Los principales avances técnicos que han surgido en la terapia con ductual
durante los ocho años transcurridos desde que se publicó la segunda edición de
este libro, son métodos de tratamiento basados en la exposición in vivo y tal vez,
en particular, en el uso de técnicas de saturación. En ese lapso, los
procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atención explícita,
pero una faceta negativa de ese interés es que hemos visto crecer el reclamo
absurdo de todo cambio psicotera- péutico.
El interés hacia la terapia conductual ha aumentado rápidamente, como lo
demuestra el gran incremento en el número de miembros de la American
Association for the Advancement of Behavior Therapy. También ha crecido el
número de facultativos en esta área, pero debido a las escasas oportunidades de
capacitación, una porción considerable de la práctica en terapia conductual aún
deja mucho que desear.
El desconocimiento del carácter distintivo que tiene la terapia con ductual ha
sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el
área. Una manifestación de esta falla es la actual "controversia" en torno a la
definición misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada
tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de
aprendizaje y extinción es de gran importancias para lograr cambios. La terapia
conductual es la aplicación de ese conocimiento. En primer término no es una
tecnología. Tal vez el énfasis puesto en la: técnica por la bibliografía didáctica
sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro,
haya* ocasionado la pérdida de interés por los principios.
En esta edición he hecho hincapié en los aspectos relacionados con los
principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos capítulos. Pero
quien desee una exposición más detallada de los principios básicos relacionados
con la neurosis, podrá consultar el libro Psychothe-
5
6 PREFACIO A LA TERCERA EDICIÓN
9
10 ÍNDICE DE CONTENIDO
mecanismo para la eliminación de la ansiedad, 58. La
inhibición de la ansiedad como condición necesaria para su
eliminación,
60. Inhibición recíproca intrarrespuesta, 60.
Inhibición externa,
61. Inhibición condicionada directa, 61.
Inhibición condicionada basada en inhibición
transmarginal, 62. Crítica a otras teorías de la
eliminación de la ansiedad clásicamente
Cap. 5. condicionada, 68
62. Extinción, 63. Habituación, 64.
Exposición, 64. Expectativa, 65. Incremento de las
expectativas de autoeficacia, 65.
Análisis Conductual
Cap. 6. Orientación general del análisis Conductual, 68. El
descubrimiento de las relaciones entre respuestas y
estímulos en la conducta inadaptada, 69. Historia del sujeto,
72. Algunos ejemplos de entrevistas iniciales, 74.
Procedimientos terapéuticos cognoscitivos Preparación del
paciente para la terapia Conductual, 99. Identificación de
miedos basados en falta de información, 100. Para combatir
miedos de origen cognoscitivo, 101. Bloqueo del pen-
Cap. 7. samiento, 123. Cognoscitivismo: una teoría retrógrada de la 130
terapia, 125. Hechos incompatibles con el enfoque
cognoscitivo de la psicoterapia, 126.
Entrenamiento en asertividad
Cap. 8. Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La 145
conducción del entrenamiento en asertividad, 135. El
ensayo Conductual, 140. Condiciones de supervivencia, 143.
Desensibilización sistemática
La historia de la desensibilización sistemática, 146.
Enunciado general del paradigma de la desensibilización,
148. La relajación muscular profunda como inhibidora de la
ansiedad, 150. Cuándo utilizar la desensibilización
sistemática, 152. La técnica de la desensibilización
sistemática, 153. Introducción de la Escala de Ansiedad
Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en relajación, 154. La
elaboración de jerarquías, 158. Algunos ejemplos de je-
rarquías, 165. Un conjunto de jerarquías que involucran
personas, 165. Jerarquías en orden descendente de ansiedad
en la reacción (usa), 165. Una variedad de jerarquías sobre
los temas de enfermedad y daño, 166. Procedimiento de
desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la
calma inducida por la relajación, 169. Consideraciones
cuantitativas, 174. Algunos obstáculos y trampas, 181.
Cap. 9. Resultado de la desensibilización sistemática, 185. Un 195
estudio clínico, 185. Estudios controlados de resultados,
188. Comentarios sobre críticas recientes a la desen-
sibilización sistemática, 191.
Variantes de la desensibilización sistemática Variaciones
técnicas del procedimiento común de desensibilización,
ÍNDICE DE CONTENIDO 11
200. Sustitutos de la relajación, 201. Respuestas a la estimula-
ción eléctrica, 203. Respuestas evocadas por imágenes inducidas
verbalmente, 205. Respuesta de actividad física, 2X1. Respuestas
producidas por el alivio de la angustia, 212. Inhibición
farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de
bióxido de carbono-oxígeno, 214. Desensibilización a estímulos
exteroceptivos de ansiedad, 215. Desensibilización in vivo, 215.
Modelamiento, 218.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Hay muchos sistemas terapéuticos y cada uno de ellos se basa en una teoría
distinta. La teoría de la terapia conductual es directa: los hábitos inadaptativos
pueden ser desaprendidos y la manera más razona-
13
14 CAP. 1. PSICOTERAPIA
Durante un periodo en que el niño pide de comer, se le coloca en una silla alta y
se le proporciona alimento. Se introduce en la situación al objeto temido, con lo
que se inicia una respuesta negativa. Se retira gradualmente el objeto hasta que
esté a una distancia en que no interfiera con la alimentación (leí niño. La fuerza
relativa del impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia
a la que debe colocarse el objeto temido. Mientras que el niño ingiere sus
alimentos, se acerca el objeto a la mesa, hasta que es posible colocarlo en ella, y
finalmente, cuando la tolerancia ha aumentado, se le acerca a una distancia en
que el niño pueda tocarlo. Ya que no era posible interferir con el horario de
alimentación del niño, se eligió el refrigerio de media mañana para llevar a cabo
el experimento. Esto aseguró un cierto grado de interés por la comida y el éxito
correspondiente de nuestro tratamiento.
1
Aunque Harris (1979) ha señalado que la magnitud y el grado del condicionamiento del
miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografía, no hay duda de que ocurrió alguna
clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qué el experimento generó un punto dé
partida para el trabajo qué se describe posteriormente.
18 CAP. 1. PSICOTERAPIA
parte, ' 'la presentación repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar para
eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio más que una
adaptación". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de
los niños, con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente
neuróticos (véase el cap. 4). Por haber sido la primera en establecer tal relación
sistemática en un acontecimiento psicopatológico, Jones se ha ganado un lugar de
honor en la historia de la terapia conductual.
En esa época, Bumham (1924), partiendo de una orientación de higiene
mental, también propuso la utilización de una conducta como agente para el
tratamiento de pacientes neuróticos. Su recomendación no reapareció sino hasta
muchos años después, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948), aunque
ninguno de estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran
los agentes de cambio del hábito.
Durante todos esos años, el proceso de eliminación de hábitos más estudiado
por la psicología experimental ha sido la extinción experimental, el gradual
decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin
reforzamiento; lamerá ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un
proceso que se describe en el capítulo 2. Dun- lap (1932), probó las posibilidades
terapéuticas de esto y desarrolló la técnica denominada práctica negativa, con la
que se elimina un hábito motor indeseable evocándolo deliberadamente repetidas
veces. Poco tiempo después, Guthrie (1935) atrajo la atención sobre la aplicabilidad
general de métodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y
concluyó que la regla más sencilla para el rompimiento de un hábito es "encontrar
las señales que inician la acción y practicar otra respuesta en su presencia"
(Guthrie, 1935, pág. 138). Un ingrediente indispensa- ble de su formula es que la
señal de la respuesta original debía estar presente mientras ocurría la otra
conducta. La nueva respuesta podría entonces inhibir a la original, y por lo tanto,
debilitarla.
Una demostración inequívoca del poder terapéutico de la competencia de
recuestas provino del éxito en el tratamiento de las neurosis experi- mentales. fetos
son hábitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir
deliberadamente en los anímales, y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov
(Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cámara pequeña y lo
sostenían conunarnés que restringa sus movimientos. Laestimulación nocivao
un conflictoo moti- vacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muyalto.
La ansie- dad quedó condicionada a la estimulación visual o sonora de la
situación experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se
generalizaba hacia la cámara experimental y hada los estímulos contiguos hasta
un nivel que podía llegara ser muyalto. Un rasgo sobresa- liente de esta ansiedad
fue su extremadapersistencia; nodisminuíacon
SÍNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLÓGICOS 19
2
A! aceptar el papel tradicional del término, estoy, por supuesto, haciendo de lado su omi- sión del DSM-
II y DSM-III. La razón principal que se ha dado para esa omisión de que no
20 CAP. 1. PSICOTERAPIA
rasgo central unas respuestas de ansiedad (véase la discusión más adelante). Son
hábitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparición no requiere de un
estado orgánico especial. Casi todos tenemos algún hábito neurótico. Las
condiciones de predisposición conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata
y a la ansiedad aprendida ante la estimulación ambiental.
3. Drogadicción
Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su
dolor, tensión o ansiedad, o por otras razones. Si la ingestión de la droga continúa
después de terminada la tensión, se considera que quien la usa tiene adicción a
dicha droga. La adicción está caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la
persona a buscar la droga. A esa urgencia subyace un estado biológico que hace
que los hábitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categorías de
hábitos inadap- tativos. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul, 1967; Snider,
1978) han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas
drogas en la acción de analgésicos endógenos (endorfinas) sobre los re-
hay consenso en torno, a la definición del término, (DSM-III). Pero es mejor ir con la
evidencia que esperar un "consenso", como se verá más adelante, hay sobradas pruebas
experimentales y clínicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que
cumplen con la definición de neurosis que damos aquí, y es útil continuar empleando el
término para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clínicos de orientación
psicodinámica ignoren dichas pruebas y haya otras teorías acerca de la forma en que se
desarrollan estos trastornos.
21
13). £1 estado biológico subyacente sólo puede ser alterado por medios biológicos, si
esto es posible.
3
Para una discusión de la definición de ansiedad, véanse las páginas 50-58.
desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el
orgasmo. También es causa de hábitos antisociales como la cleptomanía, el
exhibicionismo y el fetichismo, y es la causa subyacente de muchas de la mayoría de
las neurosis obsesivas y compulsivas. He dejado al final, para hacer énfasis, el hecho
de que la ansiedad es la base de la depresión neurótica (véase el cap. 15).
Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1.
Evento fisiológico Consecuencias clínicas
comunes
3. Inhibición de funciones Impedimento de la función vocacional
C. Evento cognoscitivo
1. Enfoque cognoscitivo de Hipoamnesia debida a la "falta de
respuestas de ansiedad registro" de eventos externos
Impedimento del aprendizaje y
del desempeño
2. Inhibición de un segmento Amnesia circunscrita
de experiencia debido a una (Wolpe, 1958,
ansiedad intensa pág. 94)
2. Estímulos, respuestas,
aprendizaje y la naturaleza de
la cognición
ESTÍMULOS Y RESPUESTAS
Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la más
compleja —la que Pavlov llamó actividad nerviosa superior— está formada por
secuencias de estímulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal
particular o la consecuencia de la misma. Un estímulo es el antecedente de una
respuesta. Un estímulo sensorial es una fuente extrínseca de energía que produce
la activación de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas
puede considerarse como un estímulo para la respuesta que le sigue, de tal manera
que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo
produjeron y al estímulo sensorial que provocó esos impulsos. (Para una
exposición más completa véase Wolpe, 1958, págs. 3 a 6. )
En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las
secuencias conductuales en términos de secuencias de estímulos y respuestas
dentro de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo más
simple involucra la activación de cientos de neuronas. Cada estímulo sensorial
tiene una multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes
combinaciones de respuestas motoras, autónomas y perceptuales, de la misma
manera que cada respuesta tiene rasgos de estímulo que producen respuestas
adicionales: los estímulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1
pretende ser una representación esquemática de la red de eventos estímulo-
respuesta simultáneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras
vidas. Un estímulo exteroceptivo —sea la iluminación de una lámpara o la vista
de una mujer hermosa— provoca un complejo de respuestas perceptuales,
autónomas y motoras. Una respuesta motora no sólo produce estímulos
propioceptivos, sino que también cambia la relación que uno tiene con el mundo
que lo rodea. El mero cambio
25
26 CAP. 2. LA NATURALEZA DC LA COGNICIÓN
de la posición corporal altera el cambio visual e introduce nuevas poten-
cialidades de acción. Las respuestas autónomas también pueden producir
nuevos estímulos tales como latidos más fuertes del corazón o sudoración
en las palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta
subsecuente. La imagen de un objeto-estímulo produce otras
representaciones y respuestas autónomas y motoras acordes con la que el
aprendizaje previo ha conectado con esa imagen. Las respuestas que
ocurren simultáneamente pueden interactuar y modificarse mutuamente.
A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado
de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situación-estímulo
particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiológicas. La constancia
empírica de una relación estímulo- respuesta es lo que llamamos un hábito. Hay
muchas clases de hábitos. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un
estímulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar, imitar o a resolver
problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez; llevar a cabo
una cirugía ocular o tocar una sonata).
Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el
desarrollo de muchos hábitos sociales.
En términos generales» nuestros hábitos favorecen nuestro bienestar. Sólo
cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos
cambiarlos.
1
Gran parte de las siguientes páginas de este capítulo contienen modificaciones de
la obra de Wolpe (1978a).
28 CAP. 2.
Extinción
El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del
procedimiento llamado de extinción experimental, en el que una respuesta
aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto resulta
en el debilitamiento progresivo del hábito de respuesta ante ese estímulo. Por
ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido reforzada con
comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la comida, y la
conducta de evitación en una situación particular disminuye si no es reforzada,
por lo menos algunas veces, con el estímulo nocivo. Es claro que la ejecución de
respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hábito operativo cuando
no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participación de dos procesos
independientes en el desarrollo de la extinción experimental. Uno de los
mecanismos de inhibición reactiva es el que debemos a Hull (1963) y está
asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo
neurofisiológico (Wolpe, 1958, pág. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor
potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustración"
que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y
Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972).
Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extinción de
respuestas motoras no reforzadas, que han sido de interés especial en los estudios
sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de extinción que no
pueden explicarse por la falta de reforzamiento.
La extinción que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no
reforzadas de la respuesta global, sino de la excitación de otras respuestas
verbales que compiten con aquélla (véase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y
Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibición recíproca
(Osgood, 1946, 1948), que probablemente también sea la base de los efectos de
extinción de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal para
el descondicionamien- to de la ansiedad (véase el cap. 4). También vale la pena
señalar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminación de la
conducta
30 CAP. 2.
indeseable sin la provocación no reforzada de la misma. Por ejemplo el análisis
conductual demostró que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una
mujer había tenido durante 18 años provenía de la ansiedad generada por la
perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hábito fue
eliminado en forma duradera por medio de la desensibilización sistemática (véase
pág. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa
conducta cesó porque se eliminó la ansiedad que la antecedía. La inhibición
reactiva o la inhibición debida a una respuesta competidora (inhibición recíproca)
son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de
respuesta. En relación con la eliminación de respuestas autónomas inadaptativas
condicionadas clásicamente, se verá (págs 48 y siguientes) que hay otras fuentes
de inhibición de respuesta. Al parecer, la inhibición de la respuesta es una
condición necesaria para el debilitamiento de cualquier hábito, de la misma
manera que la excitación es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo
que cuenta es la excitación neuronal; la inhibición periférica de las respuestas
musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).
Cuando una persona habla en voz alta, hace nudos, finge o esculpe, presen -
ciamos acciones que está haciendo de manera inteligente. Su cuerpo está activo
y también lo está su mente, pero esa sincronía de actividades no se da en dos
"lugares" diferentes o con dos diferentes "máquinas". Hay una sola clase de
actividad, pero que es susceptible a/y requiere más de una clase de descripción
explicativa (Ryle, 1949, pág. 50).
que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografía elaborada
por James G. Taylor (1962). Él fue el primero en darse cuenta de que la
percepción no se restringe a la visión. Considérese un objeto tan simple como una
taza de té, no importa su aspecto, ni el ángulo en que se ve, ni la distancia,
siempre se reconoce que es una taza de té. Es claro que desde diferentes ángulos
y distancias, los estímulos que impactan la retina son diferentes, como serían
diferentes las fotografías tomadas desde varias posiciones. Pero el objeto se ve
como "el mismo". ¿Cómo ocurre esto?, ¿por qué hay esa constancia perceptual?
Damos por supuesto algo que no debemos. La mayoría de los psicólogos
consideran a la percepción como un procesó fotográfico, formado por la siguiente
secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto
producen una imagen invertida del objeto en la retina, que envía los impulsos
neurales que, eventualmente, excitan la corteza occipital. Se supone que esa
estructura genera una imagen del objeto. Pero, ¿cómo puede la actividad neuronal
generar esa imagen? Es fácil imaginar cómo una célula nerviosa puede secretar
acetilcolina, pero no cómo secreta imágenes. En cualquier caso, la anterior
secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra
de diferentes maneras, como la "misma taza de té".
Taylor demostró que la percepción visual es el resultado de una secuencia
muy especial de acontecimientos en el organismo humano, una secuencia
completa de condicionamientos. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso
de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razón
les han removido sus cristalinos. Aunque la luz puede penetrar en su retina, las
imágenes están ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos.
Cuando miran por primera vez a través de sus nuevos lentes, ven los objetos
magnificados en un 30%, y curvadas las líneas rectas en la periferia de su campo
visual. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual, la
aberración esférica desaparece después de un tiempo. Emerge la relación de
posiciones y formas de los objetos y, finalmente, el mundo agrandado se contrae a
su tamaño verdadero. Obviamente, este cambio es imposible de explicar si se
acepta la teoría de que las imágenes que van a la retina son reproducidas fielmente
en la corteza occipital.
Ciertos hallazgos experimentales tienen relación con este punto. El primer
informe fue el de Stratton (1897), quien cubrió un ojo a un sujeto y le puso en el
otro un prisma que revertía la izquierda y la derecha. El efecto del mundo visual
distorsionado de esta manera es la inhibición general de la movilidad. Si el sujeto
trata de moverse y de adaptarse, las cosas mejoran en cerca de dos semanas.
Tiempo después ocurre una transformación importante: ¡el mundo visual se
corrige aunque el sujeto todavía esté usando el prisma! Aquí, nuevamente, es
inútil buscar úna explicación en la teoría establecida, pero la transformación
puede explicarse con facilidad en función del condicionamiento. Por ejemplo, si
tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo, veo el reloj que está en la mesa a
LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 33
DEFINICIÓN DE LA ANSIEDAD
En el capítulo 1 definí a las neurosis como hábitos inadaptativos, persistentes
y aprendidos, cuya característica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento
de definir la palabra ansiedad y su sinónimo: miedo. Me apegaré a la siguiente
definición operacional: es el patrón individual característico de respuestas
autónomas del organismo a una estimulación nociva (Wolpe, 1958). Un estímulo
nocivo es un estímulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva
como aquel estímulo cuyos efectos físicos tienden a evocar conductas de escape.
Una definición de ansiedad con referentes objetivos lleva por sí misma a la
aplicación práctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la
presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincronía
o asincronía con los eventos automáticos. Una definición clara e inequívoca es
preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una
"entidad" cuyos antecedentes no están bien definidos y que tiene componentes
cambiantes autónomos, motores y cognoscitivos. La definición tiene la virtud
adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autónomas a
la estimulación nociva, que varía de persona a persona, pero que sea constante
para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y
Lacey, 1958).
La posición opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970)
y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y
cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrón duro que se encuentre
dentro de las personas y que podamos palpar de manera más o menos
satisfactoria".
Una consideración que Rachman trae a colación es que a pesar de los
cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-
35
36 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS
trofóbicos que logran viajar en el tren subterráneo, algunas veces ellos niegan el
haberse beneficiado con el tratamiento. Por el contrario, cuando ha disminuido,
por efecto del tratamiento, la reacción fisiológica durante la presentación real o
simbólica del objeto temido, algunos pacientes todavía se quejan de miedo
excesivo (véase Hersen, 1973). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de
correspondencia entre las medidas fisiológicas de la alteración emocional y los
informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos, que difieren de los
paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y
fisiológicas.
Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios:
1. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer, 1965; Bern- stein,
1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo harían en
circunstancias normales, pero el miedo que sienten (que es su queja principal)
puede subsistir, lo cual también puede ocurrir con sus respuestas
psicofisiológicas de miedo.
2. Es un error asumir que las respuestas autónomas que suelen medir la
frecuencia cardiaca, la conductividad de la piel y la respiración representan la
totalidad de las respuestas autónomas de miedo del sistema nervioso
autónomo.
Caso 1
Un hombre de 34 años de edad temía severamente abordar cualquier
automóvil. El problema empezó cuatro años antes cuando su vehículo
ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 41
Caso 2
Un hombre de negocios de 40 años de edad había sido un espeleólogo
entusiasta hasta un incidente que ocurrió siete años atrás. Durante una expedición
por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus
compañeros, un movimiento apagó su linterna. No tenía fósforos y la oscuridad
fue la ocasión para que creyera que se quedaría enterrado ahí para siempre. El
terror se apoderó de él. Gritó pidiendo ayuda, pero temía que no lo oyeran.
Cuando sus compañeros llegaron pocos minutos más tarde, su miedo disminuyó
pero no desapareció del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de en-
tonces, no sólo tenía miedo a las cavernas, sino también a cualquier situación en
que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un túnel, viajar en un
tren y hasta yacer en una cama angosta.
Caso 3
La agorafobia masculina es un mal relativamente poco común. El señor S.,
ingeniero industrial de 52 años de edad, había padecido severamente por este
problema durante 16 años. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su
departamento. Para aligerar el problema, se había mudado a un departamento que
estaba a sólo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo ponía muy
nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte años atrás, su mujer, a quien
amaba mucho, había muerto de cáncer en el pulmón y él había visto cómo se
asfixiaba hasta morir. Se recuperó gradualmente del trauma de esa experiencia y
después de un año empezó a relacionarse con mujeres. Su problema empezó tres
años más tardé. Por esas fechas, tenía una novia permanente que a menudo
pasaba la noche en su departamento. Una noche, después de un orgasmo, ella
empezó a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su
esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alteró mucho. Le pidió a su novia que se
vistiera rápidamente para llevarla a su casa. En el automóvil, el señor S. empezó a
notar que tenía disnea, y que empeoraba a tal grado que sintió que iba a entrar en
choque y esto le causó
42 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS
pánico. Subió a la mujer a un taxi y volvió a su casa. Esa sola experiencia dio
lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, generó un grupo de miedos
satélites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones
sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automóvil
o a los animales muertos. En el caso 39 del capítulo 11 se describe el tratamiento
del señor S.
Caso 4
La señora A., una mujer casada de 47 años de edad, buscó tratamiento por un
miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente sentía
un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinión, no era mayor que el de
otras mujeres. Siete años antes, su marido se jubiló y dejaron la ciudad para vivir
en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la
sala con su marido y sus padres, apareció un ratón y caminó lentamente a lo largo
de la pared. Esto le causó un pánico muy grande y gritó fuertemente, con lo que el
ratón desapareció. Desde ese momento sintió un miedo extremo a estas criaturas y
anticipaba constantemente su aparición en cualquier lugar extraño. El problema
dentro de su propia casa lo resolvía haciendo que una empresa dedicada al control
de plagas fumigara mensualmente.
De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce
que el condicionamiento clásico del miedo causado por eventos múltiples es
mucho menos común que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes
son ejemplos de causas múltiples. En cada caso, el incidente inicial sólo produjo
un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.
Caso 5
La señorita F., una mujer de 30 años, tuvo un desfallecimiento parcial
mientras conducía por una vía rápida. Logró detener su vehículo en la orilla del
camino, se sintió confusa y débil durante unos 30 minutos; también se sintió muy
ansiosa. Continuó su camino cuando la confusión y el mareo desaparecieron, pero
la ansiedad no cesó. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su
casa. Durante una semana no condujo su automóvil, pero después se sintió muy
nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tenía
cualquier sensación de las que acompañaban el desmayo aunque no estuviera en
su vehículo. El nivel de ansiedad se incrementó con dos desmayos adicionales.
Más tarde se descubrió debían a una taquicardia paroxística.
Caso 6
La señora G., una enfermera de 36 años, buscó tratamiento debido a un temor
severo a hablar en público que se presentaba aun ante grupos pequeños. Éste era
un problema grave para ella, ya que tenía que
ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 43
Caso 7
Un médico, cuyos intereses sexuales siempre se habían limitado a las
mujeres, adquirió miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras
estaba leyendo una descripción de conducta homosexual en una novela, sintió una
erección espontánea (lo cual le ocurría con frecuencia sin relación discernible con
pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruzó su mente: "El
que esto ocurra en este momento, ¿significa que soy inconscientemente un
homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalíticos, le
despertó gran ansiedad y a partir de entonces se ponía ansioso en cuanto veía o
leía algo relacionado con los homosexuales o cuando tenía cualquier contacto
físico con un varón, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobús o en
un avión, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.
Caso 8
Una mujer casada de 29 años de edad estaba temerosa de salir a la calle sola
porque creía que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos
eran señales de que se estaba "volviendo loca". Ella tenía una tía que había
estado en una institución de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y
creía estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdió sus miedos
cuando le demostré que sus problemas eran de hiperventilación y le dije con toda
seguridad que no había ninguna posibilidad de que se volviera loca. Después de
siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneció así
al menos durante un año.
Caso 9
Una operadora de computadoras de 31 años de edad que, durante algún
tiempo había observado la aparición intermitente de ronchas en su piel, un día,
por azar, leyó en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba
por erupciones en la piel. Decidió que tenía esta enfermedad y esto le causó una
ansiedad muy intensa. Después de algunos meses de terapia de insight que no la
alivió, fue enviada con un dermatólogo que la convenció de que no tenía dicha
enfermedad. Sin embargo, cuando ella veía sus ronchas, sentía automáticamente
ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilización sistemática.
tudes, sino también a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De
hecho, temía a cualquier edificio público, aunque estuviera vacío.
Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparció de
diferentes maneras.
Caso 10
Factores predisponentes
Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden
provocar ansiedad, sólo algunas de ellas desarrollan reacciones neuróticas. Por
eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiología de las
neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente
hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de
neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Aérea Británica. Encontró
una historia de estrés en el 99 por ciento de los casos y una relación recíproca
entre el grado de estrés necesario para precipitar la neurosis y el grado de
predisposición en la forma de sensibilidad emocional preexistente.
Unos pocos hechos específicos indican factores que pueden determinar la
predisposición. Primero, las personas difieren muchísimo en cuanto a su
estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontró marcadas diferencias en
este sentido entre infantes muy pequeños. Es de esperarse que un individuo
emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas
condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemático.
Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La
presencia de reacciones de ansiedad leve ante estímulos particulares en un
contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte,
que de otra manera pudiera haber sido tan sólo eventual (véase caso 6). Las
observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no está relacionada con
una tensión particular también puede ser un factor de predisposición.
Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la
aparición de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha
tensión. Por ejemplo, es menos probable que unos niños que se ven expuestos a
una señal de alarma, como la de un ataque aéreo, queden sensibilizados a tales
situaciones si sus padres se compor-
47
48
Tabla 3. 2. Análisis de bases de 40 miedos neuróticos. La presencia de las bases
anatómica y cognitiva en dos casos, aumenta el total a 42
tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha
recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por
situaciones posteriores de tensión, aunque falta investigar más sobre este asunto.
Un cuarto factor es la información o la carencia de la misma. Una gran
cantidad de personas que experimentan sensaciones extrañas relacionadas con el
inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como
indicaciones de que se están "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos
secundarios con frecuencia son más severos y más incompetentes que los
originales. La falta de información adecuada contribuye considerablemente a este
fenómeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiológicos, como la
taquicardia paroxística, son una base común para el condicionamiento de
ansiedades neuróticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto
le suceda a un médico porque él entiende las causas de las sensaciones y
considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces,
cuando las personas consultan a los médicos para que les expliquen ese tipo de
sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el médico parecía
no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sen timientos sean
más ominosos.
Es muy probable que ciertos factores fisiológicos —fatiga, infecciones,
drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnóticos—
también puedan desempeñar un papel en la predisposición al condicionamiento
neurótico. Sería conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos
factores.
En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos de-
sempeña, obviamente, un papel mucho más importante, porque hace posible la
aceptación de información inadecuada que da lugar a la ansiedad.
MODELO EXPERIMENTAL DE
ANSIEDAD NEURÓTICA
Entre las áreas más favorables para la investigación sobre la enfer medad
humana, están aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales
pequeños. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis,
somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales
estados de reactividad que son indistingui
50 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS
bles de los humanos, toda vez que se respetan las diferencias entre las
especies.
La neurosis experimental ha sido un fenómeno ampliamente reconocido
desde que se produjo por primera vez, a principios de siglo, en los laboratorios de
Pavlov. Se trata de un conjunto de estados de hiper- excitabilidad, principalmente
del sistema nervioso autónomo, relacionados con la estimulación. La
extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros
experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna
clase de lesión en el sistema nervioso central (para una reseña extensa, véase
Wolpe, 1952, 1958). Los experimentos que llevé a cabo entre 1946 y 1948 y que
describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son
fundamentalmente reacciones de ansiedad. 1
Hay dos métodos básicos para producir la neurosis experimental y ambos
dependen de la provocación de respuestas incondicionadas de ansiedad (vésase la
definición en la pág. 22). El experimento del círculo y la elipse de Pavlov (1927,
pág. 23a) ejemplifica uno de ellos. Al inicio del experimento, se proyectó un
círculo luminoso ante un perro sujetado por un arnés en una mesa de laboratorio.
A cada presentación de la figura, siguió la colocación de un trozo de comida al
alcance del animal, para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximación
a la comida) al círculo. A continuación, se presentó una elipse cuyos semiejes
guardaban entre sí una relación de dos a uno, como un estímulo inhibitorio cuya
proyección no era seguida de comida. A través de varias etapas, la elipse se fue
haciendo cada vez más redonda. En cada una de esas etapas, el efecto inhibitorio
de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas
del círculo. Pero llegó un momento en que la discriminación de las formas ya no
fue posible. Cuando la relación de los semiejes era de nueve a ocho, el animal se
ponía muy agitado y finalmente, llegó a un estado de alteración severa. A par tir
de ese momento, el trastorno se manifestó cada vez que el animal volvía a la
cámara experimental. 2
El otro método básico para producir neurosis experimentales consiste en
aplicar a un animal encerrado un gran número de estímulos nocivos débiles, por
lo general descargas eléctricas ó un número reducido de estímulos nocivos muy
fuertes. Hace cerca de 40 años, Liddell y sus colaboradores realizaron muchos
experimentos con estimulación nociva débil en la Clínica Animal de Cornell, con
una amplia gama de animales domésticos (Liddell, 1944; Anderson y Parmenter,
1941). (Para una
1
Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de la
conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. Esta propuesta es
inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido como un análogo de la
depresión clínica (véase la pág. 273).
