Lampiran 1

LEMBAR CHEKLIST
VULVA HYGIENE

Nama
Nim
Hari/tanggal
Tanda tangan

Berilah nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria

sebagai berikut:
0: tidak dilakukan
1: dilakukan tidak tepat
2: dilakukan dengan tepat
Nilai
No LANGKAH KEGIATAN
0 1 2
A Data Subyektif
1 Mengucapkan salam, menyambut pasien,
memperkenalkan diri dan berjabat tangan
dengan ramah dan pastikan benar pasien
(nama, umur, tanggal lahir, alamat, nomor
RM)
2 Menanyakan Riwayat Persalinan
sebelumnya
3 Menanyakan keluhan pasien
B. Data Obyektif
4 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
5 Melakukan pemeriksaan antropometri
6 Memastikan rekam medis pasien
C. Interpretasi data dan pengambilan keputusan klinik
7 Menentukan diagnosa
8 Menentukan pengambilan keputusan dari
diagnosa yang telah ditentukan
D. Keterampilan Prosedure Klinik
9 Mempersiapkan Alat dan Bahan:
a. Handscoon steril di tempatnya: 1
pasang
b. Pinset: 1 buah
c. Kapas DTT pada tempatnya:
secukupnya
d. Kom : 1 buah
 e. Bengkok : 1 buah
f. Tissue : secukupnya
g. Perlak dan Pengalas : @ 1 lembar
h. Tempat sampah medis dan non medis
i. Lampu sorot
j. Larutan clorin 0,5% pada tempatnya
k. Air DTT dalam tempatnya
l. Satus pasien
10 Mengucapkan basmallah dan hamdallah
sebelum dan sesudah melakukan tindakan
11 Membantu membuka pakaian pasien hanya
pada bagian yang akan dilakukan vulva
hygiene
12 Memposisikan pasien dengan posisi
litotomi/dorsal recumbent
13 Memasang pengalas dan perlak diletakkan
di bawah glutea pasien
14 Mendekatkan alat- alat
15 Memakai handscoon
16 Tangan kiri membuka labia dan tangan
kanan menyiram vulva dengan larutan
DTT (dilakukan penyiraman sesuai kondisi
pasien
17 Mengambil kapas secukupnya dengan
pinset (5)
18 Membersihkan daerah sekitar labia mayora
kanan dan kiri, kemudian untuk
membersihkan labia minora kanan dan kiri,
selanjutnya vestibulum sampai anus.
19 Kapas yang kotor dibuang ke bengkok
20 Membereskan perlak dan pengalas
21 Membereskan alat, mendekontaminasi alat
dan mencuci handscoon dalam larutan
clorin dan dilepaskan dalam kondisi
terbalik
22 Merapikan pasien
23 Mengobservasi pasien
E. Pendidikan Kesehatan
24 Memberikan KIE pra vulva hygiene
25 Memberikan KIE pentingnya
mengonsumsi makanan bergizi untuk
mempercepat penyembuhan luka jahitan
perineum
F. Pendokumentasian
26 Mendokumentasikan kegiatan yang telah
dikerjakan (identitas pasien, keluhan
pasien, diagnosa dan penatalaksanaannya)
G. Perilaku Profesionalisme
27 Mencuci tangan
28 Menjelaskan tujuan dan prosdur
pemeriksaan, meminta persetujuan dan
kontrak waktu (informed consent)
29 Melakukan komunikasi aktif dan kontak
mata dengan klien selama tindakan
30 Melaksanakan tindakan secara sistematis
31 Menjaga privasi klien
32 Melakukan sikap percaya diri dan tidak
gugup
Total Skor
total skor
Nilai akhir = total poin penilaian × 100