yang tidak dipakai?
3. Apakah penempatan/penyusunan barang-barang cukup √
stabil, aman dan bebas dari bahaya runtuh?
4. Apakah peralatan angkut material cukup tersedia? √
5. Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara √
berkala?
6. Apakah semua bahan berbahaya dan beracun disimpan √
telah diketahui dan dicatat?
7. Apakah telah di pasang tanda peringatan bahan berbahaya √
dan beracun?
8. Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman, √
pemberian label dan prosedur penggunaan bahan
berbahaya dan beracun?
9. Apakah tersedia dan digunakan alat pelindung diri yang √
sesuai dan memadai?
10. Apakah tempat penyimpanan bahan berbahaya dan √
beracun sudah sesuai dengan ketentuan?

Keterangan :
Di centang pada pilihan yang tepat

Bumiayu,………………………………

Bagian IPSRS

(Imam Priambodo)