2
Krasnogorski (1925) ha descrito la inducción de neurosis experimentales en niños mediante
discriminaciones difíciles.
MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA 51
explicación de la ansiedad que resultó de estos estudios, véase Wolpe, 1958, pág.
63). Masserman (1943) empleó la estimulación nociva fuerte en una serie
extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaña- dos por ciertos rasgos
de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis
que habían producido se debían a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudicó
las neurosis experimentales por él inducidas al conflicto entre la motivación a
evitar una descarga eléctrica, ya que esta última se aplicaba al animal cuando se
estaba aproximando a la comida en respuesta al estímulo condicionado a la ali -
mentación. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostré (1952,
1958) que tales neurosis podían producirse mediante la aplicación de descargas
eléctricas a animales que nunca habían sido alimentados en la cámara
experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las
variaciones entre estos modelos experimentales y encontró pocas diferencias en
16 medidas de conducta neurótica entre el grupo que sólo recibía las descargas y
los dos grupos que la recibían mientras se aproximaban a la comida o mientras
comían en la cámara experimental.
El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden
inducirse sin la participación del conflicto, destruye el fundamento de la
suposición de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las
características típicas de la conducta aprendida deberían ser evidentes. Si las
neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en
común con otras conductas aprendidas:
pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron
tensión muscular, dilatación pupilar, piloerección y respiración rápida, y la
mayoría presentó vocalizaciones y conductas de arañar el piso, junto con otras
respuestas autónomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las
cuales invariablemente habían sido observadas previamente en respuesta a las
descargas eléctricas; por ejemplo, un gato que se había orinado mientras recibía
las descargas, siempre orinaba segundos después de haber sido colocado en la
cámara experimental. Otro desarrolló un síntoma que podría haber sido
clasificado como histérico en un ser humano: en la cámara experimental, sacudía
los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugería un brinco
abortado y parecía relacionarse con el hecho de que cuando recibió la descarga
por primera vez, había brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre
la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios
establecidos para la conducta aprendida.
El control de las reacciones neuróticas por estímulos involucrados en la
situación causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones
siempre fueron más fuertes en la cámara experimental, adonde los animales se
resistían a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que había precedido a las
descargas eléctricas intensificaba cualquier reacción que estuviera presente.
Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad,
siempre que hubiera estado presénte en los momentos de las descargas. La
generalización primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostró
reacciones neuróticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental,
aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debió a que los estí-
mulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el mo mento de
las descargas, por lo que debió ocurrir un condicionamiento directo de las
reacciones neuróticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en
cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido físico al cuarto
experimental, mostraban reacciones neuróticas proporcionales al parecido entre
las habitaciones. Otra instancia de generalización se dio en el continuó auditivo:
Una señal auditiva siem- pre precedió a la estimulación eléctrica. La
presentación de señales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la
diferencia era mayor, las reacciones disminuían.
55
56 CAP. 4. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD
que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias
y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, también necesi tamos saber en
qué circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad,
porque esto nos indicaría por qué generalmente no hay una competencia efectiva
contra las respuestas neuróticas. Nuestro primer recurso es examinar las
circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene éxito: el
tratamiento de las neurosis experimentales.
de las emociones que generan los terapeutas (pág. 349). Hay asimismo respuestas
emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden
explicar los casos frecuentes de "cura" espontánea de miedos inadapativos,
especialmente en los niños (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954).
La reciente tendencia a desacreditar la inhibición recíproca como agente
terapéutico (véase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio
destacar el papel que desempeña en el funcionamiento del sistema nervioso.
Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitación de
un grupo de músculos es acompañado automáticamente por la inhibición del
grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la
innervación recíproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema
nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un
perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atención,
voltear la cabeza en dirección de la campana y parar las orejas y que después de
que tañidos y comida se presentaban juntos, el perro respondía a los sonidos de
la campana con movimientos de aproximación a la comida, llegando a
desaparecer los movimientos de atención. En el área de investigación sobre
olvido verbal fue donde, primero, se estudió el papel de la inhibición recíproca
en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso
de manera explícita la inhibición recíproca como el mecanismo del olvido.
El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagónicas también es parte
y área de estudio del condicionamiento operante. Considérese a un animal que
ha desarrollado el hábito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa
respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hábito se debilitará si
deja de proporcionarse comida por correr en esa dirección, pero decaerá más
rápidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es
de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibición recíproca. Por
ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el
reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta,
pero también un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969,
1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre
esa conducta, pero también tiene un efecto excitatorio sobre una segunda
respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de
condicionamiento (véase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han
asumido el principio de la inhibición recíproca, aunque no incluyan el término
como tal. Para una discusión de las similitudes de estos modelos por la
suposición común de inhibición recíproca, véase Deluty (1977).
En el contexto terapéutico, la operación de la inhibición recíproca no se
restringe a los hábitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para
resolver hábitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846),
que se describió en la pág 15. También es la base de la
60 CAP. 4. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD
Inhibición externa
Al experimentar con estimulación eléctrica de mediana intensidad como en
el caso descrito de agorafobia, Philpott (1964) hizo notar que la administración
repetida de una descarga eléctrica leve en el brazo del paciente podía disminuir
progresivamente su ansiedad. Asimismo,. si se le pide a un paciente que imagine
repetidas veces una escena de una jerarquía (como en la desensibilización
sistemática), y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en
el brazo, se puede de- crementar de forma notable la ansiedad que provoca la
escena. Como regla general, se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena
para reducir la ansiedad a cero. Para algunos pacientes, los estímulos muy leves
son poco efectivos. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la
intensidad de la estimulación que, algunas veces, puede inducir una contracción
muscular local, pero produce el decremento deseado de la ansiedad.
El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es, al
parecer, una inhibición condicionada basada en una inhibición externa. Si esta
suposición es correcta, entonces es posible que puedan emplearse para
propósitos terapéuticos estímulos de modalidades diferentes. La ventaja especial
de la estimulación eléctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su
fuerza y duración.
Extinción
servaban a unos modelos que no tenían miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967;
Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos más importantes son los
siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo
y evitación (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de
observar una cinta cinematográfica de una persona que no le tenía miedo a las
culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simbólico) fue tan
efectiva como la desensibilización sistemática. En otra forma de tratamiento
denominada modelamiento con participación guiada, el terapeuta, después de
dejar ver al paciente cómo él manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse
progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue más exitoso que los otros
dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando
actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los
observadores expectativas de que ellos también mejorarán si intensifican sus
esfuerzos y persisten en ellos.
Dentro del limitado alcance del material psicoterapéutico de Bandu ra, la
explicación es plausible a primera vista, pero un examen más detenido descubre
fallas en la evaluación de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver
más allá del modelamiento. Él trata a todos los sujetos temerosos de la misma
forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el
condicionamiento clásico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento
y la desensibilización sistemática hayan producido resultados similares, es
posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El
modelamiento simbólico proporciona información correctiva sobre unas culebras
inocuas; la desensibilización sistemática proporciona muy poca o ninguna
información, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados
clásicamente. Así, la población experimental de Bandura incluyó números más o
menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran
sido equitativamente exitosos (tal como resultó). Sin embargo, pudo haber habido
reducción de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron el
"modelamiento simbólico" por el efecto de la inhibición de la ansiedad que
produjera la relación interpersonal con el terapeuta (pág 349).
El tratamiento del modelamiento participativo fue el más efectivo de los tres
porque proporcionaba más información que el modelamiento simbólico y poique
también contenía elementos que podían afectar acti- vamente la ansiedad
condicionada. El sujeto interactuaba más con el ex- perimentador; lo cual podría
aumentar el efecto interpersonal de inhibición efe la ansiedad. Entonces, en su
aproximación gradual y sistemática a las culebras el modelamiento participativo
tiene todos los in- gredientes de la desensibilización in vivo, y las respuestas
emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento.
En suma, estos experimentos no apoyan la teoría de Bandura.
El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas
conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,
CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 67
Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen
que exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas, pero ac -
túan con seguridad cuando se juzgan a sí mismas capaces de manejar situaciones
que, de otra manera, les resultarían intimidatorias.
1
Para una crítica pormenorizada de la teoría de Bandura, véase Wolpe, 1978. En un nivel
fundamental de análisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de auto-
eficiencia están intrínsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relación es
del mismo tipo lógico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando tener
trompa es parte de la definición de un elefante normal, las relaciones definitorias no son materia de
demostración empírica.
5. Análisis conductual
68
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 69
Más tarde, cuando ha escuchado la historia del paciente, puede incrementar esa
convicción reconstruyendo los orígenes aprendidos de su neurosis. A algunos
pacientes complicados, les puede describir cómo se inducen reacciones similares
en animales que permanecen neuróticos por tiempo indefinido, hasta que el
experimentador decide curarlos con métodos basados en principios del
aprendizaje y cómo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las
neurosis humanas.
El análisis conductual es el proceso de obtención y examen de la in -
formación que habrá de usarse en la conducción de la terapia conductual. El
punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que
han llevado al paciente a buscar tratamiento. Su primer problema se relaciona
con el diagnóstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base
orgánica, ya que la terapia conductual sólo es apropiada si éste ha sido
aprendido. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad
psicótica o a otra enfermedad con base orgánica, lo más indicado es alguna
forma biológica de tratamiento y no una terapia conductual.
La gran mayoría de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta
conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayoría de esos
problemas son neurosis. En un principio los pacientes se quejan de respuestas
inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. Los distintos
casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje, por lo que la función del
terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje, y el terapeuta conductual
intentará lograrlo aplicando los principios expuestos en el capítulo 4. Pero antes,
debe llevar a cabo un análisis conductual para detectar los estímulos que hacen
surgir dichas ansiedades.
Los individuos son infinitamente variables, asimismo lo son sus quejas y las
formas en que están relacionadas con condiciones de estimulación. Por esto, es
de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y
repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario, para
especificar los detalles más allá de cualquier duda razonable. La mejor manera
de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Los
formularios y las listas de evaluación en terapia conductual (Mash y Terdal,
1976) nunca son suficientes. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el
estudiante las considera como guías que determinan por completó todo lo que
debe hacer.
mente para obtener una visión coherente de lo que las determinó; intentamos
identificar no sólo las circunstancias en las cuales se condicionó
originalmente un miedo, sino también eventos posteriores que han modificado
su forma o han llevado a su extensión hacia otros estímulos por medio de un
condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada
hábito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial.
Esta información histórica proporciona una base para pasos subsecuentes.
Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero también puede
proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estímulo-respuesta que
son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales serán, por lo general,
el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al más extenso análisis
posible. Si el paciente está ansioso en situaciones sociales, es necesario
encontrar exactamente qué aspectos de estas situaciones son los que le molestan;
tal vez tenga una reacción de ansiedad condicionada al sentirse observado.
Entonces, ¿con qué factores varía? Puede incrementar con el número de personas
que lo están mirando o depender del grado de dificultad de la situación de un
sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificación
de los estímulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia
conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos
12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de
consecuencias de la ansiedad.
Es fácil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las pro pias
interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribuía sus
ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operación
que sufrió en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso reveló que el estrés social
era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologías
señalaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuación,
damos un ejemplo de proposiciones contraterapéuticas de algunos profesionales.
Caso 11
El miedo de un hombre hacia sus síntomas se inició después de úna ocasión
en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conducía su
automóvil por un área suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en
donde su petición de usar el baño fue aceptada. A la hora de continuar su
jornada, se sintió muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y
de que tenía temblores, lo cual le llevó a pensar que algún daño corporal muy
fuerte podía haber resultado de tan angustiosa experiencia. Ésto inició un ciclo
crónico de síntomas y miedos. Una sucesión de tratamientos, incluyendo uno que
tenía orientación conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiológicos,
pero generaron poco beneficio. Sólo después de varios años, el paciente llegó a
la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un análisis
)
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 71
detallado del evento precipitador. Este reveló que la causa de la gran alteración
emocional de este hombre había sido la embarazosa situación de tener que pedir
que se le permitiera usar el retrete. La superación de la ansiedad social se planteó
como meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiológicas
fueron secundarias.
los efectos neuronales que produce una percepción (imagen) de la víbo ra (rE1) y
que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que
conducen a la ansiedad y a la evitación Ra. Hay dos vías a través de las cuales
rE1 lleva a Ra. La percepción de la víbora puede evocar una imagen secundaria
de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las
respuestas de ansiedad y evitación casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar
este hábito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexión entre rE1 y
rE2.
La otra posibilidad es que la percepción rE1 inmediatamente y sin ningún
intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un
condicionamiento clásico. En este caso, la corrección cognoscitiva no será de
utilidad para salir avante del miedo a las víboras no peligrosas. El
descondicionamiento es lo que se requerirá en este caso, pero a veces el paciente
tiene, al mismo tiempo, una falsa concepción de las implicaciones del objeto
percibido y una ansiedad automática e irracional hacia ese objeto.
tiene más de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) está disponible a través del
proveedor. 1
El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apéndice D), que es una lista de
60 preguntas, se usa menos sistemáticamente que los dos inventarios anteriores.
Una puntuación normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuación
menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones
bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se
presentan a sí mismos como agorafóbicos. Las personas que muestran niveles
bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo
instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o más, las
obtienen algunas personas normales y algunos psicópatas.
Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicopática y
cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversión-
extraversión del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a
menudo proporciona información decisiva.
Si existe la más ligera sospecha de un daño orgánico y de que éste puede
estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un
examen médico. Una de las indicaciones más fuertes de esto es la presencia de
ataques de ansiedad episódicos, los cuales no pueden relacionarse con ningún
estímulo antecedente. Algunas causas orgánicas comunes de ansiedad son la
taquicardia paroxística, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa
(Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan
los problemas con los glóbulos límbicos y el feocromocitoma.
Cuando la obtención de información inicial se concluye, las metas
terapéuticas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El
terapeuta debe decidir qué áreas problemáticas merecen prioridad El grado en
que un hábito neurótico afecta la economía vital del paciente es una
consideración primordial. Así, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse
primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras
reacciones neuróticas hayan sido anteriores y, en algún sentido, la hubieran
provocado.
1
Educational and Testing Materials, P, 0. box 7234, San Diego, California 92107.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 75
2
Siempre es erróneo confiar en la versión de un caso que proporciona el psiquiatra a un
psicólogo cuya orientación no sea conductista, ya que buena parte de la información que les interesa
puede no interesarnos a nosotros y viceversa.
3
No Hay que ser freudiano para sospechar que el bebé pudiera representar una intrusión
indeseada en su vida, lo cual, como se verá, así era.
4
No me pareció recomendable presionarla en ese momento en que ella aún no se sentía en
confianza con el terapeuta.
5
La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado
en el condicionamiento de varios estímulos nuevos a ese trastorno.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 77
Terapeuta: ¿Hay algo o cualquier situación que pueda usted asociar con ese
empeoramiento?
Señora P.: NO. sólo parece estar en mi mente, supongo. Si no le molesta que
se lo recuerde, el doctor N. dijo que yo no los quería cerca, que era un hábito, y
creo que nada más estuve pensando acerca de eso y —me da pena decirlo—,
pero los niños, no sé por qué me ponen nerviosa y tengo miedo de que algún día
me salga de mis cabales.
Terapeuta: ¿Han sido los niños los que la pusieron nerviosa en los meses
pasados?
Señora P.: Pues, ya ve usted que durante el verano se están afuera, pero con
este tiempo no pueden salir y por supuesto, gustan de correr y el tenerlos
corriendo por la casa me altera. 6
Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital después de que nació su bebé,
¿cuál fue su impresión general acerca de esta situación? 7
Señora P.: Yo no estaba muy feliz; en primer lugar, porque acabá bamos de
construir una casa. Yo había empezado a trabajar y había estado trabajando por
seis meses cuando me embaracé y no estaba muy feliz con esto, porque me
gustaba mi trabajo y construimos la casa. Necesitábamos muebles nuevos y
muchas cosas más. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con
eso, y poco antes de que mi bebé naciera dije: si es una niña, me gustaría que
tuviera el cabello oscuro y los ojos cafés, pero resultó que fue rubio y niño
(risas).
Terapeuta: ¿Fue eso importante?
Señora P.: ¿Que fuera niño o niña?
Terapeuta: SÍ, ¿o fue sólo una broma?
; Señora P.: No, no pienso que haya sido una broma, porque yo no quería que
10
De nuevo se combatió la idea de egoísmo.
11
Esto plantea la pregunta de si, en general, ella propendía a enojarse y a agredir cuando se
sentía frustrada. Según sus propias declaraciones, sentía coraje pero no reaccionaba violentamente.
La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada, aunque pudo haberse hecho en ese
momento.
79
joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos años más joven que ella.
Terapeuta: ¿Viven sus padres?
SEÑORA P: SÍ.
Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? Especialmente, ¿cómo lo
recuerda durante su infancia?
Señora P.: Dulce y con buen carácter.
Terapeuta: ¿Siente que él estaba interesado en usted?
Señora P.: ¿Quiere decir acerca de lo que yo hacía en la escuela y cosas de
éstas?
Terapeuta: ¿Estaba su papá interesado en usted personalmente en lo que
hacía?
SEÑORA P.: NO mucho.
Terapeuta: Alguna vez la castigó.
SEÑORA P.: NO.
Terapeuta: Yf ¿qué me dice acerca de su madre?
Señora P.: Bueno, podría decir lo mismo acerca de ella, ambos eran buenos,
ya sabe usted, nos proporcionaban lo necesario. Ella... sí se interesaba, hacía
cosas como llevarnos a la escuela. No parecía muy interesada en cómo nos iba o
qué hacíamos o si yo tenía alguna fallar obtuve calificaciones bajísimas en la
escuela. Ella nunca habló con el maestro para ver cómo podría yo hacerlo mejor.
Nunca me ayudó con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Por supuesto,
supongo que tenía demasiadas cosas que hacer. 12
Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas
bastante parecidas, ¿diría usted qué se querían y que se comportaban hacia usted
como si la quisieran?
Señora P.: Pues, trataban que nosotros hiciéramos lo correcto y puedo
recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia.
Terapeuta: ¿Se llevaban bien entre sí?
Señora P.: Pues, hasta donde yo sé. Aunque tenían sus riñas.
Terapeuta: ¿Tenían muchas riñas?
Señora P.: No. Después de todo, han vivido juntos por más de 40 años.
Terapeuta: ¿Hubo algunos otros adultos que desempeñaron un papel
importante en su vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas?
SEÑORA P.: NO recuerdo ninguna abuela o tía.
Terapeuta: ¿Cómo se llevaba con su hermano y hermanas?
Señora P.: Bien. Bastante bien, supongo. Por supuesto, cuando uno es niño se
discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevábamos bien.
TERAPEUTA: ¿TUVO usted algún miedo particular cuando era niña?
Señora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tenía ocho años nues
12
Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la señora P. no tuviera
mucho interés en tener hijos.
80 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
14
Nótese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta
aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar más detalles.
82 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
15
Parece una elección de marido fundada en la razón y no en su atractivo emocional lo que
contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencionó anteriormente.
16
Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la
cual explica, en buena parte, su reacción negativa hacia el niño recién nacido.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 83
17
Esta indicación deja ver la orientación central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene
que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque él es quien requiere del cambio.
84 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
Caso 13
Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal
(Señorita G., 21 años de edad)
Ésta es la transcripción de la primera de dos entrevistas en una demostración
filmada sobre procedimientos básicos en terapia conductual de la neurosis. 19
El lector observará que el terapeuta insiste en definir las fuentes de
estimulación de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas
clases de situaciones sociales. Después de algunos sondeos ini
18
Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia
empezaría muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pág 76, el tratamiento comenzó con un
entrenamiento en asertividad.
19
Un filme técnicamente excelente y que está formado de segmentos de estas entrevistas, puede
solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa., con el
título Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que
condensa en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresión errónea de
superficialidad.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 85
20
Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. Ésta puede tener
muchas causas. Las más comunes son los conflictos sin resolver, la anticipación de posibles catástrofes
y la ansiedad difusa (véase el capítulo 11). Posteriormente, resultó que no era cierto lo que decía la
señorita G. acerca de su ansiedad continua.
86 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
21
Esto implica que su reacción do estaba tan "fuera de lo normal".
22
Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extraño de las personas.
23
La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 87
24
He aquí una fuente de ansiedad de índole muy diferente.
25
Esta aseveración hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la
reactividad.
26
El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.
88 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
Señorita G.: Sí. Pienso que todo el mundo me está viendo siempre.
Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo. ¿Qué circunstancias le provocan temor
fuera del trabajo?
Señorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros
vean cómo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a
estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos.
27
Terapeuta: ¿Teme que quien la acompañe la vea a los ojos o teme lo mismo
de cualquier gente?
Señorita G.: De cualquier gente.
Terapeuta: ¿El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera
el autobús sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar
mirando hacia el otro lado de la calle. ¿Estaría usted consciente de su presencia?
Señorita G.: Sí. Absolutamente.
Terapeuta: ¿Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente.
Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no
hay nadie ahí. ¿Se sentiría usted perfectamente a sus anchas?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto. 28
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Si usted está sola, ¿se siente tranquila y confortable?
Señorita G.: Sí. Sí me siento así. Tal como me siento en casa: me siento bien.
Terapeuta: ¿Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste?
Señorita G.: Sí, a veces, pero no sé cuándo ocurre eso.
Terapeuta: Bien, ¿le molesta que su madre la vea?
Señorita G.: NO. NO me molesta que me vea.
Terapeuta: ¿SU madre puede verla tanto como ella quiera?
Señorita G.: Sí. Parece un poco tonto, p e r o . . .
Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. 29 Así es como ocurren las cosas.
Señorita G.: Lo sé.
27
Esta situación aumenta el efecto del estímulo de ser observado.
28
Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente
tranquilos.
29
Las reacciones de la paciente son hechos. No hay nada en ella que esté "equivocado" o que sea
"estúpido".
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 89
30
A primera vista, ésta es una excepción a su regla. Pero a partir de las indicaciones ob-
tenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipación a una
posible mirada de una figura con gran potencial de provocación de ansiedad.
90 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
una cosa: el que puedan estarla criticando. ¿Teme que su jefe la critique?
Señorita G.: Cualquier crítica me altera, aunque esté segura de que estoy en lo
correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto.
Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31
Terapeuta: ¿Hay algo más que pueda hacer la gente para que se sien ta
molesta?
Señorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si
estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de
quicio.
Terapeuta: Ésa es una forma de crítica, ¿y si la gente la alaba?
Señorita G.: Esto me hace sentir bien.
Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. ¿Quién es más grande, ¿usted
o su hermana? 32
Señorita G.: Yo.
Terapeuta: ¿Cuántos años le lleva?
Señorita G.: Tres años.
Terapeuta: ¿Cómo es su padre?
Señorita G.: Es tranquilo, pero tanto él como mi madre son más bien
nerviosos. Mi hermana también. Toda la familia lo es.
TERAPEUTA: ¿SU padre era bueno con usted cuando era pequeña?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Y su madre?
Señorita G.: Sí. Ella era la fuerte. Yo soy más parecida a mi padre y mi
hermana a mi madre.
Terapeuta: ¿En qué sentido era su madre más fuerte?
Señorita G.: B u e n o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a mí.
Por lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las decisiones.
Terapeuta: ¿A qué se dedica su padre?
Señorita G.: Vende seguros.
Terapeuta: ¿Alguno de sus padres la castigó cuando era pequeña?
Señorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo
hizo.
Terapeuta: ¿Su madre la golpeaba a menudo?
Señorita G.: NO. A menudo, no.
Terapeuta: Bien, ¿hacía otra cosa para disciplinarla?
Señorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo.
Terapeuta: ¿Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional?
Señorita G.: A veces lo he pensado.
Terapeuta: ¿Hubo otros adultos que desempeñaran un papel importante en su
vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas?
Señorita G.: Sí, mi abuela. Todavía vive con nosotros.
Terapeuta: Está bien. Vamos a ver. Dígame algo acerca de ella. ¿Qué clase de
persona es?
31
Otra fuente importante de ansiedad.
32
Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 91
Señorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta
más atención a mí que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no
nació en América ni tuvo educación.
Terapeuta: ¿Cómo se lleva con su hermana?
Señorita G.: Antes, peleábamos muchísimo, pero últimamente nos llevamos
mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de mí.
Terapeuta: ¿Cómo es ella?
Señorita G.: Es más parlanchína que yo, más sociable. Yo soy más tranquila.
Terapeuta: Carol, ¿fue a la escuela de Filadelfia?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Le gustó la escuela?
Señorita G.: NO. En realidad no.
Terapeuta: ¿Qué fue lo que no le gustó?
Señorita G.: Tenía miedo de hablar ante mis compañeros. 33
Terapeuta: Bien. ¿Eso fue todo?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿Qué resultados obtuvo?
Señorita G.: Obtuve un promedio de 8.
Terapeuta: ¿Practicó algún deporte?
Señorita G.: No. 7
TERAPEUTA: ¿TUVO amigos?
Señorita G.: Sí, tuve muchos amigos.
Terapeuta: ¿Amigos íntimos?
Señorita G.: Sí, tuve una en particular.
Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta ser técnica en rayos X. ¿Qué le
gustaría ser?
Señorita G.: Me gustaría ser maestra de párvulos. Me gusta estar con los
niños.
Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en público, ¿tuvo usted algún otro
miedo cuando era pequeña?
Señorita G.: No.
Terapeuta: ¿Tal vez a los insectos, a la oscuridad...?
Señorita G.: Temía bañarme, porque tenía claustrofobia. 34
Terapeuta: ¿Cuándo fue eso?
Señorita G.: Cuando tenía 12 o 13 años. Tenía miedo de quedar atrapada.
Alguna vez, alguien me encerró en un armario y no pude soportarlo. Quedé
aterrada.
Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando ocurrió eso?
Señorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 años.
Terapeuta: ¿Desapareció ese miedo después de los 12 años?
33
Esto apareció antes y ya fue explorado, aunque posteriormente se
amplía.
34
De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aquí algunos frutos.
92 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
35
Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La señorita G. todavía
mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no había evidencia de que esto se
relacionara con su situación actual.
36
Éste parece ser un acontecimiento condicionante crítico. El temblor de las manos sugiere la
existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no había
ocurrido antes de esa situación, es probable que se debiera a alguna causa fisiológica como la
hipoglucemia.
37
Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren
entrenamiento en asertividad (véase el capítulo 7).
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 93
38
Un principio básico del entrenamiento en asertividad.
39
La reacción ante la mirada de los demás impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de
asertividad.
40
Lo que sigue es el inicio de la construcción de una jerarquía (véase el capítulo 8).
94 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL
cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sería pedirle que me
dijera cuál piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100
puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando está en su
casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de
casi 30 metros de anchura, y que sólo hay una persona sentada en la banca. ¿Qué
tanta ansiedad sentiría? ¿5, 20, 50 o cuánto?
Señorita G.: Supongo que cerca de 50.
Terapeuta: Ahora, ¿si la calle fuera dos veces más ancha y sólo hubiera una
persona en la banca?
Señorita G.: Supongo que 25.
Terapeuta: Y si hubiera dos personas, ¿también sería 25?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: ¿No importaría el número de personas que hubiera?
Señorita G.: Si fuera un grupo, sería peor.
Terapeuta: Supongamos que usted está parada en un lado de un estadio de
fútbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado;
¿Qué tanta ansiedad le causaría?
Señorita G.: Alrededor de 25.
Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, ¿es un muchacho de 12 años?
Señorita G.: No sería tanta. Tal vez 5 o 10.
Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 años, ¿estaría entre 10 y 25?
Señorita G.: Sí.
Terapeuta: Vamos a usar esa información para su tratamiento. Pero primero
tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad
cuando no debería sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de
emociones que puedan contrarrestarla. Una emoción muy conveniente es la
calma que produce la relajación muscular. Probablemente nunca haya aprendido
a relajar sus músculos. ¿Lo aprendió alguna vez?
Señorita G.: No.
Terapeuta: La próxima vez le demostraré cómo se hace.
docena de sesiones, o tal vez más, para desenredar la maraña de las reacciones
del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la información
obtenida obliga a cambiar la estrategia terapéutica. Esta información puede surgir
de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace el
terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos
ilustran este punto.
Caso 15*
Durante los últimos dos años, el señor D., un abogado de 44 años de edad,
había tenido dificultades para lograr mantener una erección, aun cuando durante
los 12 años anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado
de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se basó en la información
que él proporcionó sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una
etapa en la que él había estado extraordinariamente cansado. Intenté tratarlo por
medio de un método de aproximaciones graduales in vivo que describo en el
capítulo 10. Al principio pareció mejorar, pero después de varias semanas su
ejecución sexual era totalmente errática. Tenía un sentimiento exasperante de in-
certidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor.
Esto me llevó a examinar su relación con su esposa más detenidamente, y
descubrí que ella había estado sometida en el matrimonio durante diez años,
situación ésta que la tenía insatisfecha. Dos años antes de que empezaran las
dificultades sexuales de su marido, consultó un terapeuta que la exhortó a actuar
por su cuenta, dejando de ser un apéndice de su esposo. Después de algunos
meses, empezó a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se negó a
preparar y a participar en las frecuentes fiestas que él tenía que ofrecer por
motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a él un sentimiento de rechazo
y abandono y ese sentimiento era el que interfería con sus respuestas eróticas y
entorpecía su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este pa-
ciente se describe en el caso 32. )
Caso 16
La señorita E. era una mujer atractiva dé 33 años de edad, que trabajaba en
el campo de la sociología. Llegó a tratamiento por su incapacidad para lograr un
compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un número
considerable de relaciones intensas y prolongadas. El análisis conductual inicial,
aunque reveló algunas ansiedades sociales ina- daptables, parecía indicar la
existencia de la limitación que generalmente subyace a este tipo de problemas: el
miedo a ser limitada por los demás (que a menudo está entremezclado con la
claustrofobia).
