Minggu ke ....
No. NIM Nama Mahasiswa Bulan .................
1 2 3 4
Keterangan:
- Sakit : ........................ Hari
- Ijin : ......................... Hari
- Tanpa Ijin : ......................... Hari
.............., .................
Mengetahui:
Dosen Pembimbing, Instruktur Industri