Sin embargo, cuando las pruebas de esta hipótesis no dieron resulta
do, empecé a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubrí que
sus padres le habían creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su
evitación del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante
complicada. Al examinar las relaciones de la señorita E. con los hombres me di
cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo
a desilusionar a su compañero. Su incapacidad en aspectos sociales y su
evitación del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de
negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepción en quien se
lo pedía, hacía que la señorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era
íntimo si se le comparaba con el terror que ella sentiría si llegaba a decep cionar a
su pareja en una relación amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que
pudiera ver como su compañero para toda la vida, ella se decía: "Realmente no
puedo tener la certeza, que sea él... tendría que pensarlo, pero eso lo
decepcionaría... "
Para el tratamiento, apliqué la desensibilización a una jerarquía de
situaciones en las que la señorita E. decepcionaba a otras personas, empezando
con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con
prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependía de dos factores: qué
tanto el hombre amara a la señorita E., y cuánto había durado la relación.
Posteriormente, se determinó que el segundo factor era el que determinaba qué
tanto ella se sentía comprometida con él y, en consecuencia, qué tanto la alteraba
la perspectiva de decepcionarlo. Después de 16 sesiones de tratamiento se habían
resuelto todas las áreas conocidas de ansiedad inútil y la terapia se dio por
terminada.
Un año más tarde, ella informó que estaba casi completamente libre de sus
ansiedades. Había desarrollado una relación muy satisfactoria con un hombre y
pensaban casarse después de resolver algunos problemas financieros. Había
dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para
una explicación completa de este caso, véase Wolpe, 1976, págs. 199 y
siguientes).
Caso 17
La señorita Y., una estudiante de psicología de 21 años de edad, se quejaba
de un miedo a las arañas que le había durado toda su vida. Ella buscó tratamiento
debido a que el problema se había acrecentado de manera severa en los últimos
meses. Cuanto más grande fuera la araña, mayor era el miedo. Por lo menos una
vez a la semana tenía pesadillas con arañas que, por ejemplo, le caían encima o
le rodeaban en una playa.
La señorita Y. a menudo sentía que traía una araña encima, aunque no fuera
cierto. Ningún otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se había casado dos
años atrás y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus
pesadillas habían cesado. Reaparecieron cuando volvió a la casa de sus padres.
El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decidí
ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 97
usar la desensibilización sistemática para tratar la fobia a las arañas, junto con
una serie de ansiedades sociales.
Semanas más tarde, descubrí que el miedo a las arañas y las pesadillas se
debían a la disciplina que le imponía su madre. Lo que, finalmente, solucionó el
miedo a las arañas no fue la desensibilización, sino la solución al miedo de
rebelarse contra su madre, el cual traté mediante una combinación de
entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. El que las arañas,
en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, quedó demostrado
por el hecho de que sus sueños con arañas y la persona de su madre le
despertaban los mismos sentimientos. La relación se confirmó cuando la
desaparición del miedo central eliminó el periférico (simbólico).
98
99
Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. Ésta es una reacción
normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por
ejemplo el caminar soló y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro,
saber que la compañía en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse
con una serpiente venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el
miedo surge ante situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que
alguien recibe una inyección, entrar en un salón dónde hay mucha gente o
conducir un automóvil, aunque cada quien puede enumerar sus propios ejemplos.
Tener miedo en tales situaciones es obviamente inapropiado, y esto es lo que
llamamos miedo neurótico. La tarea de la terapia es quitarle a los estímulos o a
las situaciones la ansiedad que provocan.
Vamos a considerar cómo es que se originan los miedos neuróticos. El pro -
ceso es parecido a lo que indicaría el sentido común. Una reacción severa de
miedo se genera en presencia de estímulos audibles o visibles con los que queda
relacionada. Como resultado de ello, esos estímulos audibles o visibles generan
la reacción automáticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente
estadounidense paró por el infierno de una situación de muchos explosivos en
Vietnam. Unas semanas después, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su
esposa y él iban caminando a una boda en la ciudad de Nueva York, un vehícu
lo se quemó cerca de ellos. El reaccionó con un pánico instantáneo, "rodó hacia
el vehículo más cercano y se arrastró hacia la cuneta'’.
Usted adquirió sus propios miedos de una forma parecida, en ocasión de
experiencias poco placenteras con las que se enfrentó en su vida. Las emociones
desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la
situación que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias
similares subsecuentes han llevado a la aparición de estos mismos sentimientos
poco placenteros. Ahora, debido a que esto ocurrió como resultado de un proceso
de aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicación de
principios de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus
miedos son hábitos emocionales automáticos, tendremos que usar otras
emociones para romper dichos hábitos. Si sus hábitos se deben a informa ción
incorrecta, le proporcionaremos la información veraz.
4. Sensación de irrealidad.
5. Sensación de vértigo.
6. Dolor o presión en la cabeza.
7. Dolor o presión en el pecho.
Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos
del paciente tienen una base cognoscitiva, puede introducir medidas correctivas
por medio de un comentario general como el siguiente:
Caso 18
Lisa era una mujer muy inteligente de 35 años de edad que durante más de
10 años había sufrido dé irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes
rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca había logrado un orgasmo por
coito y había aceptado el consenso de amigos, parientes y médicos, en el sentido
de que debido a su constitución, era incapaz de un funcionamiento sexual
normal. Este punto de vista había sido reafirmado por 10 años de psicoanálisis
infructuoso. Esta forma de verse a sí misma, asociada con la impresión de que
su esposo había perdido interés en ella, la llenaba de desesperación y ocasionaba
sus depresiones y rabietas.
Ya que para mí era evidente lo erróneo de su punto de vista, desde la
elaboración de la historia clínica empecé a atacarlo en cada oportuni
1 0 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
dad. Utilicé los hechos que Lisa me proporcionó para argumentar que ella era
una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje había adquirido algunos
hábitos inadaptables. El más notable de ellos —un miedo a confiar en los demás
— se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual más
profunda: el orgasmo.
Una vez que Lisa aceptó eso, experimentó un alivio emocional mayúsculo y
nunca más sufrió depresiones o rabietas. La base conceptual de estas últimas
había sido demolida. A partir de entonces, cooperó de manera entusiasta en las
medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen
en la pág. 120).
Primerasesión
1
Esta afirmación se refiere a una conversación telefónica que sostuve CON Ed
antes de la entrevista. Sus términos son deliberadamente generales para dar
oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos
involucrados, tal como ella los veía.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 103
Lisa: ¡Oh! Yo no sé... Supongo que era exigente, insegura y celosa del tiempo
que él no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo altas y
bajas, o...
Terapeuta: Insisto, ¿qué cosas le alteraban? 7
Lisa: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta.
Terapeuta: Bueno, eso es bastante más claro. ¿Ésa era la clase de co sas que
ocurrían?
Lisa: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos,
estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cómo era mi conducta.
Terapeuta: A usted le gustaba estar con él y estaba feliz con la relación.
LISA: Sí.
Terapeuta: Pero, ¿había algo que le molestaba?
Lisa: Sí, yo tenía un bebé, 8 lo cual no era la situación ideal.
Terapeuta: ¿Cómo fueron sus relaciones sexuales en esa época? 9
LISA: NO sé. Nunca he logrado satisfacción sexual, pero supongo que lo intenté con
ahínco porque quería retenerlo.
Terapeuta: ¿De tal manera que no tuvo un goce sexual real?
Lisa: No lo he tenido con nadie.
Terapeuta: Usted sabe que hay algunas mujeres que, aunque no alcancen el
orgasmo, disfrutan del sexo. ¿Usted lo disfruta?
Lisa: Oh, supongo que sí... hasta cierto punto.
TERAPEUTA: ¿Sí?
Lisa: Supongo que nunca hice esa distinción.
Terapeuta: Bien. ¿Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa
sensación desaparece? ¿Se siente frustrada cuando esto ocurre?
LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y muy
hostil con Ed.
Terapeuta: Bien. Esto es a lo que quiero llegar.
Lisa: Pero no creo que sea mi culpa porque.
Terapeuta: No es importante saber de quién es la culpa. 10
Lisa: No. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna relación se xual. Al
menos por lo que a mí se refiere, no la hay.
Terapeuta: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, ¿en ese tiempo
tenía alguna relación sexual con él?
LISA: Sí.
Terapeuta: Y la disfrutaba hasta cierto punto.
7
A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todavía: sólo ha dado explica ciones. Su
siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relación con la época en
cuestión.
8
El producto de su primer matrimonio.
9
Se observará la manera casual en que se introdujo este tema tan importante.
1¿)
Nótese que aproveché cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorre-
criminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostró que yo no había captado su
intención.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 105
11
Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la había conducido a esta conclusión,
que redundó en la aceptación de una inferioridad irremediable. ¡Éste era el propósito para el que había
servido la terapia!
12
Al igual que en la nota de pie de página 2, aquí hay otro intento para que la paciente dude de su
presunta enfermedad.
13
Se refería a una aventura que ella había tenido con un estudiante, la cual Ed me refirió por
teléfono, confirmándolo ella más adelante.
106 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
14
15
Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella.
Esta ecuación dogmática impedía cualquier exploración de la evolución de la
conducta
16
sexual de lisa por parte de los analistas.
Aquí, se intenta reforzar su cuestionamiento de la teoría analítica y fortalecer los
pro-
17
nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de página 2 y 5.
La
18
razón era, como surgió más tarde, que las otras mujeres no sufrían su "anormalidad".
19
Debido a que andan buscando fuera de su hogar.
A la luz de lo que se ha dicho, difícilmente podría ser de otra manera.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 107
estos niños puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 años.
Pienso que para escaparse de mí se concentra en el trabajo. No sé. Supongo que
muchos hombres lo hacen. Tal vez sólo es un patrón de conducta. Ocurre en su
familia. Su propia hermana nunca está en casa y tiene cuatro niños. Siempre está
de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y sólo tiene 38 años. Cuando veo estas
cosas, pienso: ¿soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han
puesto bajo cuidado médico para que no pueda hacer nada, 20 y que tú puedas
andar por ahí y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical,
además de educar a los niños'. Creo que llega un momento en que a una ya no le
importa nada.
Terapeuta: ¿Ha pensado en otros hombres?
Lisa: El año pasado me marché con un estudiante de la universidad por unos
días. Él era muy infeliz en su vida personal. Su familia es veci na nuestra. Él vino
a hablar conmigo y me involucré. Parecía como si yo estuviera fuera de la
realidad. Lo veo ahora y me pregunto cómo pudo ocurrirme. El hecho es que
ocurrió.
Terapeuta: ¿Fue una situación emocionalmente satisfactoria?
Lisa: Sí, sí lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo había buscado por
años, pero nunca pensé que ocurriría con un muchacho de 20 años.
21
Terapeuta: Bueno, eso no importa. ¿Tuvo orgasmos?
LISA: NO.
Terapeuta: ¿Estuvo a punto de alcanzarlos?
LISA: NO.
Terapeuta: ¿Qué piensa que le impide tenerlos?
Lisa: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo.
Terapeuta: No se preocupe por eso. 22 ¿Qué es lo que usted piensa?
Lisa: Simplemente no creo que pueda. No s é . . .
Terapeuta: ¿Puede usted imaginar las circunstancias de una relación que la
llevarían a . . .
Lisa: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad.
Terapeuta: Como miedo a entregarse. ¿Es eso?
23
Lisa: Sí, eso es. No confío lo suficiente en nadie.
Terapeuta: Pero si usted tiene un orgasmo, no pierde contacto con la realidad.
Usted se está empapando de realidad. 24 Aunque puedo entender que usted pueda
sentir de manera diferente, hay gente que tiene miedo aun de relajarse.
20
Aunque éste no era el propósito del “cuidado médico", tenía esas consecuencias.
11
Unas palabras para alejar cualquier idea de censura.
22 Otra vez, un rechazo del diagnóstico de “enfermedad" y una sugerencia hada la
autoex- ploración.
** Esta aclaración abrió una nueva dirección para la investigación- ¿Qué era lo que ella
quería decir con “confiar”? ¿Cómo empezó ese miedo? ¿Qué factores involucró?
24 Volví sobre este asunto porque quería dejar en claro la información básica relativa
a la respuesta sexual, antes de seguir adelante.
1 10 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
yo llegaba al orgasmo, era prematuro y ella me decía: ¿Por qué lo hiciste tan.
rápido? Algunas veces, ni siquiera sucedía eso.
Terapeuta: Aquí lo más importante no es el sexo, sino el amor, del cual el acto
sexual es una expresión abierta, pero no la única. 30 Entre las parejas también
ocurren otras cosas: pequeños acercamientos sin que haya forzosamente sexo, y
tal vez no debería ocurrir. Si Ed hace cosas como ésas y Lisa responde
positivamente, aparecerá un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el
sexo será un resultado, aunque no se lo- gren grandes éxitos al principio. El
miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el
coito, pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendrá
orgasmos con usted. 31
Lisa: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. 32 Por lo
tanto, no veo cómo podríamos tener una relación sexual satisfactoria.
Terapeuta: Vamos a examinar eso. Algunas veces, una persona no acepta a
otra porque son realmente diferentes e incompatibles. Otras veces, porque hay
una serie de mensajes equivocados. Yo no sé exactamente cuál sea la situación
entre ustedes, pero vamos a explorarla. Le voy a hacer a cada uno algunas
preguntas. Ed, ¿se siente usted atraído físicamente por Lisa?
ED: SÍ.
Terapeuta: ¿Y usted se siente atraída por él?
LISA: Sí, definitivamente.
Terapeuta: ¿Tienen intereses comunes?
Ed: SÍ los tenemos. Tenemos el golf, tenemos a nuestros niños.
Lisa: Me interesé en el golf por estar contigo.
Terapeuta: ¿Pero hay un interés mutuo?
ED: SÍ lo hay.
LISA: Lo disfrutamos.
TERAPEUTA: Y, ¿qué otros intereses?
LISA: NO hay muchos más.
Terapeuta: ¿En qué podrían estar interesados?
Lisa: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa, pero son cosas que a él
no le interesan.
Terapeuta: Bueno, ustedes no tienen por qué compartir todo.
Lisa: Pero, ¿algo tenemos que compartir?
Terapeuta: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos.
Lisa: Pero lo del golf sólo tiene cuatro años.
Terapeuta: Eso no importa. Está ahí. Y, ¿qué hay del cine, de la lectura o de alguna otra
cosa?
30
La expresión de afecto sólo a través de la relación sexual es sorprendente, común y puede ser
uña fuente primordial de problemas maritales.
31
Esta expresión exagera las posibilidades de la situación, a fin de estimular lo más posi ble el
experimento de acercamiento y eliminar algunos obstáculos.
32
Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay una
incompatibilidad fundamental entre ellos.
33
Había una cantidad razonable dé interés mutuo.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 111
Segunda sesión
Ésta fue una sesión de emergencia que tuvo lugar cuatro días más tarde, tres
días antes de la siguiente programada. El me telefoneó para decirme que Lisa
había caído en una crisis emocional muy fuerte por lo que había ingerido 30
tabletas de Librium el día anterior. Le pedí que la trajera a verme sin demora. Lo
que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos:
34
Ella veía a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades.
1 1 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Tercera sesión
Terapeuta: ¿Cómo se ha sentido estos tres días?
Lisa: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que me he sentido en mucho
tiempo. Tengo un extraño sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo y
usted está en disposición de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy
camino a casa.
Terapeuta: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera más sistemática.
¿Cuáles son sus principales quejas? 36
Lisa: ¿Todas ellas?, ¿las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad?
Terapeuta: Usted ha recibido tratamiento psiquiátrico. ¿Cuál es su problema
en esa área?
35
El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la había convencido
de que sus problemas no sólo eran comprensibles sino también remediables. La crisis emocional previa a
esa entrevista fue la última hasta la fecha. Ella tuvo después alteraciones "normales" debidas a las
dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvió a recaer en lo de antes.
36
Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habíamos centrado en el problema
sexual y en sus repercusiones.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 113
Lisa: No he sido capaz de producir nada desde los 13 años de edad. Empecé a
fallar en los estudios. Yo era una estudiante muy brillante. Tan brillante que pude
saltarme el sexto grado. Pero luego me empezó a ir mal, subí de peso y me
enviaron a una muy buena escuela para señoritas, que no fue tan buena para mí.
Aumenté aún más de peso y bajaron mis calificaciones. Me sacaron de ahí y me
enviaron a una secundaria pública por un año y mi productividad no aumentó.
Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia, pero mis padres no
me permitieron asistir. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania, y
ahí tampoco me recuperé.
Terapeuta: De acuerdo. Usted fue improductiva, ¿pero cuál fue la razón de
eso?
Lisa: Evitaba competir porque no quería fallar. Mi padre sólo tenía una vara
para medir y era la de lograr lo óptimo. No había términos medios. Era la mejor
calificación o nada. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre.
Siempre era la segunda y ella era mejor en todo.
Terapeuta: Entonces, hubo un tiempo durante el cual usted hacía las cosas
muy bien.
LISA: Ajá.
Terapeuta: Luego, dejó de hacer las cosas bien. Algo debe de haber cambiado,
¿qué fue?
Lisa: No sé... tal vez fui yo. Supongo que fue un cambio en mi actitud
sexual. No sé...
Terapeuta: ¿Por qué dice una "actitud sexual"?
37
Lisa: No sé. Pudo haber sido eso. ¿No es la edad cuando una empieza a...
Terapeuta: Tal vez, pero quiero saber qué ocurrió exactamente.
38
Lisa: Nada. Absolutamente nada. Simplemente fue un periodo de... empecé
a cambiar.
Terapeuta: Bueno, hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego dejó
de hacerlo. ¿Qué fue lo que se lo impidió?
Lisa: Una falta de deseo.
Terapeuta: ¿Perdió interés en lo que hacía?
39
Lisa: Mi fracaso era una manera de llamar la atención hacia mi persona.
Terapeuta: No. Ésa es una teoría. No quiero teorías. Nos sobran teorías.
Lisa: No sé, no le puedo decir. Fue hace tantos años... Yo estaba tan
nerviosa... Tal vez no me podía concentrar
TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanalítico y cuando quiero
37
La explicación probablemente provenía de sus mentores psicoanalistas.
38
Eso no era creíble. Algo tenía que haber ocurrido. La paciente podía no ser capaz de recordarlo,
i. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria, de manera gentil, sin
hostigamientos.
39
A ella le habían dicho esto o lo había deducido de su pensamiento psicoanalítico. Continué
presionando para obtener información sobre los hechos de su experiencia.
114 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
que me diga lo que ocurrió, me da una teoría. Le repito que no quiero teorías.
Lisa: Pero no sé qué ocurrió...
Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de
motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles,
guárdeselos. La clase de relato que estoy esperando sería como éste: "Funcioné
aceptablemente hasta la edad de 15 años. Por esa época, mi abuela vino a vivir
con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Caí en un estado de
nerviosismo y no podía cumplir con mis obligaciones. " Ésos serían hecho, es la
clase de historia que yo quiero.
Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al
bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a
ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos
niños continuaron fastidiándonos.
Terapeuta: ¿Continuaron fastidiándola?
Lisa: Sí. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me
seguían poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda.
Había días en que no quería ir a la escuela.
Terapeuta: ¿Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos?
Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada. 41
Terapeuta: ¿Todo esto ocurrió en el séptimo grado?
Lisa: También en el octavo y parte del, noveno.
Terapeuta: Ahora sí me está diciendo la clase de cosas que quiero saber. ¿Era
usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir?
Lisa: SÍ. Me hice operar la nariz hace unos años. Antes tenía una na riz roma y
levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mamá.
Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho.
Terapeuta: ¿Cómo se defendía?
Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofendía. Pero no la cumplía. 42
Con frecuencia los comentarios me herían tanto que no decía nada. Tampoco
tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra
convivencia era en base a críticas: "siéntate derecha", "ponte la servilleta en las
piernas", etcétera.
Terapeuta: ¿Aún viven sus padres?
Lisa: Sí.
Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? 43
Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista.
Terapeuta: ¿Cómo la trató cuando era niña? ¿Fue bueno con usted?
40
Lisa finalmente captó lo que yo entendía por hechos, y empezó a mencionarlos.
41
Posiblemente ésta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar,
uno de cuyos resultados fue la inhibición de su respuesta sexual.
42
Los pacientes a menudo están conscientes de que deberían comportarse de manera aser- tiva, pero por
lo general no lo pueden hacer sin ayuda.
43
Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos anteriormente,
por supuesto, no se repiten.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 115
Lisa: Oh, sí, sí. Muy bueno. Muy generoso. Él no tenía mucho tiempo debido
a sus negocios, pero era muy generoso en lo material. Nunca me castigó. Mi
madre lo hacía. Mi padre quería ser la parte buena.
Terapeuta: Y siempre quería que obtuviera muy buenos resultados.
Lisa: Oh sí, siempre. Me dio todo lo que a él le faltó en los barrios bajos de
Filadelfia.
Terapeuta: Y, ¿con respecto a su madre?
Lisa: Era posesiva, criticona, dominante, competitiva y negativa, pero trataba
de hacer todo por mí. Lo que quiero decir es que nunca me faltó nada. Siempre
estaba disponible para llevarme o para recogerme.
Terapeuta: Bueno, pero, ¿cuáles eran sus sentimientos hacia ella?
Lisa: No la quería, hasta la fecha no soporto tenerla cerca de mí o que me
toque. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una niña
pequeña. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. Así soy de hostil hacia
ambos.
Terapeuta: Algo debió haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco
placenteras.
Lisa: Ella era muy criticona, me criticaba constantemente.
Terapeuta: ¿Qué era lo que más le criticaba?
Lisa: No quiero decir que me criticaba como persona, sino que criticaba mis
acciones. Si no me ponía la servilleta en las piernas a la hora de comer, ella
tomaba medidas correctivas, era algo permanente. Mi padre tenía un lado muy
destructivo. Me traía mascotas y si no le gustaban, las regalaba o las destruía y
eso fue muy duro para mí cuando era niña. 45
Terapeuta: Sorprendente en verdad.
Lisa: Cruel, ¿no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum- na, al
regresar a casa para las vacaciones, mi perro había desaparecido. Cuando me
casé por primera vez, al volver a casa, mi piano ya no estaba y no había tocado el
piano por 14 años. Me hizo muchas cosas como ésas. Porque no me divorcié de
mi primer marido durante una época muy difícil, me desheredó. Me sorprende
que haya durado 12 años con Ed, que él haya visto todo esto y que no me odie.
Terapeuta: Pero, ¿por qué habría de odiarla?
Lisa: Será porque yo me odio a mí misma y estoy segura de que to do el
mundo también debería hacerlo. Esto en general, porque hay muchas cosas que
no deseo cambiar de ninguna manera.
Terapeuta: ¿Quiere decir que espera ser odiada?
Lisa: Tal vez sí. No creo caerle bien a nadie.
Terapeuta: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que las
cosas deben de ser de esa manera. 46
44
Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de
sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrutó dé las caricias eróticas.
45
Es fácil ver cómo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella.
46
Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. >
116 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
LISA: NO lo sé.
Terapeuta: Bien. Se me hace que así es. ¿A qué edad despertó se- xualmente?
Lisa: ¿Hacia los muchachos? Supongo que...
TERAPEUTA: ¿LO tuvo hacia las niñas?
Lisa: No. Supongo que alrededor de los 8 o 9 años.
Terapeuta: ¿Se masturbó?
LISA: Sí.
Terapeuta: ¿A qué edad?
Lisa: Alrededor de los 9.
TERAPEUTA: ¿TUVO sentimientos de culpa?
LISA: Sí.
Terapeuta: ¿Qué pensó que ocurriría?
47
Lisa: Temía que alguien me descubriera. Terapeuta: ¿Pensó que le ocurriría
algo terrible?
LISA: No sé.
Terapeuta: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan.
Lisa: ¿Será cierto?
Terapeuta: Otros han recibido alguna instrucción sexual..
Lisa: Yo no recibí ninguna. Nunca acerca de nada.
Terapeuta: De modo que tenía miedo a ser descubierta. Pero, ¿tenía temor de
que pudiera hacer algo dañino? ¿Pensaba que Dios la castigaría?
Lisa: Nunca hubo ningún Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. Terapeuta:
¿Cuándo empezó a tener citas con los muchachos? 48 Lisa: Asistí a una clase de
baile cuando tenía cerca de nueve años de edad, pero empecé a salir con
muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y
nos recogían nuestros padres. Bailecitos estúpidos.
Terapeuta: ¿Cuándo empezó a interesarse en alguna persona en particular?
Lisa: Cuando tenía cerca de nueve años y duró hasta los 12 o 13, yo pensaba
que él era maravilloso.
Terapeuta: ¿Qué era lo maravilloso en él?
Lisa: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. Terapeuta: ¿Hubo
alguien importante antes de su primer marido? Lisa: No, nadie.
Terapeuta: ¿Cómo se llamaba su primer marido?
LISA: Sid.
Terapeuta: ¿Qué le agradó de él?
Lisa: Él era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y
47
Este miedo temprano fue otro factor etiológico del desarrollo de su inhibición sexual que,
aparentemente, se combinó con el miedo a confiar en los demás.
48
Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 117
49
Hay aquí una firme sugerencia de que su matrimonio habría tenido mejores resultados de no
haber sido por sus problemas sexuales. ^
118 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
¿pudiera ser que si él la hubiera tratado de manera diferente, usted hu biera
podido tener orgasmos?
LISA: NO es así. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido, y sé que
soy yo.
TERAPEUTA: ¿SU patrón de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo?
Lisa: Exactamente.
Terapeuta: ¿Cuál es ese patrón de respuesta?
Lisa: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien, pero al llegar el acto
sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de mí misma diciendo que sólo
quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la
adolescencia. 50
Terapeuta: Es pura tontería.
LISA: NO sé. Tal vez no.
Terapeuta: Usted dice que obtiene placer sólo hasta cierto grado, ¿puede
describirme con detalle el patrón que sigue su conducta sexual?
Lisa: No me desagrada. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar
cerca de Edf pero en cuanto al sexo, no hay ninguna sensación. Esto me pone un
poco ansiosa, incómoda, me hace sentir mal, triste, melancólica, pero ya no tan
irritable como en el pasado. Acepto que tengo poco placer y que, de hecho, no
hay nada más. Ya he llegado a aceptar esa situación.
Terapeuta: ¿Qué es lo que realmente ocurre? Primero que nada, ¿se acarician?
¿Encuentra eso placentero?
Lisa: Sí, es placentero.
Terapeuta: ¿Se excita?
Lisa: jOh, sí!
TERAPEUTA: Y durante el acto sexual, ¿deja de tener sensaciones?
Lisa: Por completo.
Terapeuta: ¿Qué ocurre con la estimulación de su clítoris?
LISA: Nada.
Terapeuta: ¿Nada de nada?
LISA: NO, nada.
Terapeuta: Pero usted me dijo antes que se había masturbado.
LISA: Sí.
Terapeuta: ¿Eso significa que otra persona puede inducirle un orgasmo por
estimulación digital?
Lisa: Hasta la fecha, no.
TERAPEUTA: ¿Y si lo hiciera usted misma?
Lisa: Tampoco.
Terapeuta: Y, ¿cuando era niña?
LISA: NO,
Terapeuta: ¿Nunca tuvo orgasmo?
50
Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposición, no tiene implicaciones
prácticas, porque no sugiere ninguna dirección para la acción de cambio.
PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 119
51
Una vez más se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener
orgasmos mediante la masturbación resultó crucial.
52
Esta respuesta fue el "ábrete Sésamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos
dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallarían si ella no podía dejarse ver teniendo
un orgasmo masturbatorio.
120 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Caso 19
El señor S., un vendedor de automóviles de 43 años de edad, estaba sentado
en una oficina durante su trabajo rutinario. Sintió un enrojecimiento súbito de
rostro, dificultades para respirar y una contracción en el pecho. Se puso muy
ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano
habían muerto ambos de ataques al corazón y su hermana había muerto de
hipertensión. Aunque un examen médico reveló un estado de salud perfecto, se
quedó con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se
ponía ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufría ataques
inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una
taquicardia paroxística.
La primera vez que vi al señor S. tenía ya cinco años con este proble ma.
Empecé explicándole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rápidas
del corazón que ocurren en la gente normal; que empiezan súbitamente, se
detienen después de minutos u horas y producen sensaciones extrañas como las
que él había experimentado. Aunque éste sea un estado poco usual de
funcionamiento del corazón, no es dañino. Tomó seis sesiones y la ayuda de
algunos libros médicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio
de la pérdida de miedo a los síntomas, el paciente dejó de tener miedo a estar
solo. En una ocasión posterior, vi al señor S. durante uno de sus ataques y
confirmé el diagnóstico de taquicardia paroxística.
122
Caso 20
La señora T., de 60 años de edad, había tenido un miedo obsesivo al cáncer
por más de veinte años y no lo había resuelto ninguno de los muchos
tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanálisis y un tratamiento de
choques insulínicos. Cuando tenía 17 años sus padres le habían persuadido de
que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se sentía
atraída y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre
emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tenía miedo de que
sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurrió el tiempo, la ansiedad
causada por sus emociones conflictivas se incrementó generando terribles
depresiones y ataques de pánico.
Cuando la señora T. tenía 51 años, se le hizo una histerectomía de un mioma
benigno en el útero. Una vez que salió de la anestesia pregun tó a la enfermera:
"¿Tuve ó no cáncer? " La enfermera le contestó: "Un amigo mío tuvo cáncer y
vivió hasta los 70 años. " La señora T. se aterró, e incluso cuando el cirujano le
mostró el informe de que los tumores no eran malignos, no quedó convencida.
Empezó a someterse a pruebas para detectar cáncer, especialmente en los pechos,
pero con el tiempo, sospechó de otras partes de su cuerpo a la menor
provocación. Cuando la señora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cáncer
en los intestinos. Prestaba mucha atención a sus movimientos intestinales y era
presa de pánico ante la más leve diarrea o estreñimiento. Tenía la impresión de
que él cáncer se podía desarrollar en un día o en una semana. Por esa razón,
repetía con frecuencia rayos X y otros exámenes. Al darme cuenta de la
necesidad de cambiar su razonamiento equívoco, le mostré evidencia patológica
de que el cáncer del intestino toma un año para duplicar su tamaño. Como ella se
había hecho practicar una sigmoidosco- pia, había demostración reciente de que
sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razoné con ella
diciéndole: "Si usted tuviera cáncer en el intestino sería tan pequeño que no
podría ser visto con este procedimiento antes de un año y aun entonces tal vez
sería demasiado pequeño para ser detectado. Un cáncer tan pequeño en el
intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro síntoma. Así que el cáncer
no es lo que causa su problema. Una revisión anual es más que suficiente. " Este
argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuyó de
manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento
que combinó el entrenamiento en asertividad con la sensibilización sistemática. )
A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma
de pensar. Es posible que una de sus actividades desempeñe un papel importante
en modificar aquello que él percibe como la fuente de su miedo. La actividad
puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del señor E., quien
tenía miedo a la rabia.
123
Caso 21
El miedo del señor E. a la rabia había empezado dos años antes, cuan do fue
arañado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un médico, éste le preguntó:
"¿Sabía usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera
a verme, el miedo había empeorado cuando leyó acerca de un niño que había
muerto de rabia por la mordida de un murciélago a la luz del día. Como el señor
E. sabía que los murciélagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo
durante esas horas aumentó. Llegó a bloquear su chimenea y mantenía cerradas
todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del niño lo hizo re-
nuente a salir durante el día.
Tuve que convencerlo de que él podía disponer una defensa inex pugnable
contra la rabia. En ese tiempo, sólo había una vacuna dolorosa y de efectividad
temporal, pero él estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con
tal de liberarse de su miedo. Cuando los exámenes de laboratorio demostraron
que no tenía anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunación. Unos días
más tarde, un segundo examen demostró que ya tenía los anticuerpos. Al ver los
informes, el señor E. se sintió muy aliviado. Su médico de cabecera aceptó
volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La convicción del señor E. de
que ahora no tenía nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infecta -
do (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesión. Sin embargo,
se le recomendó que en el caso de una mordedura consultara a su médico por el
peligro de una infección.
dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le venía a la mente. Su
programa fue muy efectivo.
Taylor vio este método como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso
en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual había
perdurado durante 31 años. Entrenó a la paciente a inhibir la cadena de
movimientos que llevaban ai acto compulsivo (véase Taylor, 1963). Si un hábito
motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede
hacerse con los hábitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos
poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clínico
muy común. Si son crónicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son
incidentes. Un ejemplo sería el del hombre de negocios que piensa
constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque
un amigo de él había sufrido una pérdida financiera muy onerosa.
Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es
el acuerdo con el paciente sobre las categorías particulares de pensamiento que
son realmente inútiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza
cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia típica de
pensamientos inútiles. Durante la ver- balización, el terapeuta grita de. pronto:
"¡alto! " y luego hace ver al paciente cómo se detuvieron aquellos pensamientos.
Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus
pensamientos diciéndose a sí mismo: "¡alto! " de manera no audible, es decir,
sub- vocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarán y le aconseja
que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los
esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el
momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rápidamente en cuanto
aparece, concentrándose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos
pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de
ser un problema.
Cuando el procedimiento más común falla, es posible aplicar modi-
ficaciones de este método. Una descarga eléctrica que acompañe a la se ñal de
alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos.
También es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente
pensamientos placenteros y que presione el botón que activa un timbre cada vez
que aparezca algún pensamiento inútil. El terapeuta grita "¡alto! " cuando suena
el timbre. Por lo general, en el curso de la sesión hay un decremento progresivo
del número de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20
veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesión de un
cuarto de hora de tratamiento.
Hace algunos años tuve la oportunidad de observar los efectos de este
procedimiento en mí mismo. Ocurrió durante un juicio en el que me habían
llamado a declarar. El mismo día que concluyó, al reflexionar sobre lo sucedido,
me alteró mucho darme cuenta de la ineptitud con la que había manejado un
asunto muy importante. El volver conti
125
nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez más incó modo.
Decidí intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces había recomendado a
unos pacientes que tenían esta clase de problemas. Me resultó muy difícil ponerlo
en práctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgían de la ansiedad que
despertaban. Persistí en mi intento y después de una hora observé que mi nivel
general de ansiedad, había disminuido considerablemente. Dos horas después, ya
no tenía problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi ansiedad era alta, la
exclusión exitosa de aquellos pensamientos la disminuía. Y cuando era baja, el
efecto era absolutamente notorio.
Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia
para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, también puede
ser útil, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta técnica bastó
para lograr la recuperación de una neurosis obsesiva de ocho años de duración, de
la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante de doctorado de 24
años de edad, cuya obsesión incluía nombrar en el pensamiento los colores, contar
números y fantasear que mecanografiaba palabras. La obsesión de los colores era
la más predominante y ocurría 110 veces al día, en promedio. Para el tratamiento,
se colocaron enfrente del sujeto unos palitos de colores que podían disparar la
obsesión de nombrarlos. Se le pidió que los mirara y que no tratara de suprimir los
pensamientos obsesivos que vinieran a su mente. Sólo tenía que señalar el inicio
de sus pensamientos obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta
gritaba: "jalto! " y el paciente debía repetirlo. Para la cuarta sesión, las obsesiones
habían disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continuó durante 17
sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la técnica. En una de ellas,
una descarga eléctrica sustituyó al grito. Para la decimoséptima sesión semanal, la
obsesión había disminuido a cinco ocurrencias por día y el paciente las controlaba
fácilmente diciéndose "¡alto! " dé manera subvocal cuando acontecían. Un mes
después del final del tratamiento, la obsesión por el color había desaparecido por
completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses, no reapareció y las otras
obsesiones mostraron decrementos progresivos.
A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal, puedo
afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la inhibición del
pensamiento mediante las consecuencias de reducción de la ansiedad que se
aprecian con cada intento logrado. Esta hipótesis puede probarse a través de un
análisis psicofisiológico.
tamente está separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir,
nuestro viejo amigo, el "fantasma en la máquina" (pág. 30). Sólo con el
surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicología
integrarse a la biología. Los resultados de investiga- ciones que empezaron con
Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseñadas en
el capítulo 2), demostraron que las conductas humanas más complejas podían
explicarse en términos orgánicos. Esto fue para la psicología una revolución y un
renacimiento. El resultado lógico de esta revolución en el campo de la
psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirtió en la sucesora lógica de
las teorías mentalistas existentes.
En estos últimos años se ha proclamado con aire de descubrimiento que los
errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa única de la neurosis (véase,
por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977;
Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto
de vista retrógrado la revolución cognitiva. Si todos los problemas neuróticos se
debieran a formas equivocadas de pensar, la corrección del pensamiento debería
ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que así son las
cosas, en la práctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el
entrenamiento en asertividad 0 la desensibilización sistemática, aunque
concediéndoles muy poca importancia (véase Beck, 1976). También proyectan
en el paciente las creencias irracionales que suponen que éste debe tener (véase,
por ejemplo, Ellis, 1962, págs. 126 a 128).
Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en
especial, el disparo automático de respuestas emocionales aprendidas. En el
ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atención, suponen que
entre la percepción de la situación social y el temor que le sigue, surge alguna
clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone
entre la percepción y la emoción. En este caso, la idea sería: "Ser el centro de
atención es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de
peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado
(véanse págs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que
haya mediación de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la po -
sición cognoscitiva se detallan más adelante.
Hechos incompatibles con el enfoque
cognoscitivo de la psicoterapia
Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoterapéutica es tan sólo un
asunto de corrección cognoscitiva, porque esto es contrario a los hechos
establecidos acerca de las respuestas autónomas y los datos clínicos lo
contradicen. Los puntos específicos son los siguientes:
2.
no al revés, como lo propone Beck (1976, pág. 320).
Cuando una situación de la realidad evoca ansiedad,
el imaginarla generalmente provoca la misma emoción (Wade, Malloy y Proctor,
1977), aunque rara vez los sujetos creerían que la imagen es peligrosa. Este
hecho contradice la terapia cognoscitiva. Por otra parte, si la ansiedad es una
3.
respuesta condicionada, puede ser evocada por imágenes reales o imaginarias.
La mayoría de los pacientes neuróticos temen a
situaciones que, objetivamente, saben que no son peligrosas, y lo saben durante
sus periodos de ansiedad, lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976).
Puede haber un estímulo para una respuesta neurótica de ansiedad que no puede
considerarse como una amenaza. Por ejemplo, un miedo de toda la vida de una
mujer a los ratones, puede haber empezado cuando, a la edad de cinco años, su
hermano la persiguió por el patio con un ratón de la mano. Aun sabiendo que los
ratones no eran peligrosos, el sólo ver el grabado de uno de ellos le producía
4.
miedo.
Una bibliografía bastante extensa demuestra que para
que una respuesta condicionada disminuya, las operaciones que la debilitan
deben incluir su evocación (Pavlov, 1972; McGeogh, 1932; Hinde, 1966). Los
eventos cognoscitivos pueden cambiar hábitos autónomos sólo si tienen efectos
autónomos. Los experimentos sobre retroalimentación falsa durante un tiempo
hicieron creer que la desensibilización sistemática podía disminuir la ansiedad
mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray, 1967). Pruebas posteriores con
mejores controles experimentales revelaron que la información disminuye la
ansiedad sólo cuando es verídica, es decir, cuando realmente reduce la respuesta
de ansiedad (Sushinsky y Boot- zin, 1970; Gaupp, Stern y Galbraith, 1972; Kent,
5.
Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972).
La desensibilización no incluye retroalimentación
cognoscitiva, y tampoco proporciona información correctiva. Se ha dicho que el
paciente mejora porque "se da cuenta", durante el procedimiento, de que su
miedo disminuye, pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el
procedimiento reduce el miedo a una situación-estímulo dada. Esta postulación
es totalmente diferente a la que aduce que la eliminación del miedo proviene de
"darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso, ya no lo es. El tratamiento
asertivo afecta ala cognición de una manera similar. Rachaim, Lefebvre y
Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las
cogniciones, haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden
a producir dichos cambios. Los cognoscitivistas más estrictos tienden a hacer
énfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una
reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe, 1971) paira "explicar" un
fenómeno en particular con base en cualquier teoría que se elija. Uno podría, por
ejemplo, explicar la gravedad por la acción de ángeles que están sopesando obje-
tos y dejando caer los más pesados.
128 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
1
En ansiedades como estas dos últimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una
desensibilización sistemática previa.
132 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
segundo principio es siempre considerar a los demás antes que a uno mismo. Las
personas que siguen esta política con frecuencia viven emocionalmente alteradas
con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de
generosidad y de frustración por su abnegación. Esta es la clase de personas que
el autor del Talmud tenía en mente cuando escribió: "Si yo no lo hago por mí
mismo, ¿quién lo hará? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el
individuo se considera, primero, a sí mismo, pero tiene a los demás en cuenta.
Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas
de su propia biología.
La mayoría de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de
una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin
embargo, ese conocimiento 2 no produce cambios (véanse la pág. 128 y Rathus,
1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en
acción. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se
necesita. Basta hacer énfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable
falta de éxito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco
favorable proyectada ante los demás, y prometerles que les será cada vez más
fácil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo a
mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que
baja por una cuesta. Algunas veces me resulta útil contarles la historia de algún
caso previo exitoso. 3
Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo
emerge de manera natural de la narración que el paciente hace de algún incidente
reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la
Escala de Personalidad de Willoughby (apéndice A), sobre todo cuando hay
puntuaciones altas en las siguientes preguntas: ¿Se le lastima con facilidad? ¿Es
usted tímido? ¿Le duele mucho la crítica? ¿Se siente cohibido ante sus
superiores?
Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una si tuación en
que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cómo se
comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta
sugiere otra que sí lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al
paciente cómo se comporta en una o más situaciones como las siguientes:
2
Es inútil afanarse en demostrar las “autoverbalizaciones ilógicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe
como la causa de la conducta neurótica. Probablemente por esa razón añadió Ellis (1970) instrucciones asertivas a
su tratamiento.
3
Si la asertividad aparece con esta forma de intervención, puede afirmarse que ello se debió a la suma de
una tendencia a la acción que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar causado por la
actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las págs. 56 y 57).
LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 135
Terapeuta: ¿Qué haría usted si estuviera formado en una fila para comprar
boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted?
PACIENTE: NO haría nada.
TERAPEUTA: Y, ¿cómo se sentiría?
Paciente: Me sentiría mal. Me sentiría triste/herviría de indignación. Terapeuta:
Y, ¿por qué no haría nada?
Paciente: Tendría miedo de herir los sentimientos de otra persona.
(Así, es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente ini cie
la acción, pero al mismo tiempo, siente ira. El terapeuta debe tratar de que
aumente esta ira, permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada.
Así, la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. )
Caso 22
La siguiente transcripción proporciona un ejemplo más detallado de una
manera de iniciar la asertividad, la cual también proviene de una de las preguntas
de la pág. 135. Dorothy, de 40 años, es maestra de escuela:
justificados. ¿Tiene usted alguna dificultad con la expresión de sus sen timientos
positivos apropiados?
Dorothy: Sí, algunas veces. Lo noto con mis hijos. Cuando eran pequeños, me
era muy fácil acariciarlos, pero ahora, aunque los amo tanto como antes, me
cuesta abrazarlos.
Terapeuta: Como vimos en la situación anterior, el miedo le impedía la
expresión de sus sentimientos. De la misma forma, cierta clase de miedo puede
impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiración.
Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. En la medida en que
lo haga, comprobará que, poco a poco, le será más fácil hacerlo y que su miedo
disminuirá. Quisiera preguntarle acerca de otra área de su expresividad. ¿Se le
dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien?
Dorothy: No. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recíprocos. Esto
funciona bien.
Terapeuta: ¿NO tiene algún problema al respecto?
DOROTHY: No.
Terapeuta: ¿Puede hacer peticiones razonables a la gente?
DOROTHY: Sí.
(En la siguiente sesión, pudo verse que las instrucciones habían surtido
efecto. )
Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista
de enunciados que expresan oposición y la segunda, alabanzas. La primera es
más extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en
asertividad.
EL ENSAYO CONDUCTUAL
4
También hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin embargo,
después de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser
asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilización.
EL ENSAYO CONDUCTUAL 141
Caso 23
Este caso es un típico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante
el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura sobre
la crítica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de sentimientos
familiares, y ella quiere rectificar esta situación.
que aborda este asunto. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable.
Primero que nada, es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien
es injusto, porque, en cierto sentido, usted se pone a su merced. Usted tendría un
mejor argumento si dijera: "No tenías derecho a suponer la otra noche que yo no
vendría para Navidad. Sabes bien que siempre vengo. Me acusaste de no tener
sentimientos, pero los tengo y tal vez en demasía. Tu ataque careció por
completo de base. " Con esto, usted no está pidiendo justicia, simplemente está
denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. Bien. Ahora,
piense cómo podría decirlo con sus propias palabras.
Paciente: De acuerdo. Me gustaría aclarar un detalle de tu llamada de la otra
noche. Cuando me llamaste, no reaccioné con rapidez. Me tomaste por sorpresa.
Pero lo he estado pensando y me gustaría decirte un par de cosas.
Terapeuta: Debo interrumpirla de nuevo. Empezó bien. La primera oración
fue correcta, pero cuando usted empieza a explicar su reacción de la otra noche,
debilita su posición. Lo está invitando a responderle: "Asi es como tú eres, no
respondes en el momento correcto. Debes pensar las cosas durante tres días,
antes de decir algo. " El podría decir algo por el estilo. Pero de cualquier forma,
el argumento que usted esgrimió es el de una víctima y no es lo que deseamos.
Paciente: Correcto. Acerca de tu llamada de la otra noche, no he abandonado
por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. Estaba haciendo lo que
pensé que era lo mejor de acuerdo con la conversación que tuve con mamá. Creo
que mamá quería que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Yo
quisiera estar en los dos lugares, pero siento que tendría que manejar demasiado.
Terapeuta: Discúlpeme, pero debo interrumpirla de nuevo. Usted está dando
explicaciones, se está disculpando. Realmente, la parte importante de esta
conversación es sacar a colación el punto de que es incorrecto que la critiquen
con base en suposiciones acerca de sus intenciones.
Paciente: Qué tal si dijera: "Por cierto, pienso que fue incorrecto que me
llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste, porque creo que no tenías
información correcta de parte de mamá. Pienso que debiste haberle preguntado
primero y estar seguro de haber entendido la situación. Hablé con ella antes y
sentí que habíamos llegado a un acuerdo, que debiste conocer y asegurarte de
que... "
Terapeuta: Es suficiente. El hecho de que usted se mantenga en una posición
me sugiere que no tiene mucha confianza. Por lo tanto, mejor lo dejamos aquí.
Se pidió a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes con-
diciones mentales identificables... los cambios en la tasa cardiaca registrados
mientras el actor estaba realizando la tarea, confirmaron que estaba realmente
reproduciendo una situación con colorido emocional y que no estaba simple -
mente copiando entonaciones que había oído en otra parte. Esta conclusión se
confirmó con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales.
CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA
Smith: Disculpe, pienso que cayó fuera. (La pelota había llegado di-
rectamente a la red trasera cuatro metros atrás del jugador, antes de tocar el
suelo. ) Pero, tú, ¿qué opinas, Brown?
Brown: Creo que fue afuera, pero repitamos el punto.
JOAD: NO, no deseo que lo repitamos. Sólo quería que dijera claramente si había caído
dentro o fuera.
5
Disponible mediante pedido a la Compañía Behavior Therapy Presentations, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna.
6
Disponible mediante pedido a la Compañía MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.
8.
Desensibilizació
La desensibilización sistemática es uno de varios métodos que sir ven para
romper hábitos neuróticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada,
que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. Al paciente se le
induce un estado fisiológico inhibitorio de la ansiedad, por medio de la
relajación muscular. A continuación, se le presenta un estímulo que provoca
débilmente la ansiedad por unos pocos segundos. La repetida presentación del
estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.
Sigue la presentación sucesiva de estímulos cada vez más fuertes mediante un
tratamiento similar. Este método ha servido para eliminar una gran cantidad de
hábitos neuróticos, a menudo en un tiempo muy corto. También ha capacitado a
los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la
insistencia que deseen.
El empleo de una emoción contraria para resolver paso a paso un hábito
emocional indeseable, tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Un niño
llega a acostumbrarse a una situación a la que teme, si es expuesto a ella
inadvertidamente en dosis pequeñas y en circunstancias en las que otras
emociones están presentes. Por ejemplo, si un niño teme a la barba negra de un
visitante, es probable que su temor se elimine con acontecimientos
descondicionantes que puedan ocurrir si él se sienta en las piernas de su padre
mientras éste habla con el visitante. Al principio, el niño puede mirar
rápidamente la barba, pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco, ya
que ocurren en contraposición con el fondo de calor y respuestas placenteras que
produce el padre. Al parecer, los pequeños brotes de miedo se inhiben y, poco a
poco, a medida que el miedo cede, el niño tolera inspecciones cada vez más pro-
longadas de la barba.
Además de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontánea, los
padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados
146 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
1
En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970),
indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentación repetida de los estímulos
fuertes. Esto se discutirá posteriormente bajo el rubro de "saturación", en el capítulo 12.
ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 149
Una vez que el estímulo que provocaba una ansiedad débil ha dejado de
evocarla, se presenta uno un poco "más fuerte", estando el paciente totalmente
relajado y este estímulo "más fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera
generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estímulo reducirán a cero la
ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de la
relajación para inhibir la ansiedad ante estímulos que pertenecen a la misma
dimensión y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a
través de los efectos inhibitorios de la relajación, la ansiedad provocada por el es-
tímulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estímulo que originalmente
evocaba dos unidades sólo provocará una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. Así,
para un sujeto acrofóbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso
produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades,
al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la
ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducirá a una unidad. Cuando la
ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto será de una
unidad, la del quinto de dos, y así sucesivamente. (Esta relación lineal se usa para
claridad de exposición. La relación real es una función de poder: véanse las págs.
161 y siguientes. )
En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al más débil
de los estímulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-
150 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
estímulos fóbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes
de la relajación jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los
esfuerzos voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus
músculos. No pueden deberse al estado de relajación de los músculos: la relajación
completa o casi completa inducida por drogas como el curare puede provocar
mucha ansiedad (Campbell, Sander- son y Laverty, 1964). La inhibición de
respuestas autónomas aversiva- mente condicionadas por la relajación quedó
demostrada de manera directa por Grings y Uno (1968) y Grings y Schandler
(1977).
Los efectos de la relajación no sólo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si
se les contraponen a estímulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas
provocadas por esos estímulos. Una investigación piloto realizada por Wolpe y
Fried (1968) hizo evidente que la respuesta galvánica de la piel (evaluada con la
medida de variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la
desensibilización, en paralelo con la disminución de la ansiedad que experimentan
los pacientes. En la figura 8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro
pacientes a los que se les presentaron escenas fóbicas jerarquizadas tres veces en
cada una de dos sesiones. Cabe destacar el debilitamiento de la respuesta de una
presentación a la siguiente, junto con los "ahorros", entre las sesiones uno y dos en
la misma situación.
152 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Van Egeren (1970) descubrió que repeticiones del estímulo fóbico en sujetos
relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos, pero casi
no producían cambios cuando ellos no estaban relajados. En un experimento sin
fines terapéuticos, comparamos los efectos de presentar en una manera
normalizada y repetitiva estímulos jerarquizados a sujetos relajados y no relajados
(Wolpe y Flood, 1977). En los sujetos relajados hubo una tendencia decreciente y
consistente entre sesiones de la excitación autónoma ante cada estímulo, la cual
pudo apreciarse en la respuesta galvánica de la piel. Este efecto se observó en los
sujetos que estaban relajados, pero no en los no relajados. En un contexto clínico,
Paul (1969) demostró que la excitación autónoma producida por un estímulo
tensionante disminuye con la repetición en función del efecto de la relajación
como inhibidora de la ansiedad.
Conner (1974) hizo la interesante observación de que aun cuando la
relajación muscular es insuficiente para disminuir los niveles autónomos basales,
sí puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estímulo condicionado.
En la práctica de la sensibilización sistemática también hay evidencia del
poder de la relajación. Rachman (1965) y Davison (1965), al trabajar con fobias a
arañas y víboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se les
aplicaron procedimientos completos de sensibilización mejoraron más que
aquellos que recibieron el entrenamiento en relajación sin la presentación de
escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin
relajación. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilización con relajación
muscular o con actividad muscular dirigida, en sujetos con fobia a las serpientes.
La relajación muscular fue significativamente más efectiva que la actividad
muscular en la reducción del miedo. Una observación incidental de interés fue
que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las pruebas de
personalidad de Fisher y Cleveland (1958), les fue particularmente bien con la
relajación y muy mal con la actividad muscular. Los hallazgos de Davis (1960) en
el sentido de que la tensión muscular es mayor en las personas que tienen
puntuaciones altas en esa prueba, tanto cuando están en descanso como cuando
están bajo tensión, pueden ser importantes en este caso. 2
2
Una crítica de la investigación reciente sobre este tema aparece al final de este capítulo.
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 153
de miedo, de lo que sería un ejemplo el entrenamiento en asertividad.
La desensibilización es aplicable a aquella clase de miedos en que el paciente
exhibe una respuesta pasiva al estímulo. Uno no puede "manejar" la oscuridad o
la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede "manejar" un
comentario injusto o a un mesero desatento. Lo que se aplica a la oscuridad o a las
alturas también se aplica a otras fobias clásicas: miedo a animales inofensivos, a
espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales como estar en multitudes.
Sin embargo, la desensibilización sistemática es aplicable a muchas clases de
miedos sociales para las cuales no es conveniente o adecuado el entrenamiento en
asertividad. Todo el mundo reconoce el valor de la desensibilización sistemática
con las fobias, pero pocos terapeutas la explotan adecuadamente para el
tratamiento de miedos sociales.
Entrenamiento en relajación
El método de relajación que se emplea de manera rutinaria es esencialmente
el de Jacobson (1938), pero la instrucción se completa en seis lecciones, en
contraste con el entrenamiento prolongado que él utilizaba (generalmente 50
sesiones o más). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea
general de la naturaleza de la terapia) en la relajación, le digo que es uno de los
diferentes métodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza que
le voy a enseñar, la cual, como otras habilidades, mejora con la práctica; que
espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al día. Continúo de la
siguiente manera:
Ai tomar la muñeca del paciente por segunda vez, hago que tense y que relaje
gradualmente el bíceps. Cuando su antebrazo está cerca de la posición horizontal,
suelto su muñeca, permitiendo con esto que el paciente complete el movimiento
por sí mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que "intente ir cada vez
más lejos en la dirección negativa", a que "trate de ir un poco más allá del punto
de mayor relajación".
Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajación de sus bíceps,
que entiende completamente cómo proceder, le pido que acomode ambos brazos
cómodamente en su regazo y trate de relajar todos los músculos de ambas
extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier sensación que
aparezca: las más comunes son hormigueos, entumecimiento y calor, sobre todo
en las manos. Unos minutos después palpo sus músculos, para ver si están
relajados. Con la práctica, el sujeto es capaz de distinguir de una manera
aproximada entre varios grados de tensión muscular.
La mayoría de los pacientes tienen un éxito más bien limitado en su primer
intento de relajación, pero les aseguro que la buena relajación es cuestión de
práctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr
mucho más que la relajación parcial de un brazo, pero que eventualmente llegarán
a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo, hay
algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una experiencia de
relajación profunda y extensa, que irradia desde músculos particulares, como
serían los de los brazos o las quijadas, y que se ve acompañada por una calma
muy marcada.
Acostumbro iniciar la segunda lección de relajación, diciendo al paciente
que, debido a que desde un punto de vista emocional, los músculos más
importantes están situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente paso
es ocuparnos de ella. Empezamos por los músculos del rostro, demostrando las
tensiones producidas por la contracción de los músculos de la frente. Estos
músculos permiten demostrar el carácter "escalonado" de la relajación profunda.
El terapeuta contrae simultá-
156 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
neamente los músculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la
manera más intensa posible, señalando que, de esa manera, se produce una
expresión de ansiedad. A continuación dice al paciente: "Voy a relajar estos
músculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que va
disminuyendo la tensión durante los intentos de relajación profunda, aunque
cuando usted esté aprendiendo a relajarse, sus pasos serán mucho más lentos que
en mi demostración". Entonces, el terapeuta relaja los músculos de la frente
efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que después de una
media docena de pasos su frente está totalmente relajada. En este momento, le
pido al paciente que contraiga los músculos que levantan las cejas y le otorgo
unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma rutina
se aplica a los músculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor entrenar por
separado los músculos de la frente y no juntos, como yo lo hacía en el pasado. )
Muchos pacientes informan de manera espontánea sobre sensaciones de
hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero. Estas sensaciones son
indicadoras de una relajación más allá del nivel normal del tono muscular.
Esta lección generalmente concluye llamando la atención hacia los músculos
de la región de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y hacia los
músculos que están alrededor de la boca, pidiéndole que frunza la boca y luego
sonría. Todos estos músculos se relajan después de contraerse.
En la tercera lección se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo que
se tensan sus músculos maseteros y temporales. La posición de los labios es un
indicador importante de la relajación de los músculos de la masticación. Cuando
éstos se encuentran relajados, los labios están separados por unos milímetros. Los
maseteros definitivamente no están relajados si la boca está bien cerrada. Por otra
parte, una boca abierta no es prueba de relajación.
En esa misma lección, introduzco por lo general la relajación de los músculos
de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al mismo
tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte posterior de
los dientes incisivos inferiores. La relajación de los músculos de la lengua puede
producir sensaciones locales de hormigueo o una sensación de agradecimiento de
ese órgano.
La cuarta lección trata con los dos grupos musculares de la región del ojo
que, debido a su delicadeza, se trabajan después de que los pacientes han
practicado con músculos mayores. Son los músculos circumor- bitales, que se
sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los músculos exteriores del ojo,
identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la
derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajación de estos músculos puede ser
profundamente calmante, pero también es difícil y puede omitirse en pacientes
que no la requieran.
La quinta lección trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en el
cuello son los músculos posteriores que mantienen la posición
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 157
La elaboración de jerarquías
Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos relacionados con el mismo
tema, que evocan ansiedad y que están ordenados de acuerdo con el grado de
emoción que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al estímulo que
evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la elaboración de
jerarquías puede ser un trabajo fácil, en ocasiones es muy complicado, como el
caso 58 que se ilustra en el capítulo 16.
El tema o núcleo común de una familia de estímulos evocados de ansiedad
casi siempre es algo extrínseco al paciente, como arañas o críticas, pero en
ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de pérdida del control.
Algunas veces, varios estímulos extrínsecos físicamente diferentes inducen una
respuesta interna común. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe, 1961),
la aplicación de esmalte de uñas, el uso de un anillo muy estrecho y el
confinamiento físico producían la misma clase de sentimientos. Estos rasgos
comunes de las respuestas son la base de la generalización secundaria (Hull, 1943,
pág. 191).
La construcción de una jerarquía generalmente empieza al mismo tiempo que
el entrenamiento en relajación, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en
cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtención de los datos como
la subsiguiente organización de la jerarquía se hace en una conversación ordinaria
y no bajo los efectos de la
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 159
3
Un inventario más extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969)
(Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).
160 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
voca. Un hombre con fobia a los perros sentirá tanta ansiedad ante la idea de
enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendría al recordar un encuentro
real con un perro de esa raza.
La siguiente lista de miedos que proporcionó una paciente sirve para ilustrar
algunas de las complicaciones de la elaboración de jerarquías. La lista se reproduce
exactamente como la presentó la paciente.
Lista básica de miedos:
1. A las alturas.
2. A los ascensores.
3. A los lugares donde hay multitudes.
4. A las iglesias.
5. A la oscuridad: cine, etcétera.
6. A estar sola.
7. A las relaciones maritales (embarazo).
8. A caminar cualquier distancia.
9. A la muerte.
10. A los accidentes.
11. A los incendios.
12. A los desmayos.
13. A las caídas.
14. A las inyecciones.
15. A los medicamentos.
16. A lo desconocido.
17. A perder el juicio.
18. A las puertas cerradas.
19. A los juegos de las ferias.
20. A las escaleras empinadas.
Ayudándose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente, las instancias
anteriores se clasificaron en las siguientes categorías:
4) Acrofobia: 1, 10 y 19.
B) Claustrofobia: 2, 3, 4, 5 y 18.
C) Agorafobia: 6 y 8.
D) Enfermedad y factores asociados: 12, 13, 14 y 15.
E) Miedos con base objetiva: 7, 9, 10, 11, 16 y 17.
Antes de considerar a las clasificaciones neuróticas —es decir, a los grupos A y
D— en las que es aplicable la desensibilización, es conveniente hacer algunas
aclaraciones sobre el grupo E. Los miedos de la paciente al embarazo, a los
accidentes, a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores
razonables, pero en su caso la aprehensión era mayor de lo normal. Consideré que
podía deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal —como a menudo ocurre
en las neurosis— y que probablemente desaparecería cuando las fuentes mayores de
an
LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 161
viles que se aproximaban. Yo creí, a partir de lo que ella dijo, que experimentaba los
primeros signos de ansiedad cuando el automóvil estaba a dos cuadras de distancia y
que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media cuadra, y luego
mucho más rápidamente conforme se aproximaba más. Esto me pareció bastante
factible, pero en la primera sesión de desensibilización, una distancia imaginaria de
dos cuadras del vehículo despertó una ansiedad demasiado grande para que fuera
inhibida por la relajación. Al investigar un poco más, supe que la paciente sentía una
ansiedad considerable con sólo pensar en un breve paseo en automóvil, ya que para
ella, el rango completo de posibilidades amenazantes estaba presente desde el
momento en el que el paseo era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena
informarme de esa ansiedad". La desensibilización no podría tener éxito sino hasta
que se eliminara el "peligro" de esas escenas de la jerarquía. Por lo tanto, se requirió
una delimitación muy precisa de las condiciones involucradas en cada situación. De
acuerdo con eso, se dibujó en un papel un campo imagina- rio de dos cuadras por
lado. La paciente imaginó que estaba sentada en un vehículo localizado en una de las
esquinas del campo y que una persona confiable conducía otro vehículo hacia el de
ella hasta una distancia acordada de antemano, y entonces, hasta puntos más
cercanos a medida de qué la paciente progresaba. De esta manera, era controlado el
peligro dé la situación. El tratamiento del caso se describe con detalle en el capítulo 16.
Otro ejemplo de dificultad para generar estímulos que evoquen una ansiedad lo
suficientemente débil como para ser vencida por la relajación, fue el de un paciente
con una fobia a la muerte. La jerarquía original incluía cadáveres humanos, cortejos
fúnebres y perros muertos. Las escenas de perros muertos produjeron una ansiedad
muy grande que no disminuía aunque hubiera distancias de 200 a 300 metros
imaginarios desde donde los cadáveres eran difíciles de discernir. La solución se en-
contró en el uso de una dimensión temporal que empezaba con una frase
históricamente imprecisa que decía: "Guillermo el Conquistador murió en la batalla
de Hastings en el año 1066".
Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tenía reacciones muy severas ante la
idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El signo más trivial de
debilidad en una persona o en un animal le producía más ansiedad de la que la
relajación podría contrarrestar. La primera escena que pudo ser utilizada para su
desensibilización involucró a un acompañante que, al mostrarle el campus
universitario, le señalaba una plataforma y le decía: "Ahí es donde, hace cinco años,
un animal recibió una inyección que lo paralizó por cinco minutos. " La desensibi-
lización involucró, primero, imaginar un incidente más reciente y luego, incrementar
la duración de la parálisis.
Al construir jerarquías siempre se intenta que el progreso esté razonablemente
espaciado. Si los ítemes son demasiado similares, se pierde tiempo; si son demasiado
diferentes en su potencial de evocación de an
164 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
Caso 24
Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilización que es
muy distante del problema presente. Una mujer de 42 años de edad que durante 21
años había tenido miedo a viajar sola, obviamente debía su incapacidad al miedo de
estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el problema en el
contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese punto, y su
sentimiento de soledad hubiera sido difícil de cuantificar en términos de distancia. El
usar sus reacciones ante un ascensor como el vehículo de separación del mundo
exterior, permitió un control mucho mejor. El ítem más débil en la jerarquía fue el de
un ascensor completamente abierto en el que ella podía ascender hasta 100 pisos.
Luego, se le "colocó'' en un ascensor que tenía una ventanilla de 30 cm2 y se siguió la
misma secuencia. Después, se hizo lo mismo con un ascensor que tenía una ventana
cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con otro que sólo tenía un agujero de 5 cm, y
finalmente, con uno sin ventanas. La desensibilización ante estos ítemes se vio
acompañada por un incremento progresivo en su capacidad para viajar, aunque la
distancia no había figurado en la desen
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 165
sibilización hasta ese punto. Entonces fue cuando se inició una nueva serie de
estímulos condicionados a la ansiedad que correspondían a diversos tipos de viajes.
Caso 25
La señorita C. f una estudiante de arte, de 24 años de edad, llegó a tratamiento
debido a una gran ansiedad ante los exámenes que le había producido repetidos
fracasos. La investigación reveló que tenía varias fobias adicionales. Las jerarquías
resultantes se muestran a continuación. Todas ellas incolucran personas y ninguna
pertenece a las fobias clásicas. Nótese que en la serie sobre los exámenes, el orden
jerárquico de los cinco primeros ítemes no corresponde con el orden temporal. El
condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lógica. (El liberarla de la
ansiedad ante el ítem más alto de la jerarquía se logró en 17 sesiones de
desensibilización, con una transferencia completa a las situaciones correspondientes
en la realidad. Cuatro meses después, la señorita C. pudo pasar sus exámenes sin
mostrar ansiedad. )
Jerarquías en orden descendente de
ansiedad en la reacción (usa)
Serie sobre los exámenes:
Serie de desvalorización:
Nótese que las grandes diferencias en usa en la serie endógena fueron aceptables
porque la desensibilización a estos ítemes podía coordinarse con la de las series
externas.
Caso 27
4. La vista de alguien que está gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al
corazón). (60)
5. Un accidente automovilístico. (50)
6. Enfermeras uniformadas. (40)
7. Sillas de ruedas. (30)
8. Hospitales. (20)
9. Ambulancias. (10)
Caso 27a
La señora F., de 52 años de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa
(enfermedad de otros)
1. Un niño sin piernas. (85)
2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiración entrecorta da debido
a su corazón débil. (80)
3. Un hombre ciego. (70)
4. Un niño sin una pierna. (65)
5. Un jorobado. (55)
6. ; Una persona que se queja de dolor. (50)
7. Un hombre con una pata de palo. (40)
8. un hombre manco. (30)
9. Un hombre cojo. (20)
10. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relati-
vamente no peligrosa como la influenza. (10)
los de los ojos. Mientras más relajado esté, más calma sentirá; relaje los músculos de
su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los músculos de sus hombros. Déjese ir
(pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los músculos de sus extremidades
inferiores. Deje que sus músculos se vayan. Se sentirá mucho mejor y muy cómodo.
En la primera sesión de desensibilización, que siempre es parcialmente
exploratoria, el terapeuta busca información acerca del estado del paciente,
pidiéndole que diga cuánta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de cero o
está muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentación de escenas. Si el paciente
sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la relajación
directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginación. Los que se usan con
mayor frecuencia son:
Terapeuta: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que
imaginarlas con claridad, y ellas interferirán poco, si acaso, en su estado de
relajación. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada y
requiere de mi atención, dígamelo. En cuanto una escena este clara en su mente,
indíquemelo levantando el dedo índice izquierdo Primero, quiero que imagine que
está parada en una esquina una mañana placentera, observando el tránsito de
vehículos. Ve automóviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semáforos.
Además, oye los sonidos asociados con esta escena.
(Después de algunos segundos, la paciente levanta el índice izquierdo. El
terapeuta cuenta cinco segundos. )
Terapeuta: Deje de imaginar esa escena. Dígame cuánto se elevó su nivel de
ansiedad mientras imaginaba la escena. ■
Señorita C.: Para nada.
Terapeuta: De nuevo, atienda a su relajación
(De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovación de las
instrucciones de relajación. )
ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 173
Terapeuta: Imagine ahora que está en casa estudiando por la tarde. Estamos en
mayo, y falta exactamente un mes para su examen.
(Después de unos 15 segundos, la señorita C. levanta el dedo. Se le deja la
escena por cinco segundos. )
Terapeuta: Detenga la escena. ¿En cuánto se elevó su ansiedad?
Señorita C.: Como en 15 unidades.
Terapeuta: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen.
4
Esto es generalmente cierto con una exposición breve, pero es falso con la exposición prolongada
que forma parte del programa de saturación (capítulo 12).
174 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
Hay mucha variación en el número de temas, escenas de cada tema y
presentaciones en una sesión dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro
jerarquías en una sola sesión y pocos pacientes pueden con más de cuatro. Tres o
cuatro presentaciones dé una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en
algunos casos se pueden requerir hasta 10 o más. El número total de escenas está
limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del
paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y
llega en un momento en que toda la sesión puede dedicarse a la sensibilización. Así,
puede suceder que en una sesión haya entre seis y ocho imágenes, y que en otra más
avanzada haya entre 30 y 50. La duración acostumbrada de una sesión de.
desensibilización es de 15 a 30 minutos.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 175
desensibilización, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por el
terapeuta (véase la pág. 253) inhiben la ansiedad generada por los estímulos
imaginados. Ésta es una suposición que tiende a ser apoyada por las pruebas
experimentales a las que se le ha sometido.
La hipnosis mejora a veces la relajación. Con frecuencia, empleo la técnica de
levitación ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de
forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo más
común es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesión de
desensibilización. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que son
difíciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en un
contexto formal de hipnosis.
Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresión de que el
paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es así. El paciente puede decir que
está relajado cuando está, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias
razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensión: quizá
crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber
pasado tanto tiempo desde que experimentó por última vez un estado de verdadera
calma, que cualquier decremento sustancial en la tensión le parece una verdadera
relajación. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la
probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por
completo). A menudo es posible hacer el diagnóstico por medio de una medición
psicofisiológica, de la que el indicador más simple es la retroalimentación auditiva
de los potenciales eléctricos de los músculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970; Leaf
y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy cuidadoso para
revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede tomar las medidas
que le parezcan apropiadas para mejorar la relajación.
Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difícil relajarse debido a un
miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus músculos.
Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen temerosos.
Las respuestas autónomas que responden a la ansiedad permanecen sin cambio y
pueden llegar a incrementarse. La solución de este problema tiene varias salidas.
Algunas veces es posible lograr un estado fisiológico adecuado para la desensibi-
lización, diciéndole al paciente que simplemente se calme y se ponga cómodo a su
manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar una
desensibilización previa del miedo a dejarse ir por medio de un método in vivo
(capítulo 9) o recurrir a alguno de los métodos eléctricos para reducir la ansiedad,
como los de "alivio de la ansiedad" o la técnica de interferencia sensorial no aversiva
(capítulo 9).
que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarquía esté fuera de ruta. Esto
ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesión se
producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del miedo,
aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, después de haber tratado a
un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin avanzar casi nada,
descubrí que ambas eran la ocasión para que se generara un miedo a la muerte. Se
ponía ansioso cuando se restringía su libertad de movimientos o cuando estaba lejos
de casa porque ambas circunstancias implicaban dificultades para conseguir ayuda
en caso de un colapso. Cuando trabajaba en dirección equivocada con este paciente,
otro hombre con fobias muy similares estaba respondiendo a la desensibilización de
forma clásica; para él, los estímulos relacionados con el espacio eran los
antecedentes reales de su ansiedad.
Una clase común de casos en que las jerarquías obtenidas no son dóciles a la
desensibilización ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca
autosuficiencia (véase la pág. 304). Al parecer, las fobias simples que se han
originado en el curso del matrimonio serían reacciones de miedo ante situaciones-
estímulo que están relacionadas con algún aspecto del matrimonio que evoca tensión
y aversión. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera independiente. Tales
casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y posiblemente representen
una buena parte de los casos de ese tipo.
Caso 28
Éste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 años de edad se quejaba
de un sentimiento de opresión y de una necesidad urgente de escapar cuando
conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la
hora. El problema había comenzado ocho años atrás durante el primer embarazo dé la
paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cuál era la causa de esta
actitud. La entrené en relajación y tomé los estímulos fóbicos como se presentaban.
La primera jerarquía que usé estaba relacionada con que le clavaran la mirada
fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien la veía.
Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta alcanzar la
distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reacción muy severa. Intenté
otras dimensiones, número de personas, edad del que la miraba, duración de la
mirada e intensidad de la iluminación, en cada caso con las mismas consecuencias.
Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo podía identificar. Estaba a punto de
abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes sólo habían
ayudado un poco, me preguntó: "¿No hay nada que pueda disminuir mi aflicción? "
Le contesté: "En casos de mucha tensión, intente beber un poco de licor. " Después
de una larga pausa me
184 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
dijo: "Mi esposo no me deja beber. " Ésta era la primera vez que ella de cía algo en
contra de él, pero fue el indicio de una ira y frustración reprimidas durante mucho
tiempo y que se debían al dominio absoluto que él ejercía sobre ella. Su primer
embarazo había precipitado su neurosis porque parecía bloquear por siempre su
salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma,
pretendía que era un éxito. La fobia después de todos esos años era un miedo a ser
observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones críticas, esto se
sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio había
generado. Así, una tensión desconocida era la base real de su fobia. En ese momento,
la táctica terapéutica más conveniente fue enseñar a la paciente a ser asertiva ante su
esposo.
Puesto que alguien podría inferir que en este caso de información oculta el
psicoanálisis era la opción de tratamiento, debo decir que la paciente había estado
durante dos años en psicoanálisis sin resultado alguno. La verdad sobre su situación
marital no había surgido durante esa terapia, en la que se prestó mucha atención a
actitudes edípicas y cosas parecidas. Las reglas que guían al psicoanálisis con
frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploración libre y completa de
un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del matrimonio no resultó, en sí
mismo, terapéutico.
Insuficiencia de la imaginación
La mayoría de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les
producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas
situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que así ocurre con el
85% de los pacientes en Sudáfrica y en los Estados Unidos de América. En
Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con mis
impresiones durante un año de práctica de la terapia conductual en ese país, y según
los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educación inglesa tradicional, que no
favorece la manifestación de los sentimientos, también obstaculice la capacidad para
asociar emoción con imaginación.
Algunos pacientes no son capaces de tener imágenes visuales o auditivas
cuando se los pide el terapeuta. Pero es más común el problema de que, aunque el
paciente pueda formar la imagen, ésta no tenga ninguna realidad para él. En
ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos
procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situación a ser
imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la hipnosis
o pidiendo al paciente que ver- balice lo que imagina. Darwin y McBrearty (1969)
descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad ponía ansiosos progresaban con
mayor rapidez en la desensibilización si describían las escenas en voz alta en vez de
sólo imaginarlas. Un programa que, aparentemente, es eficaz para el entrenamiento
deliberado de la habilidad para imaginar es el que pro
RESULTADO 185
puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio terapéutico dependerá del
uso de estímulos reales o de sus representaciones físicas.
A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente ya
no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarquía. Parece
entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, viéndolas como si ellos
mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61, que tenía
una forma extrema de compulsión por la limpieza, basada en el miedo a
contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron
utilidad, en lugar de los estímulos imaginarios, se emplearon estímulos reales. A
través de esta vía se resolvió su neurosis.
Un estudio clínico
El promedio de sesiones por miedo fue de 11. 2; la mediana de sesio nes por
paciente, de 10. 0. Debe aclararse que una sesión de desensibilización generalmente
ocupa sólo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas, y que algunos de los
casos también tenían otros problemas neuróticos que ocupaban sesiones en las que
no había desensibilización y que ésas no se incluyeron en el cómputo.
Un punto importante sobre estos datos es que, de los 68 miedos tratados, sólo 14
caen dentro de las fobias clásicas. Ese número incluye cinco casos de agorafobia
que, como veremos en el capítulo 15, frecuentemente se basa en miedos sociales.
Los otros fueron de claustrofobia (4), miedo a formas serpentinas, a la luz brillante,
a las multitudes, a las tormentas y al daño corporal de otros. La inclusión de esta
última como fobia tal vez sea cuestionable. Aunque en la práctica clínica el uso
predominante de la desensibilización es para el tratamiento de miedos sociales,
subsiste la creencia popular de que su aplicabilidad se restringe a las fobias.
Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. Cada paciente
asistió a cinco sesiones. Los resultados fueron significativamente superiores en el
caso de la desensibilización sistemática sobre varias dimensiones: cognición,
medidas fisiológicas y ejecución motora. Con los criterios clínicos convencionales,
el 86% de los pacientes tratados, con desensibilización mejoraron mucho y el 14%
sólo mejoró levemente (tabla 8. 4). Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el
27% de mejoría leve para la terapia de insight, y con el 0% de mejoría mayor y el
47% de mejoría menor para el grupo de atención-placebo. En un seguimiento
realizado dos años después (Paul, 1968) se comprobó que las diferencias se habían
mantenido.
bras y en el informe que se les pidió a los pacientes sobre sus reacciones de miedo ante
esos animales (tabla 8. 5). La diferencia fue significativa al nivel de. 001 cuando se
habían desensibilizado 15 o más escenas de la jerarquía.
Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los
experimentos sean tan intensos como los de las fobias clíni- cas, no son una analogía
verdadera. Realmente, la misma crítica puede hacerse a muchos de los estudios que
cita Paul ¡1969) y que apoyan el uso de la relajación.
Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una
comparación clínica particularmente bien conducida entre desensibilización,
saturación (flooding) y factores "inespecíficos": "los resultados sugieren que las
teorías actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los
tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisión". Antes de "revisar
las teorías actuales", debe prestarse atención ai hecho de que la metodología para la
investigación de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que está
marcado por la virtual ausencia del tipo de análisis de casos que garantizaría la com-
parabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981;
véase también Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, éstos no
sólo deben tener los estímulos-antecedentes, sino también la misma estructura
estímulo-respuesta.
Primero que nada, como dije en el capítulo 5, es necesario distinguir entre los
casos en que los miedos provienen del condicionamiento clásico y los que tienen un
fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilización sistemática para un miedo con
fundamento cognoscitivo sería tan inútil como usar penicilina para una neumonía
viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raíz en el
condicionamiento clásico, el verdadero disparador del miedo no será revelado por la
queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en
los que el miedo es desencadenado, no por la separación del hogar, sino por algo
diferente como síntomas fínicos como las palpitaciones (véanse las págs. 304 y
siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente
ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayoría de
esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y
salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparación.
La confusión es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de
condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todavía es
peor en aquellos estudios en los que se evalúan los componentes de la
desensibilización sistemática, como en los estudios de Rach- man y Davison (véase
la pág. 152).
9. Variantes de la
desensibilización sistemática
195
196 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIÓM
Desensibilización en grupo
Si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que uña vez que
hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili- zarse simultáneamente, aun
cuando las pendientes de sus curvas no sean
VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 199
idénticas. Esto, siempre que el terapeuta se aseguré de que cada escena deja de
provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la
siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por
ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumió menos de dos horas por paciente al
tratar a estudiantes universitarios que tenían ansiedad severa ante la "evaluación de
los demás", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que
requerían que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos años, Paul
(1958) encontró que las mejorías logradas por el tratamiento se habían mantenido o
aumentado.
Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibili- zado con
mayor rapidez, en parte porque los estímulos exteroceptivos de los demás miembros
del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta
posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llevé a cabo durante una serie
de seminarios sobre terapia Conductual que dicté en 1966.
Invité a los participantes con miedo a hablar en público a que se sometieran a
una desensibilización en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho
voluntarios. Las sesiones de tratamiento —que duraban 15 minutos— se llevaron a
cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sentó ante mí en la primera
fila de un salón de conferencias. La primera sesión se dedicó al entrenamiento en
relajación, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya habían
practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias
relacionadas con hablar en público. La primera escena tenía que ver con hablar ante
tres personas. Para la quinta sesión de desensibilización, sólo cinco sujetos
continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin
ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situación
real se obtuvo poco tiempo después con dos de los participantes. Uno de ellos
informó que había dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de
ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90
minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gas-
tado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sería prudente
inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio terapéutico bien
pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba
a cabo la desensibilización. Hay mucha evidencia que sugiere que la
desensibilización con estímulos reales es más poderosa que la que utiliza estímulos
imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas.
Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias,
como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohén y
Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una
técnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprobó
que los progresos se habían sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el
tratamiento en
200 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
Sustitutos de la relajación
Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos
autónomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajación muscular. Ellos son
el entrenamiento autógeno, la meditación trascendental, el yoga y la
biorretroalimentación. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia
alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajación muscular
para los propósitos de la desensibilización sistemática.
Entrenamiento autógeno
Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por
Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para
empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto
se las repite varias veces más a sí mismo. Las sugestiones de calor se incorporan
más tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajación
muscular y que las de calor originan vasodilatación.
Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajación y el
entrenamiento autógeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el
tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que
fueron mejores que los de los grupos control.
Meditación trascendental
La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atención a! interior a
los niveles más sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la
fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pág. 470). La técnica consiste en que el
paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras está
sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y
vuelve a la palabra. Se espera que la práctica regular de esta disciplina produzca
calma y relajación.
Wallace (1970) informa de cambios fisiológicos que ocurren durante la
meditación trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabóli- ca, el
incremento de la resistencia de la piel y la disminución de la tasa cardiaca, que
también se producen con la relajación. Benron (1975) ha usado mucho este método,
especialmente con casos de hipertensión. Bou- dreau (1972) informa que lo empleó
para tratar a un estudiante universitario que tenía varias fobias severas. En un
principio intentó sin éxito la desensibilización sistemática; luego, el paciente indicó
que era adepto de la meditación trascendental. Se le instruyó para que practicara su
meditación después de la presentación de las escenas fóbicas imaginarias durante
media hora diaria, y también en las situaciones en que aparecían los estímulos
evocadores del miedo. Al cabo de un mes habían de
202 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
saparecido la conducta de evitación a los lugares cerrados, el miedo a estar solo y a
los ascensores. A medida que su nivel de tensión disminuía, el paciente no
experimentaba sensaciones fisiológicas anormales, lo que lo reafirmó en el bienestar
de su estado físico y mental.
Yoga
Retroalimentación electromiográfica
El trabajo original con este método se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes
observaron que aceleraba y, posiblemente, hacía más profunda la relajación
muscular. Estudios comparativos de estos dos métodos han producido resultados
conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajación
progresiva producía resultados clínicos superiores en los dolores de cabeza
tensionales, pero los sujetos de retroalimentación de Reinking y Kohl (1975)
lograron disminuir sus niveles de tensión por debajo de los sujetos que recibieron
entrenamiento en relajación.
En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen
que, en términos generales, la retroalimentación electromiográfica aparentemente
resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de
las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajación involucrados. Lo que
es importante es que la retroalimentación electromiográfica es un recurso adicional
cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan
mejor a ella que a la relajación muscular. Otras formas de retroalimentación son
atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomáticos (págs. 313 y
siguientes).
203
Inhibición externa
Me di cuenta de las posibilidades terapéuticas de este fenómeno (Pav- lov,
1927, pág. 46) en 1964 cuando observé al doctor William M. Phil- pott conducir una
serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada
con la ayuda de una descarga eléctrica leve. El paciente yacía en un sofá con los ojos
cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidió que imaginara una escena y
cuando indicó que ya la había formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las si-
guientes palabras: "Músculos de los brazos, respondan a la voluntad, relájense. "
Algunos experimentos controlados que realizé poco tiempo después en la
Universidad de Virginia demostraron que el patrón verbal era irrelevante y que la
estimulación eléctrica leve podría producir todos los efectos demostrados por
Philpott. Al parecer, la que funcionó fue la interferencia típica de la inhibición
externa.
204 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
En pocas palabras, la técnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del
paciente dos tiras de gasa de 3. 5 cm de ancho, humedecidas en solución salina, una
un poco arriba de la muñeca y la otra, 7 cm más arriba. Cada tira se sostiene en su
lugar mediante una pinza de caimán de acero inoxidable que, a su vez, está
conectada con la fuente de corriente, una pila seca de 90 voltios cuya salida es
controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa
es posible emplear electrodos de plata). Para aplicar las descargas, el terapeuta pre-
siona un botón por cerca de medio segundo. El nivel de corriente para el paciente
debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. En algunos casos, basta con una descarga
muy leve; en otros, no hay efectos terapéuticos hasta que el estímulo eléctrico sea
tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los músculos del antebrazo. (Se
ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante, ocho a 10 pulsos por minuto
tienden a reducirla gradualmente, al grado de que, en 20 ó 30 minutos, puede llegar a
disminuir en 60 unidades de usa, algunas veces, hasta llegar al nivel cero de
ansiedad. )
Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulación eléctrica,
pueden empezar los procedimientos para la desensibilización. Primero, se le presenta
al paciente el ítem más débil de la jerarquía una o dos veces, con el fin de determinar
el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. Se le pide que evoque esa imagen
y que indique, levantando el dedo índice, cuando está bien definida. En ese
momento, el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada
previamente, separadas por un segundo una de la otra. Después de cin co segundos,
se le pide que imagine de nuevo la escena, indicando la claridad de la misma como
antes. Al finalizar una serie de cinco a. 20 repeticiones, se prueba el nivel de
reacción que provoca el presentarla sin la descarga eléctrica.
Uno de los primeros casos que se trataron con este método fue el de una mujer a
quien los métodos usuales de la terapia Conductual habían resuelto muchas de las
facetas de su neurosis. Un problema neurótico importante que permanecía sin
cambios era su fobia a conducir un automóvil sola.
En un principio, ella había sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa.
Con la desensibilización convencional había progresado poco a poco, aunque
lentamente, pero llegó a conducir hasta alejarse un kilómetro de su casa sin alterarse.
Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la había reducido a esa
distancia. En lugar de reiniciar la desensibilización que había sido tan tediosa, decidí
tratarla con inhibición externa. La estimulación eléctrica de mediana intensidad
resultó completamente ineficaz, pero unas descargas lo bastante fuertes como para
provocar contracciones musculares, aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar
crítico a 700 metros de su casa, sí disminuyeron su ansiedad. Con 20 repeticiones de
la escena, la ansiedad disminuyó hasta llegar a cero. El procedimiento se repitió con
la distancia de 1 050 me
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 205
tros. Cuando más tarde, ella fue en automóvil hasta ese punto, no sintió nada de
ansiedad. Al continuar con este método, se produjo un progreso mucho más rápido
que el que previamente se había logrado con la de- sensibilización convencional.
Imaginería emotiva
Éste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962)
describieron por primera vez y en el que los estímulos de la jerarquía se presentan al
paciente en una situación imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas
antagónicas a la ansiedad. Estas últimas toman el lugar de la relajación como fuente
de inhibición de la ansiedad.
Uno de sus casos fue un niño de 12 años de edad con mucho temor a la
oscuridad. En el cuarto que compartía con su hermano debía haber luz junto a su
cama durante la noche. Al lugar que más le temía en la noche era al baño y sólo lo
usaba si alguien de la casa lo acompañaba. Los intentos de entrenarlo en relajación
fracasaron. Al niño le gustaban dos series de televisión: "Superman" y el "Capitán
Plata". Se le pidió que imaginara que esos dos personajes lo hacían su agente. El
procedimiento continuó de la siguiente manera:
El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que estás en el
comedor ¡con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una señal en la
radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu
misión debe mantenerse en secreto. Al sofá le da muy poca luz. Imagina que estás solo
en el sofá esperando la visita de Superman y del Capitán plata. Piensa en eso con toda
claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.
Ira inducida
sión, de escenas adecuadas a sus miedos, el señor F. informó que se había liberado de
los miedos en la mayoría de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y
que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- vía sentía miedo en el teatro o en el
cine cuando, entre la audiencia, había gente que para él eran el epítome de la
agresividad» Se le indicó que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto
empezara a sentirse ansioso, imaginara que subía al escenario y que ametrallaba al
público asistente. Lo hizo como se le indicó, y además desarrolló otras variantes de
agresión imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo.
Ningún sentimiento hostil ocupó el lugar del miedo: el resultado fue una
indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses después, el señor F. informó que
no habían reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asistía ala escuela de
graduados en una ciudad distante.
En otro de los casos, la expresión in vivo de la ira fue lo que se opuso a los
estímulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de
34 años con una historia de ansiedad severa y constante, acompañada por
sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella sólo se sentía
tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su maridó o de amigos muy
cercanos. Temía perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de
regresar. El análisis Conductual demostró que su temor era más severo al anticipar
una situación que evocaba ansiedad. La desensibilización sistemática falló porque la
paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la
desensibilización in vivo no funcionó porque el miedo generado por las situaciones
reales era tan intenso que la relajación muscular no podía inhibirlo. Fue entonces
cuando se enseñó a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante
aquellos estímulos que le provocaban ansiedad. Se le enseñó a expresar su
indignación con voz más alta; "¡No tengo miedo!, ¡no quiero estar temerosa! Esto es
estúpido e injusto, ¡no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando
una almohada colocada frente a ella. Acudió a tres sesiones y se le pidió que
practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se
expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado
con llave; y para que en cualquier ocasión en que se diera cuenta de que empezaba a
tener miedo, usara las respuestas de ira que ya había practicado. La terapia finalizó
en 19 sesiones. Seis meses después la paciente seguía libre de sus síntomas.
Caso 29
El valor de este método quedó demostrado de manera impresionante en el caso
de Yolanda, una muchacha de 23 años de edad, que tenía una agorafobia severa. Tres
meses antes, después de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subió a su
automóvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sintió
que la golpeaba el vehícu
208 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
lo que estaba estacionado detrás del de ella. Un momento más tarde, el conductor
estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder
legalmente en su contra. Aunque era completamente inocente, ella se sintió ansiosa
y desamparada. Se comportó decentemente y no protestó. Al alejarse del lugar de
los hechos, notó que estaba muy nerviosa, y a partir de ese momento estaba ansiosa
siempre que conducía cualquier automóvil. Dos semanas después del choque,
cuando conducía en un camino solitario pero conocido, sintió un pánico súbito, que
duró pocos minutos pero que le dejó un sentimiento de malestar durante el resto del
día. Desde esa vez aumentó progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Al
cabo de una semana, no podía estar sola en casa sin sentirse ansiosa. Su nivel de
ansiedad durante el día era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa).
El tratamiento se inició explicándole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad
para contrarrestar su miedo a "volverse loca", y luego se inició el entrenamiento en
asertividad, que fue de una importancia fundamental, pero del que se sabía que ño
iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Intenté,
con resultados moderados, enseñarle la relajación progresiva, pero no disminuyó
tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilización. La administración de
bióxido de carbono demostró que sólo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda
era "flotante". A continuación intenté controlar la ansiedad con Valium, pero
encontré que un decremento significativo requería de una dosis que producía una
somnolencia inaceptable. Durante los dos meses siguientes Yolanda pasó a ser
mucho más asertiva. Aunque hubo cierta mejoría en su estado general con un
programa sistemático de desensibilización in vivo, el progreso era muy lento, y era
aparente que la órbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que
rodeaban la clínica. Un programa de saturación in vivo en las siguientes tres
semanas produjo mucha aflicción y ninguna mejoría. A este intento siguió el de
intención paradójica (pág 264). Yolanda siguió mis instrucciones, pero en lugar de
disminuir su ansiedad, ésta aumentó gradual y peligrosamente en el curso de una
hora y media en dos días consecutivos. El efecto neto de esto fue que ella se sentía
extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento.
La explotación de ese enojo produjo la tan buscada salida. Hice que Yolanda
diera paseos a pie alejándose de la clínica y durante los cuales expresaba su enojo
conmigo, en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. Esto fue de una
efectividad gratificante. La ansiedad decreció progresivamente y le permitió alejarse
cada vez más sin mostrar alteraciones. La misma estrategia fue igualmente exitosa
en sus intentos cada vez más prolongados de viajar en automóvil. A las tres semanas,
Yolanda había mejorado tanto que pudo asistir y participar en su graduación. Sus
problemas restantes fueron atacados posteriormente con una combinación de
técnicas que funcionó exitosamente.
209
Sugestión directa
Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilización sistemática que
depende de la inducción de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajación
por medio de la sugestión verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas
que van en contra de la ansiedad sean el rasgo más sobresaliente de esta técnica.
Rubin empieza con una explicación detallada de la forma en que su paciente
adquirió el hábito de ansiedad mediante el aprendizaje y cómo los estímulos
provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a
evocar esta última y debilitaban la ansiedad. El decía a su paciente que no imaginara
la escena indicada hasta que se le diera una señal acordada de antemano. Las escenas
se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarquía, pero una escena
más débil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteración emocional.
La técnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 años
que tenía reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que
abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la
peluquería. Todas estas reacciones se habían ramificado de una ocasión ocurrida dos
años atrás en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras bebía café
en un restaurante; esto ocurrió en el momento en que se dio cuenta de que sufría un
espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre había sufrido una
apoplejía cinco años atrás y había quedado afásica a raíz de eso. El pensamiento de
que el espasmo cervical podía ser el aviso de apoplejía fue lo que cruzó la mente de
la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que siguió a la
explicación de la forma en que un condicionamiento seriado se relacionó con su
experiencia original de ansiedad.
Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche cuidadosamente
mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo dé la señal de contar
hasta tres. Usted debe indicarme que la visualización se inicia levantando su dedo
índice y haciéndolo descansar cuando sea completa.
La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted está sentada en
su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y
está muy hambrienta. Cuando está por empezar a comerlo, usted se siente cómoda y
relajada. Y es una sensación maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada. Nada
le preocupa en ese momento. Tiene una sensación de dolor y de molestia en la parte
posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente bien. Es un
sentimiento maravilloso sentarse ahí relajada y lista para comer. Cuando cuente hasta
tres, empiece a visualizar la escena e indíquemelo levantando el dedo hasta que la
visualización sea plena (pág. 296).
Caso 30
He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrándome algunos de sus
preliminares. El primer caso que traté mejoró considerablemente en una sola sesión.
Era un ejecutivo de 45 años de edad recién promovido a un puesto de 50 000 dólares
al año, que requería de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para él, durante
los 10 años previos había desarrollado una aerofobia severa debido a una
espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avión. Puesto que
venía de Boston y debía volar a Nashville pocos días después, decidí emplear el
contracondicionamiento por medio de sugestión directa. Provoqué en él las
reacciones que disfrutaba al estar en un avión: un sentimiento de libertad, la
decoración y el tono tranquilizador de la voz del capitán. Entonces, hice que cerrara
los ojos y que imaginara que estaba en una cámara estacionaria que tenía la
decoración de un avión, y que respondiera con fuerza a la estimulación placentera.
Cuando me indicó que tenía los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le
hice que imaginara que esa cámara despegaba del piso, al principio, moviéndose
muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la
imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 211
para que practicara esas imágenes varias veces al día y le dije que cuando abordara
cualquier avión centrara la atención en los aspectos placenteros y que sólo
respondiera a ellos. Después del viaje que ya tenía programado, me llamó por
teléfono desde Nashville para decirme que, al principio, había sentido una ansiedad
ligera y que luego había desaparecido. Cuatro meses después le informó a un
terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo había referido por otros problemas,
acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesión, de su miedo a volar, después de la
cual se desplazaba libremente por ese medio.
pués de seis meses demostró que la paciente retenía su dentadura sin problemas.
Everaerd (1970) describió el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por
la atención a su ritmo cardiaco y con quien habían fallado la desensibilización y la
inhibición externa. La prescripción de lectura fue un medio eficaz para
desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de
otras situaciones alteradoras también sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El
paciente permanecía sin síntomas 18 meses después del tratamiento.
Alivio de la ansiedad
En otro lugar (Wolpe, 1958, pág. 181), informé del significativo valor
terapéutico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio
de la asociación de la palabra calma con la terminación de una estimulación
eléctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada
paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea
intensamente que finalice el estímulo. Su terminación produce un sentimiento de
alivio que, con la repetición, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto,
al parecer, sólo ocurre con aquellos individuos que muestran algún grado de
trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estímulo. En
esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga eléctrica puede ser
muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento
facilitarse por medio de la administración de drogas que aumenten las respuestas
del simpático, como serían las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones
posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las
situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello
la inhibición condicionada del hábito de ansiedad.
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 213
Alivio respiratorio
Un método que parece haberse presentado de manera independiente es el
alivio respiratorio (Orwin, 1971), en él se pide al paciente que contenga
voluntariamente la respiración tanto como pueda y que indique cuando ya no
puede más. El estímulo fóbico se presenta a su imaginación en ese momento, para
que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro
pacientes con fobias a las arañas pudieron tocar uno de esos animales después de
una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permitió que una araña grande
caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupación. Los componentes
fóbicos de las condiciones de obsesión crónica también fueron "controlados con
sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron
un avance considerable.
Contraste sensorial
Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estímulos físicos pueden producir
placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un frío
localizado contra un calor general). Esta observación deja entrever la posibilidad
de una opción que produzca menos tensión en el dominio del alivio de la angustia.
Nadie ha intentado utilizarla con fines terapéuticos. Se incluye aquí con la
esperanza de que alguien lo haga.
Desensibilización in vivo
Es común pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las
que han sido desensibilizados mediante la imaginación. Por ejemplo, a una
persona que tiene miedo a conducir automóviles se le pide que lo haga hasta el
punto en que ya ha sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de
consolidación y una forma de obtener información. Un estudio controlado de
Garfield, Darwin, Singer y McBrearty (1967) indica que, en la práctica, acelera la
desensibilización. Sherman (1972) ha informado de un hallazgo similar, pero
como él trabajó con miedos muy débiles, no hay mucha seguridad con respecto a
aplicabilidad de sus hallazgos a condiciones clínicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin
embargo, Cooke (1966) comprobó que en las fobias a las ser- pientes, la
desensibilización avanzaba igual con estímulos reales o imaginarios.
El uso exitoso de la exposición graduada a situaciones reales en escenarios
institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948), quien trabajó de
manera empírica, sin estar al tanto de los principios de aprendizaje involucrados.
La primera explicación de una terapia in vivo basada directamente en el
paradigma de la desensibilización versó sobre dos casos de agorafobia tratados por
Meyer (1957). A ésa, le siguió el informe de Freeman y Kendrich sobre la solución
de una fobia a los gatos haciendo que la paciente manipulara pedazos de material
progresivamente similares a la piel del gato, presentándole primero grabados de
gatos, luego un gatito de juguete, pasando luego a gatitos reales y finalmente a gatos
adultos. Murphy (1964) trató de manera similar una fobia a las lombrices y
Goldberg y D'Zurilla (1968) solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de
proyecciones en diapositivas de los
216 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN
Caso 31
Un caso que requirió inventiva técnica fue el de una mujer joven a la que
traté en 1967. Ella estaba prácticamente confinada en su casa por el miedo que
tenía de morir si su corazón latía demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y
cuando resultó que no era posible aplicarle la desensibilización convencional,
arreglé la siguiente serie de procedimientos con la colaboración del doctor John
S. Jameson:
Modelamiento
Este grupo de métodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de
haber sido un avance práctico significativo en el tratamiento de fobias. En una
primera investigación (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a niños
pequeños que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde
recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observó a un modelo de su edad, que
no tenía miedo, interactuar con un perro de forma cada vez más temeraria. El
escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseñada
para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se había
iniciado, un niño de cuatro años, es decir, el modelo que no tenía miedo, entró en
el salón llevando a un perro y llevó a cabo una secuencia determinada de
antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente.
En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interacción en las que
las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesión, haciendo
variar simultáneamente las restricciones físicas impuestas al perro, la dirección y
cercanía de las aproximaciones, y la duración de las interacciones entre el modelo
y el perro.
Un segundo grupo de niños observó esas mismas secuencias de interacciones,
pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observó al perro durante la
fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Después de
terminado el programa de tratamiento, un mes más tarde, se midió la conducta
fóbica ante dos perros diferentes, de cada niño por separado. Los niños de los dos
grupos que habían observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el
animal mostraron una aproximación mucho más significativa tanto al animal
experimental como a otro desconocido, en comparación con los niños que sólo
vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos últimos grupos no difirieron
el uno del otro. El contexto de fiesta sólo añadió una ventaja ligeramente
favorable al grupo que participó en esa condición. Dos tercios de los niños que
recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de
permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos niños de los grupos-
control pudieron hacerlo.
Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del mode- lamiento
en adultos que temían a las víboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro
condiciones. El primer grupo observó una película de niños, adolescentes y
adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez más
temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayudó a mantener una
relajación inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposición a la
cinta. La presentación de las escenas de modelamiento era controlada por los
sujetos mediante un equipo de proyección que, por medio de control remoto,
hacía avanzar
DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS 219
220
ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 221
limita a esos estímulos. Las reacciones neuróticas de los perros tratados por
Napalkov y Karas estaban condicionadas a estímulos no sexuales. De manera
similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no
sexuales. Es frecuente que esos efectos terapéuticos ocurran en la vida de manera
fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle
una nueva relación sexual excitante con consecuencias terapéuticas. La emoción
involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emoción de base
muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colación fue el de
una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la
gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones
sociales, en las cuales se ponía extremadamente ansiosa. Se casó con un hombre
del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por
sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dejó de
sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo después, cuando ya
había pasado la fase más romántica de su relación, ella seguía libre de su ansiedad
original. Ésta había sufrido una inhibición condicionada debida a la inhibición
recíproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su
apogeo.
Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas también
pueden producir cambios terapéuticos sin requerir la intervención de un terapeuta.
Es probable que la mayoría de las neurosis que adquieren las personas sean leves
y que una buena parte de éstas se resuelvan con el tiempo por la competencia con
las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pág.
198).
EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIÓN
SEXUAL MASCULINA
Caso 33
Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 años, el señor I., un vendedor
de bienes raíces de 36 años, había sufrido de eyaculación precoz, la cual ocurría
generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetración. Se casó a la edad de
24 años. Su esposa, aunque obtenía algo de satisfacción del orgasmo producido
digitalmente, cada día estaba más consciente de lo incompleto de su satisfacción, y
en los años previos se había interesado en otros hombres; 18 meses antes de
consultarme había acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinámico". Aun-
que el señor I. había encontrado que le irritaba la aproximación del psiquiatra, su
nivel general de confianza había mejorado, pero su desempeño sexual seguía
siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les había descubierto que
su desempeño sexual no era mejor que el que tenía con su mujer. Llegó a aceptar
que estaba haciendo el ridículo y que se le aceptaba por lástima.
La puntuación del señor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos,
siendo las áreas más cargadas las de humillación, pánico escénico y temor a ser
lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades
de negocios. Un programa de asertividad se convirtió en un requisito terapéutico
muy importante, aunque secundario a su problema sexual.
La señora I. accedió, después de una breve entrevista, a cooperar en el
programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le
daba satisfacción física, pero no la llenaba emocionalmente. Sentía que una ligera
prolongación de la penetración le permitiría tener orgasmo. Ella consideraba que
su matrimonio era muy satisfactorio en todos los demás aspectos.
1
J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49:
354. Con permiso especial del autor para reproducirlo sólo en esta publicación, y en ninguna otra; o
reimpresión sin la autorización del autor.
224 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta
Caso 34
El señor D. de 44 años de edad, era un eminente abogado de una corporación
(nos hemos referido a él en el caso 15, en el contexto del diagnóstico), quien
acudió a tratamiento por una historia de dos años de dificultades para lograr y
mantener una erección. Durante los 12 años previos a ese problema, había sido
capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. Su
problema había empezado con un desempeño mediocre debido a la fatiga. Su
historia me llevó a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Al
principio, pareció progresar, pero en un corto plazo pudo verse que realmente
había poca mejoría.
Examiné cuidadosamente las relaciones con su esposa. En los inicios de su
matrimonio, ella había sido un apéndice de él. Pero a partir de irnos cuatro años
atrás, ella había consultado a un terapeuta que la había estimulado a que se valiera
por sí misma y mostrara su verdadera personalidad. Ella empezó a rebelarse de
diferentes maneras. El comentó: "sentí que estaba a punto de abandonarme".
Percibí que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeño
sexual. Una vez que lo convencí de las relaciones en esta cadena de
acontecimientos, lo estimulé a discutir su relación con su esposa y a que llegaran a
un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Después de algunas se
ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 227
Caso 35
Una mujer de 38 años de edad, la señora Y., que durante mucho tiempo
había tenido una relación envidiable con su esposo, desarrolló una vaginitis que
hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran
afecto que sentía por su esposo, ella había seguido permitiendo las relaciones; la
aversión a la situación la había vuelto completamente frígida, con un marcado
vaginismo. Aun después de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que
el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo había permanecido tan fuerte que era
imposible para el esposo lograr la penetración. Cuando la vi por vez primera,
este estado de cosas había durado tres años.
El análisis Conductual reveló que el vaginismo era parte de una reacción de
ansiedad ante la penetración de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento
consistió en una combinación de desensibilización normal con desensibilización
in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al
principio, que una pequeña barra cilindrica muy delgada (de tres milímetros)
entraba un centímetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repetí
la escena hasta que desapareció la ansiedad. Incrementé gradualmente la
longitud de la penetración imaginaria hasta alcanzar 10 centímetros y a
continuación, repetí la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra.
Cuando el ancho de la barra había alcanzado un centímetro, mandé fabricar un
conjunto de barras cilindricas de cera que tenían desde 3 milímetros hasta 3
centímetros de diámetro, y le pedí a la paciente que las empleara en casa cuando
estuviera relajada, empezando con la más delgada e insertándola lentamente y
cada vez un poco más. A partir de ese momento, empleó en casa barras de cera
con diámetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el
diámetro imaginario alcanzó los 18 milímetros, se introdujeron los movimientos
que debían ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que
requirió de muchas escenas para lograr la desensibilización. Después, se
iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar
los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empecé a
estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se lo gró sin que
hubiera vaginismo o alguna otra manifestación de ansiedad.
Caso 36
Este caso pertenece a una clase mucho más común. Debido a un in tento de
seducción por parte de un tío cuando ella tenía cerca de 15 años de edad, la
señora H., una mujer de 32 años, siempre había sentido repulsión hacia el sexo.
No obstante, se había casado. Había dado a luz
234 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS
a cuatro hijos en seis años, debido a que el estar embarazada la defendía contra
tener relaciones sexuales con su marido. La señora H. había sido tratada con
psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electro- convulsiva, sin
haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual,
intentó la desensibilización sistemática con la que se había familiarizado
mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El ítem más ligero de la jerarquía era
la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le presentó esta escena a la
paciente, ella tuvo una reacción de ansiedad muy severa que impidió que aquello
avanzara. Fue entonces cuando me la refirió. Añadí al principio de la jerarquía
varios ítemes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue
una alberca en la que sólo había un hombre presente, a 45 metros de distancia,
con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba más
cerca. A continuación involucré en las escenas imaginarias una estatua de un
hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez más cerca.
Posteriormente, un ítem de la jerarquía incluyó a un niño desnudo de cuatro
años, chapoteando en la alberca. Eventualmente y después de muchos pasos, la
paciente se desensibilizó a imágenes de perros fornicando, fotografías de
hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus
propios coitos. Con esto le fue posible a la señora H. entregarse a disfrutar de los
encuentros sexuales con su esposo.
Caso 37
Un caso similar fue el tema de una demostración semanal para un grupo de
residentes de psiquiatría. La paciente, la señora D., tenía 27 años de edad y sufría
de otras reacciones neuróticas de ansiedad, además de la frigidez. Esas otras
reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Captó la idea
muy pronto y de inmediato empezó a ponerla en práctica. Después de la quinta
sesión, la frigidez se convirtió en el foco de la terapia. Aunque había trabajado
como actriz, se había vuelto sumamente retraída. Ella había sido prevenida por
su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos habían sido magnificados
por un intento de asalto sexual que había sufrido de un hombre mucho mayor
que ella cuando estaba en la pubertad. Después de su matrimonio, había
encontrado al sexo poco placentero y había tratado de evitar lo tanto como le
fuera posible. Algo central a su problema era que aborrecía el órgano sexual
masculino. Empecé la desensibilización haciendo que imaginara una estatua de
un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Después de
''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando
el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empezó con una escena en
la que ella se imaginaba a sí misma en un rincón de su recámara viendo el pene
de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanzó la
desensibilización, él se acercaba cada vez más. Entonces, ella pudo imaginar que
le tocaba el pene rápidamente. Paso a paso, se incre
INADECUACIÓN SEXUAL FEMENINA 235
mentó la duración de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia
a los imaginarios. Para la sesión, la señora D. ya disfrutaba sus relaciones
sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.
Caso 38
Los detalles precisos del tratamiento dependen del análisis Conductual, ya
sea en función de la frigidez o de cualquier otro trastorno. Así sucedió en el caso
de la señora L., una mujer de 39 años de edad, madre de tres hijos quien durante
muchos años había estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual
satisfactoria. Siete años antes de consultarme, el esposo de la señora L. había
empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado
de influencia del alcohol. Este cambio alteró mucho a la señora L., pero como su
esposo no prestó atención a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto
sexual se le fue haciendo cada vez más repugnante, cuando ella tenía que acceder
a sus demandas sexuales. Después de algunos meses, se mudó de la casa y pidió
el divorcio. Antes y después del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones
sexuales, pero quedó sorprendida y desconcertada al notar que no podía tener
orgasmo. Buscó tratamiento cuando encontró que no progresaba una relación con
un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tenía una
compenetración que no había tenido antes en toda su vida. Una investigación
cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situación sexual reveló que la
esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implícito
en el orgasmo. En cambio, ella podía producirse con facilidad orgasmo mediante
la masturbación en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario
de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir
paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la
oscuridad, separada de él por la puerta del baño, estando ésta abierta. Poco a
poco, fue incrementando la iluminación y reduciendo la distancia física hacia él,
hasta que pudo mastur- barse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue
necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito.
ron que pudieron lograr su primer orgasmo después de ver una película sobre el
tema.
Otro método que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja
de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajación
seguido de una larga serie de viñetas que muestran de forma graduada conductas
sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).
Frigidez situacional
El análisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se
quejan de frigidez, hay algunas que no están condicionadas negativamente a los
estímulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que
tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qué no responden ante
él. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les
importó en el pasado, pero ya no es así. Una paciente que se había enamorado de
su esposo por su sabiduría y erudición, descubrió después de la boda que se había
equivocado. Cuando la imagen de él se derrumbó, también se perdió la habilidad
para responderle eróticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difíciles de
definir. Cuando hay una falta general de atracción por el esposo, sé que no hay
nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los años pueden
desarrollarse sentimientos de amor y afecto.
Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la
inhibición y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en
la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a
horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de
una llamada telefónica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisión o en el
juego de naipes, ocasionando una falta de comunicación. Esa conducta puede
producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de
afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasión a frigidez. Una paciente a la
que le ocurrió eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba
haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Améri- ca.
Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba
poca atención a su esposa, salía corriendo a jugar golf o se quedaba a ver fútbol o
baloncesto por televisión. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era
muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tenía
una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles,
un caso como el de Casa de muñecas, de Ibsen. Él se mantuvo en su actitud de
rechazo y se negó a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa
buscó un amante, ya que por razones prácticas no podía dejarlo.
Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso.
Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva
adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam
IMADECUACIÓN SEXUAL FEMENiNA 239
240
ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS 241
jos de Grosz y Farmer (1972), Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que cuando
las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad, ello no se debió al
mecanismo propuesto por Pitts y McClure. Una hipótesis que concuerda con estos
datos es que algunos neuróticos ansiosos han condicionado sus respuestas de
ansiedad a algunos de sus síntomas somáticos.
Otra clase de control sintomático es posible con ciertos pacientes del sexo
femenino. Con frecuencia, las reacciones emocionales se acentúan (cuando no se
ven originadas) por factores hormonales. En muchas mujeres ocurre una
exacerbación de los síntomas desde una semana antes de la menstruación, la cual
puede continuarse durante el periodo menstrual. Mediante la administración de
preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede obtenerse una notoria
mejoría. En la mayoría de los casos, basta con usar las mismas preparaciones y
dosis que se emplean con fines anticonceptivos, como por ejemplo Ovulen, Anovlar,
Eno- vid u Ortho-novum (Guttmacher, 1961). A veces sorprende encontrar que el
alivio de los síntomas no se limita a las últimas fases del ciclo, sino que se extiende a
toda su duración. En algunos de ios casos en los que las píldoras anticonceptivas no
son particularmente exitosas, puede obtenerse una buena respuesta con
inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de progesterona;
según Dalton (1964), los progestágenos sintéticos de consumo oral no se consideran
sustitutos satisfactorios.
LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON UNA
COMBINACIÓN DE BIÓXIDO DE CARBONO Y OXÍGENO
veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba
de diagnóstico, más simple pero mucho menos confiable que • la pupilografía
(Rubín, 1970).
Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de
ansiedad que produce la mezcla del oxígeno con el bióxido de carbono. Se ha
sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibición recíproca de la
ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajación reactiva
posterior a la inhalación, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente cierta
es que el efecto no es de tipo farmacológico directo por la presencia del bióxido de
carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa en pocos
minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces eliminan la
ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen al menos por
varias horas (Wolpe, 1958). La exposición a un estímulo específico evocador de
ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para el restablecimiento de la
ansiedad flotante que haya sido removida por la inhalación y sólo en la medida en
que el paciente sea capaz de evitar una exposición significativa, puede liberarse de
la ansiedad flotante. Sólo una hipótesis de condicionamiento parece concordar con
estos hechos. Las observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa
hipótesis. Ellos encontraron que la administración de bióxido de carbono impedía
la adquisición del condicionamiento de evitación en las ratas. Mientras más pronto
se les administraba el gas después del condicionamiento, más notorio era el efecto
negativo.
Admitiendo que los efectos del bióxido de carbono se deben a un proceso de
aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia práctica saber con precisión
cómo trabaja. El primer paso para determinar los componentes fundamentales del
procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy (1966), quienes
descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de anestesia ni el reproducir
los movimientos respiratorios profundos inducidos por el bióxido decrementaron
la ansiedad flotante, en contraste con la exposición al gas. Queda por considerarse
el efecto de sugestión de una estimulación fuerte. Sin embargo, en un experimento
llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte estimulación producida por el olor de
sales de amoniaco no produjo la reducción de la ansiedad flotante, lo que hace
improbable que los efectos del bióxido de carbono se deban a la sugestión
provocada por una experiencia sensorial muy intensa. Por otra parte, Mack (1970)
encontró que unas inhalaciones de nitrito de amilo pueden ser tan eficaces como
las de bióxido de carbono. Ya que provoca fuertes reacciones del sistema
autónomo, éstas pueden haber competido con la ansiedad. Es interesante añadir
los informes de Dexter (1982) sobre evidencia de que unas mezclas con bióxido
de carbono eliminan los ataques de migraña que, se sabe, responden a
vasodilatadores, entre los que se encuentra el nitrito de emilo.
Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el
momento, parece probable que el bióxido de carbono reduce la
246 CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los
cuatro días de inyección; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos a
sus cajas-habitación después de las inyecciones. Durante estos cuatro días, los
animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitación (menos del 5% de
los ensayos) que los del grupo I (más del 70% de los ensayos). El quinto día y los
subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos sin
reforzamiento sin más inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de
respuestas de evitación que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos
últimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitación, el grupo II
mostró sólo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de
ansiedad no rebasó al observado durante los cuatro días en que estuvo presente la
influencia de la droga. El que este efecto terapéutico estuviera relacionado con la
acción inhibitoria autónoma de la clorpromacina y no con la supresión de
respuestas motoras, se demostró al repetir el experimento con fenobarbital,
utilizando una dosis cuyos efectos de disminución de la actividad motora habían
sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el
fenobarbital no se detectó disminución en el nivel de las respuestas de evitación
después de suspenderse la aplicación del fármaco. Es fundamental notar que la
clorpromacina sólo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender durante
la administración del agente; los animales inyectados con clorpromacina que no
fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron disminución
de la evitación al zumbador una vez terminado el efecto de la droga.
Es razonable pensar que la inhibición recíproca fue el mecanismo causante del
reaprendizaje observado. Mediante el condicionamiento anterior, los animales
habían sido capaces de responder también a otros estímulos del ambiente en donde
estaba el zumbador; pero sin la protección de la clorpromacina, la respuesta de
evitación ante el zumbador hubiera sido extraordinariamente fuerte. En los
animales que recibieron la clorpromacina, cualquier remanente de la respuesta de
evitación (y la ansiedad concomitante) pudo haber sido afectado por cualquier otra
respuesta evocada por los estímulos ambientales presentes en el momento
oportuno. Es obvio que esta explicación requiere de estudio sistemático, pero tiene
cierto apoyo en la observación por Berkun (1957), de que los animales en ios que se
han condicionado respuestas débiles de ansiedad con evitación, pueden superar
ésas respuestas, primero ante situaciones similares a las asociadas con el
condicionamiento original y posteriormente, con la situación que dio lugar al
condicionamiento.
Es claro que si el paradigma del experimento de Miller, Murphy y Mirsky
puede extenderse a las neurosis clínicas de los seres humanos, se abriría la
posibilidad de grandes economías terapéuticas. Los acontecimientos terapéuticos
cruciales ocurren en Ja vida. El papel principal del terapeuta serla el de establecer
qué fármaco en particular será un tranquilizador efectivo en cierta dosificación. A
partir de entonces pue
248 CAP. U. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
Caso 39
Durante los últimos años he usado principalmente el diacepam como fármaco
para la desensibilización in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en el señor S.,
un hombre de 52 años de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba severamente
incapacitado por una agorafobia que le había durado 16 años. La historia del
problema está en la página 41. El principal acontecimiento desencadenador fue
que cuando conducía a una mujer a su casa porque pensaba que ella estaba
asfixiándose, él notó en ese momento que tenía problemas para respirar y que
estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente de aventurarse
fuera de su departamento. Además, sufría de ataques de ansiedad paroxística de
considerable intensidad, que podían durar desde algunos minutos hasta varias
horas. Había hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus síntomas, e
incluso cambió a un trabajo que estaba a una cuadra de su departamento. Sin
embargo, expresaba: "Sufro la agonía constante de la ansiedad. Transpiro tanto
que, incluso en invierno, mis
250 CAP. 1 1. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS
camisas se empapan de sudor. " Poco después del inicio de su agorafobia, el señor
S. consultó a un psicoanalista, al que vio durante 10 años sin mejorar. Entonces
estuvo dos años con alguien que pretendía ser terapeuta Conductual y que
persistió por meses con la desensibilización, aun cuando el señor S. le indicara
que las escenas imaginadas no le producían ansiedad. Después, lo había
"obligado" a salir solo en excursiones que le producían mucha tensión, pero que
no le beneficiaban en nada. Cambió entonces a otro psicoanalista quien lo trató
durante un año, pero que lo empeoró. Había dejado de ir a terapia por un año
cuando me consultó. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba dema-
siado temeroso para conducir solo.
El análisis del caso reveló un miedo a la separación de su "base",
condicionado clásicamente, y que se incrementaba con la distancia. Ya que el
paciente no podía imaginar de manera realista, fue necesario tratarlo in vivo. Pero
esto no podía hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones m vivo,
porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos de
unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier
programa terapéutico. El primer paso en esta dirección fue demostrarle cómo
controlar la hi- perventilación (pág. 302). La posibilidad de emplear el diacepam
para controlar la ansiedad, la sugirió el hecho de que, en cierta medida, lo habían
calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le había prescrito un terapeuta anterior.
Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducían su ansiedad basal a cerca de
5 unidades de ansiedad (usa): Le encomendé la tarea de alejarse a una cuadra de
su casa en una dirección en particular, estando bajo la protección de la dosis
indicada de diacepam. Esto elevó a 20 su nivel de ansiedad: pero después de
repetir el paseo siete veces, le era posible caminar esta distancia sin que su
ansiedad rebasara el nivel basal.
A continuación, se incrementó poco a poco la distancia de los paseos. Cuando
el paciente pudo caminar cinco cuadras cómodamente, empezó a conducir su
automóvil solo; a las tres semanas, pudo prescindir de la ayuda de su madre.
Atento a sus reacciones, pudo incrementar la distancia de sus recorridos y, como
iba mejorando, acordamos disminuir la dosis de diacepam. Para un viaje de 30
kilómetros, sólo requería de 5 miligramos.
Vi al señor S, durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses semanal-
mente por tres semanas, quincenalmente por seis meses y después, una
vez al mes. Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier lugar con
una leve ansiedad ocasional, con 5 miligramos de diacepam como
precaución. Su recuperación se mantuvo aun después de tres años.
Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de
desensibilización sistemática tu vivo en que se emplean drogas tran-
quilizantes: La eficacia de esos programas a diferencia de la saturación
(flooding), depende casi por completo de la seguridad de que no ocurra
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA IMAGINARIA 251
Una droga que apareció hace más tiempo, el tiopental-sódico (Pen- total)
puede recuperar su lugar en la psiquiatría si se confirman los hallazgos de Hussain
(1971). Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial pueden recordar
la moda del narcoanálisis y las esperanzas que generó como una opción a la
psicoterapia fundamental. La narcosis que produce la inyección intravenosa de
Pentotal facilitó que los soldados recordaran con toda viveza los detalles de los
incidentes que habían dado lugar a la neurosis. Pareció propiciar una canalización
inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente inconsciente,
haciendo posible la eliminación de la represión. En suma, prometía los beneficios
de un psicoanálisis instantáneo. Los resultados obtenidos no fueron acordes con la
promesa inicial y el método perdió popularidad. Hussain (1971) informa del
tratamiento de 40 pacientes con agorafobia o con otras fo- bias severas: 20 por
medio de la desensibilización y 20 por medio de la saturación. La mitad de cada
grupo tuvo sus primeras cinco sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin
ella, y la otra mitad recibió el orden inverso. Se encontró que el Pentotal hace
poca la diferencia en la desensibilización, pero incrementa la eficacia de la
saturación.
La combinación de esta última técnica con el Pentotal produjo más cambios
que cualquiera de las otras tres combinaciones teapéuticas. Sin embargo, vale la
pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningún cambio con la
saturación sin Pentotal, lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con los
de otros que han trabajado con este método (véase el capítulo 12).
Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al transporte
subterráneo y de una fobia a las serpientes, con una sola inyección intravenosa de
diacepam. Pecknold, Raevurn y Poser (1972) administraron inyecciones
intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado ansiosos como para
calmarse por medio de la relajación muscular. La calma inducida por el fármaco
se aprovechó para la desensibilización, pero después de algunas sesiones se
descubrió que podía continuarse la desensibilización con la calma generada por la
relajación muscular, sin aplicar el fármaco.
12. Procedimientos que
involucran la evocación de
ansiedad
ABREACCIÓN
La abreacción se define operacionalmente como la reevocación, con
acompañamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A
algunas instancias de abreacción sigue un cambio terapéutico, pero no así a otras,
las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que privaban
antes. Si pudiéramos predecir qué individuos responden favorablemente a ella e
inducirla a voluntad, podríamos hacer más expedita la recuperación de muchos
casos neuróticos. Pero co
253
254 CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD
SATURACIÓN
El primer recuento1 de un caso exitoso de saturación apareció en Recent
Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pág. 322). (El caso fue tratado por
un médico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no fueron
capaces de determinar quién había sido. ) La paciente, una mujer joven, tenía
miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y sentía un temor especial a los
puentes y a los túneles. Un día un médico le indicó que condujera desde su casa
hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de 80 kilómetros y
en la
1
En las ediciones anteriores de este libro atribuí equivocadamente en este casó a
E. R. Guthrie. También recordé erróneamente* algunos de sus detalles.
SATURACIÓN 257
ruta había varios puentes, y era inevitable transitar por el túnel Holland. En la
mañana del día del viaje, la mujer estaba presa del pánico, con náuseas muy
violentas y debilidad generalizada. Su terror persistió durante buena parte del
viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del
consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provocó muy pocos trastornos
emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez más fáciles
para ella.
El reciente interés hacia la terapia de saturación empieza con los trabajos de
Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trató varios casos mediante la
evocación de ansiedad intensa, en la suposición de que así se produciría la
extinción experimental del hábito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un
estudiante de la India que tenía mucho temor a los exámenes. Le pidió que
enumerara las desastrosas consecuencias que acarrearía su fracaso: el repudio de
sus colegas en la India, la decepción de su familia, la pérdida económica. Luego,
le pidió que imaginara que esas cosas ocurrían: dedos de burla apuntándole, su
esposa y su madre llorando. Al principio, cuando seguía las instrucciones, se
incrementaron sus sollozos. Pero pronto dejó de temblar. Tuvo que intensificar el
esfuerzo para mantener esas imágenes vividas y el punto máximo de ansiedad que
alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se había calmado. Malleson le dio
instrucciones para que repitiera el ejercicio de experimentar sus miedos. Le dijo
que cuando sintiera una pequeña ola de alarma espontánea, no la hiciera a un lado,
sino que tratara de experimentarla de la manera más profunda y vivida. Si no
sentía miedo de forma espontánea, cada 20 ó 30 minutos debía hacer un esfuerzo
especial para sentirlo, sin importar qué tan difícil o ridículo pudiera parecer- le.
Malleson lo vio dos veces al día durante dos días antes del examen, y dice que,
siendo un hombre inteligente y un paciente asiduo, practicó sus ejercicios de
manera metódica y le informó que cuando llegó la hora del examen, se sentía casi
totalmente incapaz de atemorizarse. Había agotado el componente afectivo de la
situación y aprobó el examen sin aparente dificultad.
La estrategia de Stampfl, que también se basa en la imaginación del paciente,
se denomina terapia de implosión. En sus primeros escritos, que cita London
(1964), Stampfl expresó el punto de vista de que si a un paciente se le exponía
reiteradas veces a las situaciones que le producían la ansiedad condicionada, y esa
ansiedad no era reforzada (por el estímulo incondicionado), el hábito de ansiedad
se extinguiría. De acuerdo con esto, arregló que el estímulo productor del miedo
se presentara en circunstancias que lo hacían inevitable para el sujeto. La
exposición continua resultante había de causar que el estímulo perdiera su poder
de provocar ansiedad. Stampfl recomendó el uso de todos los recursos disponibles
para atemorizar al paciente tanto como fuera posible en cada ocasión. Hizo que
sus pacientes se imaginaran a sí mismos de la manera más realista posible en la
situación de temor, al mismo tiempo que el terapeuta describía con gran detalle
todos los horrores de la misma.
258 CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD
Una vez que empieza el procedimiento de implosión, se hacen todos los es-
fuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le
toca interpretar y a que viva las escenas con emoción y afecto genuino ( . . . )
Primero, el terapeuta describe las escenas que contienen las señales hipotéticas.
Mientras más se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas,
más realista será la presentación y más se facilitará la participación del paciente.
En cada etapa de la crisis, el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel
máximo de evocación de ansiedad. Cuando se logra un nivel alto de evocación,
se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna señal de reducción
espontánea de la reacción (extinción). El proceso se repite una y otra vez, y al
primer signo de reducción espontánea del temor se introducen nuevas variantes
para provocar respuestas intensas de ansiedad. Este procedimiento se continúa
hasta que ocurra una reducción significativa de la ansiedad ( . . . ) Se instruye al
paciente a que, entre las sesiones, imagine por su cuenta las escenas que se le
presentaron en la sesión anterior (pág. 498).
liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera
realista. Después de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decidí
persuadirla para que se sometiera a la saturación, que habría de ser in vivo debido
a las limitaciones de su imaginación. Después de resistirse durante varias
semanas, aceptó la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la colocara sin
compañía en un avión comercial para un vuelo de una hora de duración, en cuyo
destino yo la esperaría. Cuando terminó su viaje, caminó hacia mí sonriendo.
Durante los primeros quince minutos de vuelo sintió que su ansiedad aumentaba,
pero luego empezó a disminuir gradualmente. Durante la segunda parte de su
jornada, se había sentido perfectamente cómoda. Al día siguiente, voló de nuevo a
su casa sin ningún problema. Esta sola experiencia amplió considerablemente su
rango de situaciones confortables fuera de su casa. Era capaz, sin mostrar
ansiedad, de conducir su automóvil a una distancia de cinco o seis kilómetros de
su casa y de efectuar viajes en avión sola y sin ansiedad. Los planes para ampliar
esta mejoría se vieron impedidos por la distancia y por otros obstáculos prácticos.
INTENCIÓN PARADÓJICA
Al menos por lo que toca a la ansiedad, el método de la intención paradójica,
como la saturación, involucra niveles altos de respuesta. La intención paradójica
se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarrolló a partir del punto de vista
teórico de la psiquiatría existencial, en la cual ha desempeñado un papel
predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La práctica de la intención paradójica
está guiada por la explicación de que "si el paciente tratara intencionalmente de
producir esos síntomas, no sólo lo encontraría difícil, sino que también cambiaría
su actitud ante la neurosis". Aunque en algunos casos se logra una rápida
recuperación, en muchos otros el tratamiento prosigue a lo largo de varios meses.
Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de una mujer de 29 años de edad que tenía
miedo a las alturas, a estar sola, a ir a comer a restaurantes por la posibilidad de
vomitar, a ir al supermercado y a desplazarse en el transporte subterráneo o en
automóvil. Se le indicó que tratara de exponerse a las situaciones que le producían
miedo. Ella iba a tratar de vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su
esposo y unos amigos, de manera que creara la mayor confusión posible. Iba a
intentar conducir su automóvil para ir al banco, al peinador o al mercado,
"tratando de tener el mayor miedo posible". En seis semanas había perdido sus
INTENCIÓN PARADÓJICA 265
miedos mientras estaba en casa, y poco después pudo conducir sola su automóvil
hasta el consultorio de Gerz, que se encontraba a 16 kilómetros de su casa. Cuatro
meses después condujo hasta la ciudad de Nueva York, que estaba a 160
kilómetros de distancia, acompañada de su esposo, cruzando el puente George
Washington para asistir a una fiesta de despedida en un salón de un crucero. Gerz
dice que después de dos años estaba libre de síntomas.
Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intención
paradójica y ha abogado por su uso dentro del marco de un análisis Conductual.
En tales circunstancias, es un recurso que vale la pena Considerar cuando las
técnicas usuales de terapia Conductual no tienen éxito; sin embargo, su eficacia es
un asunto de ensayo y error (véase el caso 29). El uso más común que se le ha
dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio
(Ascher y Efran, 1978). En un estudio controlado, Ascher y Turner (1979)
descubrieron que era tan eficaz como la desensibilización o el "control de
estímulos" en disminuir el efecto de los estímulos que son negativos para el
sueño. Es de suponer que la intención paradójica sería eficaz en ciertos casos en
los que otros procedimientos fallan.
Solyom, Garza-Pérez, Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un estudio
piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de intención
paradójica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. A cada uno de 10
pacientes que se quejaban de obsesiones múltiples, se le asignó un pensamiento
"por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones. Los pacientes
aplicaron la intención paradójica (atención exagerada) al pensamiento "por tratar",
mientras que el otro permaneció sin atención. Cinco de los 10 sujetos informaron
que la obsesión "por tratar" se redujo o se eliminó, mientras que la obsesión
"control" continuó sin cambios.
13. Métodos de
condicionamiento operante
266
REFORZAMIENTO POSITIVO 267
REFORZAMIENTO POSITIVO
Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para
incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la
recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la
comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobación o el afecto son
reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una respuesta
en una situación de estimulación dada, que depende de las condiciones apropiadas
de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendió el rango de reforzadores para incluir
conductas de alta probabilidad (conductas preferidas) con base en las
observaciones de Premack (1965), en el sentido de que éstos refuerzan conductas
de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo. Cuando la frecuencia de
respuesta aumenta debido a la eliminación de algo aversivo —dolor, malestar o
tensión— hablamos de reforzamiento negativo.
Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para
constituir hábitos, que incluyen desde los hábitos de picoteo de las palomas hasta
los ceremoniales más complejos de la humanidad. En el campo del cambio
terapéutico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el entrenamiento en
asertividad es reforzada por consecuencias tales como el logro de una victoria
interpersonal o la posterior aprobación del terapeuta. Ejemplos terapéuticos
simples son fáciles de encontrar en los problemas conductuales de los niños. Por
ejemplo, un niño puede gritar para conseguir lo que quiere porque obtener lo que
desea le mantiene el hábito de gritar. Ahora bien, si al niño se le dice: "No te lo
voy a dar (el juguete) si lloras; para que te lo dé, debes decirme con tu voz
normal: ¿puedes dármelo por favor? "; si la nueva conducta es reforzada inme
268 CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO
gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un niño de ocho años
ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de
asistencia a la escuela. La instrumentación de técnicas para incrementar esa
probabilidad involucró que la madre participara reteniendo las recompensas por
quedarse en casa. Además se empleó un sistema motivacional en el hogar para
reforzar la asistencia a la escuela, y la negación a asistir produjo castigo. La
asistencia se incrementó rápidamente y se mantuvo, aun cuando los
procedimientos dejaron de emplearse un mes después de instituidos. En un
seguimiento de nueve meses no se encontró que hubiera "sustitución de síntomas"
en el hogar ni en la escuela.
En años recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de
conducta de los niños. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el salón de
clases (véanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971; O'Leary y
O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero también ha habido interés hacia
los síndromes psiquiátricos (véase la obra de Daniels [1974], que contiene muchos
ejemplos). Un método de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la
enuresis es particularmente interesante. El niño, al que se le da a beber agua y
otros líquidos sin restricción, recibe galletas y otras recompensas por retener su
orina durante periodos cada vez más largos. Al principio se le recompensa por
inhibir la conducta dé orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez
que indica que desea hacerlo, y a partir de esa primera ocasión se alarga la
duración de los periodos de inhibición. Al parecer, el hábito de inhibición de la
micción se establece por medio de un reforzamiento positivo. En tres casos en que
los niños se orinaban en la cama, esto se logró en una semana. Neale (1963) resolvió
varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecación en el inodoro
del baño.
Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares.
Edelman (1971), en cambio, empleó una combinación de reforzamientos positivo y
negativo para el mismo fin.
La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente
poderoso para transferir el interés sexual masculino desde objetos desviados hacia
las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el
punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasía que más le
motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasía con mujeres
que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica que al principio
esta experiencia puede ser difícil, pero que no le hará perder su interés sexual.
Después de que ha logrado el cambio al estímulo apropiado cuatro o cinco veces, se
le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasía apropiada cada vez
más cerca del inicio de la masturbación. Se trata de obtener un compromiso con el
cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasías inadecuadas,
ya sea en la masturbación o en la conducta sexual explícita. Cualquier decremento
en el curso de la res
REFORZAMIENTO POSITIVO 271
276
TERAPIA AVERSIVA 277
fina informan más bien pérdida de interés en lugar de náusea ante las fantasías
travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es
evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean
descargas eléctricas como estímulo aversivo.
En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se
basan todos los procedimientos terapéuticos aversivos. Se coloca a un animal en
una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha oído que la comida cae en
un compartimiento que está a su alcance y la ha consumido. Con la repetición, ha
adquirido el hábito de aproximarse al compartimiento cuando oye el sonido que
hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema autónomo
acompañan los movimientos que llevan al animal al compartimiento: salivación,
incremento de los movimientos gástricos, etc. Ahora, supóngase que se decide
usar la aversión para eliminar el hábito de aproximarse a la comida. Un día,
cuando el animal se está acercando a la comida que ha oído caer, recibe una des-
carga eléctrica fuerte a través del enrejado del piso de la caja. La descarga inhibe
la aproximación condicionada. Produce dolor, ansiedad y movimientos de
retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hábito de aproximarse a la comida
se debilita un poco más y, al mismo tiempo, ocurre cierto condicionamiento de
evitación. Después de varias repeticiones de la maniobra, el sonido de la comida
en su compartimiento evoca exclusivamente la respuesta de ansiedad y evitación
en lugar de la respuesta de aproximación hacia el alimento. Sin embargo, debe
hacerse notar que puede haber una fase intermedia, cuando la conducta de apro-
ximación ya se ha inhibido y las de ansiedad y evitación todavía no se han
establecido por completo. Esta fase intermedia representa el punto
278 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasves- tismo
(Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo,
drogadicción y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman y
Teasdale (1968) han revisado críticamente un número considerable de artículos
sobre tratamientos clínicos.
Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen experiencias
placenteras por medio de objetos inapropiados y que la correspondiente conducta
de aproximación es motivada por ese hecho. La estimulación aversiva simultánea
inhibe la emoción placentera y lleva a la eliminación de su hábito. Esto es lo que
proporciona la respuesta a lo que Rachman y Teasdale (1968, pág. xii) han
denominado el mayor enigma de la terapia aversiva: por qué los pacientes se
abstienen de la conducta desviada una vez que abandonan el hospital. Si los
objetos que ocasionaban la desviación dejan de producir placer, no hay impulso
al- guno para acercarse a ellos.
Sólo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento a
intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u otra
conducta no deseada para la que se considera la aplicación de la terapia aversiva,
tiene su base en la ansiedad neurótica, que siempre debe ser la primera en recibir
tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la conducta que
de ella se deriva, sin requerir atención especial. Por otra parte, si erróneamente se
aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para un caso como ése,
la conducta "desviada" persistirá, generalmente con pocos cambios; e incluso en
aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la ansiedad subyacente es la
base de la reaparición de la conducta o de la "sustitución de síntomas". Por
ejemplo, hace unos años fui consultado acerca de un caso de una mujer en la que
se eliminó el hábito de comer compulsivamente, pero que posteriormente entró en
gran depresión. Pronto me di cuenta de que sus problemas más importantes eran
sus hábitos de ansiedad neurótica y de que la depresión había sido provocada por
la supresión de la actividad de comer compulsivamente que antes sirviera para
reducir su ansiedad.
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS
Estimulación eléctrica
Debido a que la estimulación eléctrica tiene una imagen pública po- co
favorable, durante los últimos años se ha usado con mucho recato. Sin embargo, se
presta para una fácil cuantificación y para el establecimiento de relaciones
temporales precisas con la conducta que se desea modificar. Dependiendo de las
circunstancias del caso, puede adminis- trar el estímulo en presencia de los objetos
o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede hacerse en relación con la
imaginación o con representaciones pictóricas. Se deben usar descargas farádicas o
de
282 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
pío, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio
de la imaginación. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicándose a sí
mismo estimulación en el momento indicado. Tuve un caso en el que la
autoestimulación fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomanía.
jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona.
Después de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone produce
más efectos de supresión que la metadona, dos de tres sujetos experimentaron un
tránsito "sin dolor" ante el retiro de la meta- dona. Estos fueron los únicos sujetos
que habían continuado con el tratamiento hasta el punto donde fuera posible
intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cómodo y los sujetos fueron
relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad, cuidan su adicción y no
desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse de ella. Lo que es crucial
en el problema de la adicción a narcóticos es motivar la participación en el
tratamiento.
Caso 47
Ron era un estudiante de educación media superior, quien, a pesar de su
inteligencia, obtenía calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a
estudiar durante la tarde. El decía que debía trabajar en lo relacionado con la
escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le pedí que llevara su registro de trabajo
de cada noche y le dije que recibiría una descarga eléctrica por cada media hora
que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la primera semana
recibió cuatro descargas eléctricas, y al final de la segunda, tres; y después de esa,
ninguna, porque ya no era necesario. Su récord de mejoría se vio confirmado por
el informe que dio su madre respecto de sus calificaciones. Se supone que la
técnica fue eficaz por haber condicionado la ansiedad a la idea de no trabajar.
laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasías. Su esposa dijo
que había notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no podía definirlo.
Se reinició el tratamiento, con la salvedad de que se utilizó hidrocloruro de
emetina cuando el efecto emético de la apomorfina perdía terreno ante su efecto
sedante. Después de varios días adicionales de tratamiento, el sujeto dijo que la
vista de aquellos objetos le hacía sentirse enfermo. Seis meses después se le
sugirió que llevara un tratamiento de refuerzo, al que accedió aunque no lo
consideraba necesario. Diecinueve meses después del inicio del tratamiento,
expresó que ya no requería de sus viejas fantasías para poder tener relaciones
sexuales y que no se había masturbado con esas fantasías. Su esposa afir mó que
ya no estaba preocupada por él y que sus relaciones sexuales habían mejorado
considerablemente. Raymond llevó a cabo el tratamiento
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 285
Sensibilización implícita
La sensibilización implícita es el rótulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado
a la técnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estímulo
imaginario. Esta técnica ha tenido éxito con varios trastornos, en particular con la
obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este último
problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15 alcohólicos
permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al tratamiento, en
contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupo-control que no recibió
tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el informe entusiasta de Anant
(1967), de éxito completo con sus 26 pacientes sin recaídas en un seguimiento de
15 meses.
Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que
desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente está relajado y
tiene los ojos cerrados:
Quiero que imagine que ha terminado de comer y que está a punto de comer
su postre, que es una tarta de manzana. Cuando está a punto de tomar el teñe-
286 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
dor, siente algo extraño en la boca del estómago. Empieza a sentirse con náu seas y
enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cómo parte de la comida que ya ingirió se
le sube hacia la boca. Está a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta,
está a punto de salírsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene
miedo a que su vómito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su
boca. Cuando está a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el
tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su
boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos están pegajosas. Hay un olor
horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda más remedio que seguir vomitando hasta
que sólo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresión de asco.
En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia
afuera de la habitación, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se
lava y se limpia, se siente completamente bien.
Tal parece que el primer informe del uso sistemático de la aversión evocada
por la imaginación se debe a Gold y Neufeld (1965), quienes usaron imágenes de
hombres repulsivos para solucionar el hábito de un muchacho de 16 años de edad
de ofrecerse a los hombres en los baños públicos.
Davison (1967) utilizó la sensibilización implícita como parte de un
programa para eliminar fantasías sádicas. Kolvin (1967) la utilizó para tratar un
problema de fetichismo y una adicción al olor de la gasolina.
Otros agentes aversivos
Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del con-
dicionamiento aversivo. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de
pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiración tanto
como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la
mente. Lublin (1968) ha descrito dos técnicas aversivas de inhalación para
tratamiento del hábito de fumar. Uno consiste en soplar, a través de una máquina,
humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo tiempo que está
fumando. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis segundos al compás
de un metrónomo y luego exhalar el humo de otro cigarrillo, cada tres segundos,
sin que se le permita inhalar. (En esto, hay algo de familiar; por generaciones, los
padres de familia han hecho algo similar para que sus hijos dejen de fumar. )
Ellos dicen que ambos métodos son tan aversivos que difícilmente puede un
sujeto terminar un cigarrillo. De los 36 pacientes que tuvieron un promedio de
seis sesiones de media hora, 16 dejaron de fumar y todos ellos informaron que se
mantuvieron alejados del cigarro, al menos durante un año. Sin embargo, ninguno
de los tratamientos contra el tabaquismo es realmente satisfactorio. Véase la
revisión de Orleans et al (1981a, 1981b) para un recuento completo y una fuente
de bibliografía.
En 1956 traté dos casos de obesidad utilizando una técnica consistente en
aproximar una solución repugnante de asafétida a las narices de esos pacientes
cuando manipulaban, olían y probaban sabrosos platillos. (Ambos pacientes
también recibieron terapia de inhibición a la que
DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 287
1. El estímulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la
respuesta placentera.
288 CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA
Esta secuencia evitará que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por
ejemplo, tanto en el caso 55 (capítulo 15) como en el 59 (ca pítulo 16) se
empleó la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.
15. Algunos
síndromes
notables
DEPRESIÓN NEURÓTICA1
Depresión es un término que se aplica a una constelación de conductas que
tienen entre sus elementos más característicos la lentitud motora y verbal, llanto,
tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condensó todo esto
en la expresión tríada melancólica, con efectos depresivos, inhibición de la
acción y del pensamiento.
En la segunda edición de este libro (véase también Wolpe, 1971) compartí la
creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman,
1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresión clínica con
causas externas. Me pareció en ese entonces que el desamparo aprendido era una
extensión de la neurosis experimental: esta última es producida por cinco hasta
20 descargas eléctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera
consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural
pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto más avanzado del mismo
agente.
Pero durante los últimos años pude percatarme de que los dos fenómenos no
tienen relación por las razones que expongo más adelante.
Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Colé (1978, pág. 183) lo han
señalado, trata la depresión como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad
a la más severa depresión", un punto de vista que compar
1
Lo que sigue es, en su mayor parte, una versión condensada de un artículo
reciente (Wolpe, 1980).
289
290 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
ten algunas autoridades en el campo de la clínica (por ejemplo, Kline, 1974, pág.
30). Pero un continuo de intensidad de síntomas no es más indicativo de una base
común para depresión de lo que serían la fiebre o los temblores. La depresión
tiene muchas causas que, como las causas de la fiebre o de los temblores, pueden
no tener ninguna relación unas con otras. La forma común y corriente de
clasificar las depresiones clínicas consiste en dividirlas en biológicas (o
endógenas) y neuróticas (Depue y Monroe, 1978), pero es necesario reconocer
una tercera categoría de depresiones situacionales ("normales”).
Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las
que es "normal" deprimirse. Uño puede caer en ese estado después de un fracaso,
una pérdida o la privación de algo. Algunas veces la causa puede ser trivial,
como la pérdida de un objeto muy valorado, como la bufanda favorita o una vieja
navaja; o bien puede tener un contexto social, como al darse cuenta de que lo que
uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Las
depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se
desvanecen en cuestión de horas, días o semanas, a medida que las
circunstancias que las precipitaron son cada vez más remotas y que otros objetos,
personas o circunstancias compiten por la atención del sujeto. Sin embargo, unos
estados crónicos de amenaza, como la enfermedad de la pareja o de un hijo, o
una amenaza económica continua pueden resultar en una depresión de por vida.
Así, incluso una depresión severa y duradera puede estar justificada por la
realidad, un hecho que los clínicos suelen olvidar. Por ejemplo, la esposa de un
médico que había emigrado de Sudáfrica a Inglaterra estaba enamorada de su
nuevo país, ya que su literatura la había predispuesto románticamente a ello.
Después de tres años, los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a
mudarse a los Estados Unidos de América. Ella cayó en un estado de depresión
muy fuerte y su respuesta a esa privación situacional fue tratada como una
enfermedad psiquiátrica.
Las depresiones biológicas tienen una variedad de causas. Los casos
prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva
que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard, 1959; Perris, 1966). El proceso
biológico causal puede "haber caído del cielo" o haber sido precipitado por una
experiencia tensionante (Thomson y Hendrie, 1972). Hay muchas otras causas
biológicas para la depresión que duran poco; por ejemplo, anomalías en el ciclo
menstrual, drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader, 1972),
clorpromacina, reserpina y otros tranquilizantes (Hoch, 1959), y las secuelas de
una influenza (Ewald, 1928). Las depresiones biológicas pasan y desaparecen
como una función de la remisión de los procesos biológicos atingentes, lo cual
puede ser facilitado por tratamientos biológicos.
La depresión neurótica también se denomina depresión reactiva, pero este
rótulo debe eliminarse, según creo, porque como hemos dicho, las depresiones
situacionales son reacciones a circunstancias, e incluso
DEPRESIÓN NEURÓTICA 291
empieza a responder cada vez menos a las descargas, hasta que, final- mente,
cesa de responder y recibe las últimas descargas con pasividad. (Nótese que sólo
en términos motores puede afirmarse que el animal está pasivo, pero las
respuestas del sistema autónomo no se han estudiado en estos experimentos. ) Al
día siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga eléctrica
pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duración se aplica al piso de la
caja en la que está el animal. Hay una pequeña barrera sobre la que el animal
puede brincar fácilmente y, con ello, escapar al compartimiento seguro (que es lo
que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Dos tercios de
los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga,
sino que se sientan o se echan, y esperan quejándose lastimeramente hasta que la
descarga termine (Seligman, 1974). Esto es lo que ocurre 24 horas después de la
sesión de descargas inevitables, "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48
horas, la respuesta es normal". La impotencia en la caja de saltos puede
prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arnés.
El desamparo aprendido no es como la depresión neurótica si se disipa a
tiempo. Seligman (1975) ve a esa disipación como un paralelo del curso de la
depresión clínica y como un punto en favor de su modelo; pero, de hecho,
aunque tal disipación es característica de las depresiones situacionales y
endógenas, para nada es una característica de las depresiones neuróticas, que
persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se
descondicione el hábito en el que se basa la ansiedad. Miller y Weiss (1969) han
argumentado de manera muy convincente que la desaparición del '"desamparo"
dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de
tipo fisiológico de las descargas impredecibles en la producción del desamparo.
No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en función del
paso del tiempo. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o
más —por ejemplo, por medio de la repetición de las sesiones en el arnés
(Seligman y Groves, 1970)— debe suponerse que ha ocurrido un patrón de
aprendizaje, tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibición
condicionada con base en una inhibición reactiva (Hull, 1943). Es probable que
haya muy poca inhibición condicionada de las respuestas de escape después de
un solo tratamiento en el arnés.
Un rasgo del fenómeno de desamparo que invalida más seriamente los
intentos por extrapolarla a la depresión neurótica es el hecho de que la no
ocurrencia de respuestas de escape apropiadas sólo aparece en la condición de
estimulación eléctrica. Un perro que haya estado recibiendo sin moverse
descargas en la caja de saltos "brincará la barrera para escapar" una vez
terminada la sesión con descargas eléctricas (Maier y Seligman, 1976). No hay
una reacción depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones
condicionadas a la presencia de una estimulación nociva. En la amplia variedad
de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteración insistente y
uniforme —como la depre
DEPRESIÓN NEURÓTICA 293
Tratamiento
El tratamiento es, por supuesto, la corrección cognoscitiva. El séptimo caso
de la tabla 15. 1 es un excelente ejemplo de ello. Fue el de una mujer de 35 años
de edad con una historia de 10 años de marcada irrita bilidad y depresiones
severas. Cuando en nuestra tercera sesión se aclararon las bases cognoscitivas de
su condición, la paciente experimentó un alivio emocional considerable y a partir
de entonces no tuvo más episodios de depresión reactiva. Procedió a cooperar
con ahínco en la normalización de su vida sexual durante los siguientes meses.
Después de un seguimiento de nueves meses, informó que no había vuelto a
tener más ataques de depresión. Para más detalles, véase el caso 18 (p. 101).
AGORAFOBIA Variedades de
agorafobia
Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varían mucho en la
estructura estímulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razón, la práctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow, 1979).
AGORAFOBIA 305
tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento
clásico. (La suposición que hace Beck de que todas las depresiones tienen una
base cognoscitiva queda en entredicho, ya que no explica los éxitos de la
farmacoterapia y no digamos de los datos míos que presenté anteriormente. ) El
grupo con tratamiento cognoscitivo registró mejores resultados, pero el solo
hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoterapéuticas podría haber dado a
los sujetos ¿Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento
emocional inespecífi- co. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo,
dicho estudio se debilita todavía más por la falta de información sobre el
seguimiento de los casos.
Lo que es aún más deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido
apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Esta dos Unidos de
América, 2 esté sujeto a la misma crítica. En él se compara la farmacoterapia, la
terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. Aunque incluye un control
con placebo, no proporciona información de- finitiva porque sus grupos están
constituidos sin diferenciar las depresiones.
2
Psychotherapy of depression collaborative research program, Clinical Research Branch,
NIMH, enero de 1980.
MIEDO A LOS SÍNTOMAS 303
AGORAFOBIA
Variedades de agorafobia
Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varían mucho en la
estructura estímulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razón, la práctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow, 1979).
AGORAFOBIA 305
bía librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa
para satisfacer los requisitos legales de una separación permanente. Su regreso
no recrudeció la agorafobia, porque ahora se sentía separada y libre de su esposo,
y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continuó viviendo ahí por
varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separación definitiva,
y finalmente se divorciaron. Tres años después, continuaba libre de sus
problemas de agorafobia.
TARTAMUDEO
Caso 51
El señor M. (Wolpe, 1958, pág. 158) vino a consulta por su problema de
tartamudeo que le había empezado a la edad de cinco años. Casi cada enunciado
era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupción era
acompañada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones
interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se
hizo evidente que lo primero que requería de atención era la ansiedad asociada
con su trato social. Debido a ello soportaba la agresión de otros por mucho
tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas
estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que así como tenía obligaciones,
también tenía derechos. Hice que fijara su atención en el desamparo involucrado
en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice énfasis en la necesidad de
reacciones de protesta que se expresaran lo más pronto posible con miras a ganar
el control real de las situaciones. Tres días más tarde me informó que había sido
menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que había insistido en que se
hicieran las cosas que debían hacerse. También por primera vez pidió a su esposa
que le ayudara con un trabajo de la oficina que se había llevado a casa. En
correlación con el incremento consistente de la exteriorización de sus
sentimientos en las situaciones importantes, desarrolló un sentimiento de libertad
interna y desapareció el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que
trataba con su jefe o en situaciones de tensión fuera de lo común. Las
contorsiones facíales cesaron por completo. Cuando lo vi dos años después, su
habla no mostraba ningún rastro de tartamudeo.
311
Caso 52
3
Este metrónomo, denominado Pacemaster, puede obtenerse de Associated Hearing Ins-
truments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. 19082. Tanto su frecuencia como su volumen son
ajustables.
TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 313
TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 4
Una enfermedad psicosomática es un trastorno físico que tiene como causa o
factor contribuyente algunas respuestas del sistema autónomo del sujeto a
situaciones externas o estímulos endógenos. Lo más común es que estos
estímulos tengan sus efectos fisiológicos a través de la generación de ansiedad,
pero también pueden presentarse otros mecanismos (véase la discusión sobre el
asma). La ansiedad se definió de manera objetiva como la constelación
individual característica de respuestas del sistema autónomo ante una
estimulación nociva. Cuando en una persona esa constelación muestra una fuerza
inaudita en un órgano particular, la resultante hiperactividad de ese órgano puede
afectar su funcionamiento fisiológico, algunas veces al grado de producir una le -
sión. De acuerdo con la aseveración clásica de Wolf y Wolff (1947), hay
"algunos que reaccionan con el estómago, otros con la nariz, otros con el pulso y
otros más que lo hacen con la presión sanguínea". Es de esperar que si la
ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad física, ésta debe
disminuir cuando se debilite el hábito de la respuesta de ansiedad.
Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se
encuentran el asma, la úlcera péptica, la colitis, la migraña, la hipertensión y la
neurodermatitis. Sin embargo, puede suceder que haya casos clasificados como
psicosomáticos que no se deban a un factor psicológico. Por ejemplo, una lesión
en el cerebro medio puede causar actividad autónoma en el estómago y ésta
puede ser la base de la úlcera péptica (Cushing, 1932). Es imperativo que en el
manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relación
positiva entre los factores
4
Esta sección está constituida en buena parte por extractos de mi artículo "Behavior the- rapy
for psichosomatic disorders", Psichosomatics, 21, 5, 1980.
314 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
Asma
Es claro que el asma tiene ana etiología variable y multifactorial que incluye
procesos de alergia, infecciosos, emocionales y mecánicos; aislados o en
combinación, éstos pueden ser la causa de un trastorno particular ¡Rees, 1956;
1964). Se ha sugerido una subdivisión basada en varios criterios médicos que
incluye los casos con gran predisposición al asma como diferentes de los que esa
predisposición es baja, con los factores psicológicos más involucrados en estos
últimos (Block et al., 1964; Pur- cell, 1963). Resh (1970) comprobó que el asma
psicosomática se diferencia con facilidad del asma que tiene una base
fisiológica.
En años recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento
Conductual exitoso del asma. El estudio controlado más significativo ha sido el
de Norah Moore (1965), quien empleó un diseño incompleto de grupo
balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento:
Hipertensión arterial
Aunque no se ha esclarecido del todo la etiología de la hipertensión arterial,
no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estímulos
ambientales son un componente esencial en la mayoría de los casos, y que éstos
son los que se espera respondan a la terapia Conductual. Jacobson (1939)
demostró que la relajación progresiva de los músculos esqueléticos puede
disminuir considerablemente la presión sis- tólica y la diastólica. En una
investigación más reciente (1980), comprobó una disminución duradera de esos
indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Benson et al
(1971) obtuvieron la reducción de la presión sistólica en un rango de 16 a 34
milímetros con hiper-
316 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
Reacciones gastrointestinales
Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso
autónomo, no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se
correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles, desde el esófago
hasta el recto.
El primer estudio sistemático de las relaciones de las emociones con las
respuestas vasculares y secretoras del estómago se debe a Wolf y Wolff (1942),
quienes encontraron que el miedo deprimía la secreción y los movimientos
gástricos, que la hostilidad los incrementaba, y que la mucosa gástrica se volvía
frágil y sensible con la saciedad. A pesar de este prometedor comienzo, un
estudio epidemiológico reciente de Pfeiffer et al. (1973) concluyó que todavía
son oscuras las causas de la ulceración péptica. No obstante, al parecer la
ansiedad está asociada con la exacerbación de la úlcera y la recuperación de la
úlcera péptica sigue al descondicionamiento de los hábitos de respuestas de
ansiedad (véase, por ejemplo, Wolpe, 1958, págs. 148 y siguientes).
Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de
problemas en partes más bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes.
Por ejemplo, Hedberg (1973) informó sobre un caso de una mujer con una
historia de 22 años de diarrea crónica, quien recibió un tratamiento exitoso de 12
sesiones de desensibilización sistemática, sin recaídas durante los dos años
siguientes. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco
pacientes que sufrían de diarrea crónica, mediante el uso de una técnica de
retroalimentación que involucra reforzamiento verbal. Furman se muestra muy
perspicaz al in
318 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del en-
trenamiento en relajación incluido en su procedimiento. En uno de sus casos se
añadió la desensibilización de forma explícita.
Latimer et al. ¡1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las
cosas en los pacientes con síndrome de colon irritable. Comprobaron que las
reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferían de las de otros sujetos
neuróticos; eran similares en términos de ansiedad y depresión, pero no tenían
síntomas en el intestino ¡véase también Latimer, 1981). El tratamiento del
síndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los
hábitos de respuestas de ansiedad subyacentes.
OBSESIONES Y COMPULSIONES
NEUROSIS DE CARÁCTER
Una neurosis de carácter se define generalmente como una neurosis
caracterizada por una conducta asocial o antisocial, como promiscuidad sexual,
mentiras patológicas y cleptomanía. Esta definición también incluye
desviaciones sexuales como el voyeurismo, el froteurismo y el exhibicionismo.
Por implicación de la definición, la ansiedad es el antecedente de estos patrones
de hábito y el descondicionamiento es la clave para su eliminación. Esto se
ilustra en los ejemplos que siguen.
OBESIDAD
Algunos casos de obesidad tienen una base biológica, pero la gran mayoría
pueden atribuirse a la sobrealimentación, que es cuestión de hábitos. Stuart
(1967) fue el primero en explotar este descubrimiento y en diseñar un programa
para cambiar hábitos, en vez de manipular el contenido de las dietas. Su intento
original fue exitoso en doce casos, en los que la pérdida de peso se mantuvo por
lo menos durante un año.
Se instruye a la paciente a que se pese una vez al día, ya sea al levan tarse o
al acostarse. No se le prescribe ninguna dieta en particular, pero se le dice que en
ninguna circunstancia, coma cuando no esté sentada a la mesa. Es deseable,
hasta donde sea posible, que coma en compañía de otras personas; pero si come
sola no debe dedicarse a ninguna otra cosa, es decir, debe concentrarse en que
está comiendo y no hacer nada más, como sería ver televisión, escuchar música o
leer. Luego, mientras está comiendo, debe dejar a un lado el tenedor y el cuchillo
y concentrarse en la comida sin ingerirla, inicialmente durante un periodo de dos
minutos. Este periodo se incrementa un minuto a la semana, hasta alcanzar un
máximo de 5 minutos. La razón de esto es la de construir una inhibición
condicionada de la respuesta de comer ante la vista de la comida. Parece que esto
tiene el efecto de hacer que los pacientes se sientan menos
326 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES
Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos; por ejemplo:
Los resúmenes de casos que conforman este capítulo intentan ilustrar cómo
el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. En todo momento, las
relaciones entre estímulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las
estrategias que ha de seguir. Con frecuencia, la información nueva da lugar a
cambios de dirección.
327
328 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
unos pocos meses, el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente
le producía una ansiedad considerable acompañada de un fuerte deseo de orinar.
Si salía para recuperarse, el deseo regresaba después de otros cinco minutos,
y así sucesivamente. Las únicas circunstancias que podrían ser asociadas con el
primer impulso de neurosis del señor B. eran que no estaba acoplado a su nueva
casa, y el interés en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a
quienes él había considerado como la pareja perfecta. Su única previa fase
neurótica había sido breve y fue cuando cambió a una escuela nueva a la edad de
16. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos
lugares". La lista de exámenes de temores reveló una ansiedad muy alta a las si-
guientes clases de estímulos: lugares extraños, fracaso, extraños, murciélagos,
viajes especialmente por tren, ser criticado, operaciones, rechazo, aviones, ser
desaprobado por, pérdida del control, parecer tonto, y desmayos.
La anterior historia del señor B. fue bastante convencional. Un rasgo
importante de interés fue su considerable entrenamiento religioso con un énfasis
en "lo bueno y lo malo". La iglesia había jugado una parte prominente en su
niñez y adolescencia. En sus años adolescentes lo había resentido pero nunca se
había revelado abiertamente. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una
buena relación con sus compañeros y maestros. Había sido entrenado en
publicidad en periódicos, y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad, lo
cual a él le gustaba bastante.
A juzgar por su historia sexual, el señor B. había sido estimulado por
fotografías eróticas a la edad de 10 años. A los 13 empezó a masturbar- se, sin
sentir miedo o culpabilidad. Sus primeras citas empezaron a los 14, y a los 18
años ya conocía a la que sería su esposa, quien lo atrajo por su inteligencia, buen
ver y porque festejaba sus bromas. El señor B. interrumpió el cortejo al enterarse
de que ella se había involucrado con un hombre dos años antes. Después de
reflexionar, olvidó el asunto y se casó con ella a la edad de 20 años. Congeniaron
en la relación y sexualmente ambos estaban satisfechos; pero él nunca olvidó
realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engañado".
En la segunda sesión, describió cuán vergonzosa e incompetente era para él
su ansiedad neurótica y la urgencia de orinar relacionada con aquélla. La
ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no había acceso a un baño. Otros
factores que la incrementaban era la importancia de la ocasión y de la persona
con la que trataba. Pero sobre todo, había más ansiedad con anticipación a una
reunión que durante el curso de la misma. 1
Ya que era aparente que sería necesario llevar a cabo un programa
1
La implicación terapéutica de esta última observación se verá más adelante.
MIEDO A LOS SÍNTOMAS 329
ella. Ya que ambas imágenes eidéticas estaban fuera del objetivo tera-
péutico, ninguna de ellas pudo haber sido vehículo para una recupera ción
completa.
móvil se aproxima por una calle perpendicular y está a dos cuadras de distancia;
2. una escena en una vía rápida; el coche en que ella viaja se aproxima a un
cruce del que se encuentra a 138 metros, y el otro vehículo está a 376 metros de
la misma intersección. Era evidente que ambas escenas le provocaban una
ansiedad considerable. Esto me hizo ampliar mis preguntas, con lo que llegué a
saber que permanecía tensa mientras viajaba, pero que había pensado que no
valía la pena informármelo porque parecía insignificante comparado con el terror
que experimentaba al conservar la aproximación lateral de cualquier vehículo.
También me dijo que todas las escenas con automóviles que había imaginado
durante la sesión le habían provocado ansiedad, pero sentía que era muy poca
como para mencionarla. Cuando le pedí que imaginara que recorría el
equivalente a dos cuadras en un camino rural, descubrí que ello le provocaba
considerable ansiedad.
Durante la quinta entrevista supe que tan sólo el pensar en un viaje causaba
tensión a la señora C. Si, por ejemplo, su esposo le decía a las nueve de la
mañana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde", esto hacía que se pusiera
aprehensiva y su tensión aumentaba considerablemente al tener que abordar el
automóvil. Durante la sesión de desensibilización (la cuarta), le pedí que
imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevaría a cabo
cuatro horas más tarde. Esta escena, presentada cinco veces, generaba una
ansiedad que no disminuía con la repetición. En ese momento me quedó claro
que la mera sospecha de enfrentarse al tráfico producía más ansiedad en la
paciente que la que podía manejar su capacidad de relajación.
Fue necesario diseñar una nueva estrategia. En una hoja de papel, dibujé un
cuadrado que representaba 180 metros por lado (véase la fig. 16. 1). En la
esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibujé su automóvil enfilando hacia
arriba (hacia el norte), en el que ella iba con su marido; y en la esquina inferior
derecha, otro vehículo que se supone era del doctor Richard W. Garnett, un
psiquiatra de nuestro grupo de trabajo, que se dirigía perpendicularmente hacia
ellos. Se incluyó al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. ") porque la señora
C. lo consideraba una persona confiable.
Esta situación imaginaria se convirtió en el instrumento para presentar las
escenas imaginarias de las siguientes sesiones. En la quinta sesión de
desensibilización se le pidió a la paciente que imaginara que el doc tor G. le
avisaba que iba a conducir su automóvil hacia el de ella por media cuadra y
luego, lo hacía mientras ella estaba dentro de su automóvil estacionado. Como
esto no provocó ninguna reacción, se le pidió que imaginara que el doctor G.
conducía una cuadra su coche hacia ella y, al no haber reacción de nuevo, se le
pidió que imaginara que el doctor G. conducía por una cuadra y cuarto. Al
percibir una reacción ante esta escena, la repetí tres veces, pero ésta no
disminuyó. Hice un pequeño retroceso y le pedí que imaginara que el doctor G.
se detenía después de conducir su automóvil por una cuadra y dos pasos hacia
ella. Esto
335
produjo una reacción más leve, que decreció al repetir la escena, hasta
desaparecer en la cuarta presentación. Ésta fue la primera evidencia de cambio, y
proveyó las bases para una predicción confiable de un resultado positivo.
En la sexta sesión, la distancia imaginaria entre el punto en donde se detenía
el doctor G. y el auto de la Señora C. se disminuyó en dos o tres pasos por
ocasión, y al final de la sesión ella soportaba la escena de que el vehículo se
detuviera a siete octavos de cuadra de su automóvil (con una ganancia total de
unos diez pasos). A continuación presentaré los detalles de esta progresión. Entre
paréntesis figura el número de presentaciones de cada escena requeridas para
reducir a cero la respuesta de ansiedad.
ella pudo imaginar sin ninguna reacción que el vehículo del doctor G.
quedaba a dos yardas del suyo.
Al día siguiente me informó que por primera vez desde su accidente había
sido capaz de cruzar una calle habiendo un automóvil dentro del alcance de su
vista. El vehículo estaba a dos cuadras, pero ella pudo cruzar sin apresurarse
manteniendo el paso que llevaba. En la undécima sesión inicié una nueva serie
de escenas en las que el doctor G. conducía su automóvil cruzando el camino del
de la Señora C., primero a 27 metros de distancia y luego, con una cercanía
mayor hasta llegar a tres yardas. Esta desensibilización se logró con relativa
rapidez en una sola sesión. A partir de ese momento, dibujé la intersección de
dos calles en el diagrama (como en la figura 16. 2). En el centro se encontraba un
semáforo y el automóvil de la paciente se había detenido ante la señal de "alto".
Al principio; le pedí que imaginara que el vehículo del doctor G. pasaba con la
luz verde. Como era de esperar, la Señora C. pudo aceptar esto sin ansiedad;
después, la escena involucraba al vehículo del doctor G. pasando en una
dirección y al de un médico residente pasando en la dirección opuesta. La leve
ansiedad que provocó esta escena se eliminó rápidamente. En las escenas
siguientes, al automóvil del residente seguía los vehículos de otros estudiantes en
número cada vez mayor, con la repetición de las escenas hasta la disminución a
cero del efecto emocional.
En la decimosegunda sesión se pidió a la paciente que imaginara que la vía
que cruzaba con la que ella ocupaba era una vía rápida con prefe-
FOBIA A LOS AUTOMÓVILES 337
HOMOSEXUALIDAD
Caso 59: Inversión de la homosexualidad después de resolver tina
ansiedad interpersonal general2
El Señor R. era un estilista de 31 años de edad al que vi por primera vez en
abril de 1954. Siete años antes había descubierto una progresiva disminución de su
interés hacia la vida. Había emigrado a Sudáfrica a principios de 1952, y pronto
empezó a sufrir un sentimiento persistente de tensión, que se combinaba con un
grado variable de depresión. Durante los dos años siguientes fue tratado sin éxito
por algunos psiquiatras que le dieron terapia electroconvulsiva, inyecciones de
vitaminas y algo de terapia psicoanalítica.
El Señor R. había nacido en un pequeño pueblo de Suecia y sólo te- nía una
hermana, que era siete años menor que él. Su padre era un hom-
2
Una explicación resumida dé este caso apareció en Stevenson y Wolpe (1960)-
340 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
había hecho lo que más le gustaba. Había entablado una relación homosexual
placentera, pero después de dos meses había notado que no res pondía
sexualmente a su amigo. Una semana o dos después intentó tener relaciones
sexuales con otro hombre por el que sentía atracción, pero experimentó una falla
similar en su respuesta sexual. "Me sentía raro", dijo. Dos o tres intentos
adicionales con otros hombres también fracasaron y el señor R. sintió "que si
algún hombre lo tocaba, lo iba a golpear".
Unos meses atrás, el Señor R. había conocido a una mujer llamada Jean a la
que había encontrado de su gusto. Ella tenía una personalidad atractiva y gustos e
intereses comunes a los de él, con lo que aumentó la atracción hacia ella.
Algunas veces llegó a pensar: "me casaría con ella si yo fuera normal". Cuando
sus relaciones con los hombres dejaron de ser satisfactorias, empezó a salir con
Jean. Fue placentero para él y no pasó mucho tiempo sin que quisiera verla a
diario. Durante cerca de tres meses la relación fue puramente platónica, pero una
noche después de una fiesta, cuando ambos estaban ligeramente ebrios y Jean se
puso sentimental, él la besó y, para su sorpresa, lo "encontró bastante placentero''.
A partir de entonces, empezó a responder sexualmente ante ella. Una noche se
excitó tanto con los escarceos que estuvo seguro de que podía haber llegado al
coito con ella. Esta excitación había vuelto a ocurrir repetidas veces con
erecciones consistentes. Hasta el tomar la mano de Jean había llegado a ser
excitante. No había intentado el acto sexual porque "ella no era esa clase de
chica". La razón de la visita del Señor R. era porque dudaba en proponerle
matrimonio. Le dije que yo no veía ninguna objeción a ello. La siguiente semana
me informó que Jean estaba considerando favorablemente su propuesta, pero que
no le había dado una respuesta definitiva. El se sentía maravillosamente bien y
esperaba en cualquier momento despertarse de un sueño. Había decidido
mudarse a Inglaterra y si se casaban, Jean estaba deseosa de acompañarlo.
Reafirmó, en esa entrevista, que nunca antes se había sentido atraído hacia las
mujeres, aunque siempre le había gustado su compañía. Por desgracia, su
inexperiencia en el cortejo hizo que el Señor R. echara a perder su relación con
Jean. El sofocó el interés de ella con su ardor desenfrenado. La siguiente vez que
lo vi, a finales de junio de 1955 (en la entrevista número 21), me informó que
Jean lo había rechazado, que estaba muy desilusionado y que se mudaba a
Inglaterra solo. Mi consejo de despedida fue que sólo hiciera el amor con
aquellas mujeres que realmente lo atrajeran.
En enero de 1956 me escribió desde Londres. Después de una fiesta, había
llevado a su casa a una mujer que le había sugerido que pasara la noche con ella,
pero pretextando fatiga, él rio había seguido adelante. Unas noches después, ella
lo invitó a cenar a su departamento y luego de una agradable velada le sugirió
que pasara la noche con ella. Aunque sentía una fuerte atracción hacia ella, tenía
mucho miedo, por lo que se excuso y se preparó para ir a su casa. Al abrir la
puerta, llovía a cántaros- Resolvió ir ala cama con ella y arriesgarse al disgusto
de un fracaso.
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 343
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso
de pedofilia homosexual 3
3
El informe de este caso me lo proporcionó el doctor Neil B. Edwards; es un resumen de una
descripción más detallada (Edwards, 1972).
344 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
él había convencido a su hijo mayor de que tomara un papel activo en uno de sus
encuentros sexuales, es decir, que penetrara al paciente analmente. Aunque ella
sabía desde dos años atrás de la actividad sexual en- tre el paciente y sus niños,
este último acontecimiento fue la gota que derramó el vaso. El matrimonio había
tenido muchos contratiempos en los últimos dos años, pero la esposa no veía
ninguna posibilidad de re* conciliación aun cuando él se curara. Él iba a salir dos
días después para un viaje de un mes a Europa, lo que sería el inicio de una
separación legal.
El doctor V., delgado, atlético y de apariencia juvenil, parecía un po co
ansioso al contar su historia, pero a medida que la sesión fue avan zando se vio
más tranquilo. Su conducta pedofílica con sus hijos había empezado poco
después de que descubrió que su esposa había tenido un desliz. Su frecuencia era
variable, pero en promedio ocurría una vez cada dos semanas. Involucraba a sus
tres hijos. Principalmente consistía en que él frotaba su pene contra las nalgas de
alguno de ellos hasta llegar al orgasmo. El que su esposa descubriera esta
conducta dos años atrás, había sido el motivo de que aumentara su frecuencia. A
pesar de las peticiones que ella le hacía, él no era capaz de contenerse. Fue du-
rante esos dos años cuando empezó a tener problemas para mantener sus
erecciones durante los pocos frecuentes intentos de coito con ella.
En cuanto a los antecedentes del paciente él era el mayor de dos hijos. La
menor era una hermana ya casada. Él describió a su madre como "algo déspota".
Su padre era mucho más tranquilo, pero "cuando decía algo, la gente lo
escuchaba". Él era un hombre decidido por la disciplina pero tendía a ser
"demasiado justo". El paciente también se describía a sí mismo como poseedor
de esta última característica.
El ajuste heterosexual del doctor V. siempre había sido, a lo sumo, tenue.
Aunque había tenido citas durante la escuela secundaria, su primera relación
sexual fue a los 17 años, cuando tuvo dos veces relaciones sexuales con
prostitutas; debido a ello contrajo gonorrea en ambas ocasiones. Esto lo asustó
mucho y demoró nuevos encuentros sexuales por varios años. Cerca de un año
después de su segunda gonorrea, tuvo su primera experiencia pedofílica con el
hijo de cuatro años de un amigo.
Conoció a su esposa en la escuela de medicina. Cerca de medio año después,
tuvieron relaciones sexuales. Esto lo emocionó tanto que se comprometieron dos
meses más tarde. Durante unas breves vacaciones en Florida, en las que "para
ella, todo era sexo", tuvieron relaciones sexuales con frecuencia. Después de la
boda, ella ya no se mostró tan proclive al sexo y casi de inmediato se entregó a
las tareas del hogar. Esta conducta inesperada empezó a desilusionarlo. Aun así,
siguió tratando durante algunos meses de "tener relaciones sexuales por todos los
medios". Sin embargo, sus esfuerzos se desvanecieron gradualmente y después
de un año de casados, la frecuencia del coito era de una vez cada dos o tres
meses. Dos años más tarde, ella empezó a ver a otro hombre. Aunque ella
aseguró que no había relaciones sexuales entre ellos, a él le afectó mucho y le
pidió a su esposa que se fuera. Después de nueve meses de
PEDOFILIA HOMOSEXUAL 345
LAVADO COMPULSIVO
Caso 61: Lavado compulsivo tratado mediante la
desensibilización sistemática de la contaminación
urinaria con estímulos reales e imaginarios4
Este caso es particularmente notable debido a la reciente preferen cia por el
tratamiento denominado saturación, porque se olvida con frecuencia que existen
otras opciones y que pueden ser necesarias. Entre los detalles que se omiten en la
descripción que sigue, está el entrenamiento en asertividad. La ansiedad que
proviene de fuentes diferentes de la de contaminación a menudo se ignora en
estos casos.
El señor T. era un joven de 18 años con una muy severa compulsión a
lavarse. La base de la compulsión era un miedo a la contaminación por la orina,
en particular la propia, porque temía contaminar a otros con ella. Cuando el
tratamiento que ha de describirse empezó, el paciente estaba casi incapacitado
debido a su neurosis. Después de orinar, inver
4
Ésta es una adaptación de un informe más amplio (Wolpe, 1964).
LAVADO COMPULSIVO 347
tía desde 45 minutos lavándose los genitales y después, hasta dos horas
lavándose las manos. Cuando despertaba por la mañana, su primera necesidad
era bañarse, lo que le insumía hasta cuatro horas. A este "requi sito básico" se
añadían muchos otros ocasionados por las contaminaciones incidentales
inevitables a lo largo del día. Es poco sorprendente que el señor T., llegara a la
conclusión de que no valía la pena levantarse y que, durante dos meses, pasara la
mayor parte del tiempo en la cama.
La neurosis se originaba, evidentemente, en una situación doméstica poco
usual. Hasta los 15 años sus padres lo habían obligado a com partir la cama con
su hermana —que era dos años mayor que él— porque ella sentía miedo de estar
sola. Las respuestas eróticas naturales que despertaba la proximidad de la
muchacha lo hacían sentirse muy culpable y avergonzado. La ira contra sus
padres por imponerle esa restricción lo llevó a alimentar fantasías hostiles y, en
ocasiones, destructivas hacia ellos. Horrorizado por esas fantasías, se veía a sí
mismo como un ser despreciable. Su orina pasó a ser el foco principal de su
"repulsividad".
El tratamiento consistió, en primer lugar, en una desensibilización
convencional, ya que lo alteraba que cualquiera se contaminara con orina. La
primera escena que se le pidió que imaginara era la de un desco nocido que metía
las manos en un bote de cuatro metros cúbicos lleno de agua, en el que se había
depositado una gota de orina. Al principio esto lo alteraba, pero eso fue
atenúandose y desapareció con varias presentaciones. Se aumentó la
concentración de orina hasta que él imaginó que el desconocido sentía sus manos
en orina pura. Cada escena se repitió hasta que no evocaba ansiedad.
Durante el curso de estos procedimientos, que insumieron cerca de cinco
meses con cinco sesiones a la semana, de una duración de cerca de veinte
minutos, hubo una mejoría considerable en la condición clínica del paciente. Por
ejemplo, el lavado de manos se redujo a 30 minutos y el baño matutino a una
hora; también dejó de colocar el periódico en la silla para sentarse durante las
entrevistas.
En una nueva serie de situaciones imaginarias, ahora fue el Señor T. el que
metía las manos en soluciones cada vez más concentradas de orina. Al principio
pareció que hacía nuevos progresos, pero después se observó que disminuía la
transferencia entre lo que podía imaginar sobre sí mismo y lo que hacía en la
realidad. Llegó un momento en que podía imaginar, sin perturbarse, que
sumergía sus manos en orina pura, pero era imposible que lo hiciera físicamente.
Se decidió cambiar a la desensibilización in vivo. La relajación se opuso
ahora a estímulos reales cada vez más fuertes que evocaban ansiedad. Al
principio se expuso a un letrero con la palabra orina escrita en letras grandes.
Esto provocó ansiedad, pero pudo controlarse con la relajación. El siguiente paso
fue sentarlo en un salón grande y presentarle una botella cerrada con orina en el
otro extremo del salón. De nuevo, tuvo que controlar la ansiedad con la
relajación; luego, paso a paso se le fue acercando la botella hasta que él pudo
manipularla con sólo un poco de an
348 CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS
349
350 CAP. 17. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA
(p<. 001). Sería muy difícil reprochar a Andrews y de ninguna manera ellos infirieron a partir de
su análisis que la terapia Conductual debiera tener preferencia en la práctica clínica y, por lo
tanto, en el entrenamiento de clínicos. Generalmente agruparon a la terapia Conductual con la
dinámica al parecer razonando que, debido a los "desarrollos de las terapias cognoscitivo-
conductuales... jlas diferencias conceptuales entre las psicoterapias conductuales y las verbales se
reducen rápidamente! ".
De manera similar, la revisión que Giles (1982a) hace de los estudios
considerados por Luborsky, Singer y Luborsky (1978) lleva a dudar de su tan
difundida conclusión sobre la "igual" eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientación psicoanalítica. En cuentas originales de estos últimos
autores, la terapia Conductual fue superior en seis estudios y la psicoterapia en
ninguno: hubo, además, 13 empates. Podría pensarse que estos números dan a la
terapia Conductual una ligera ventaja, en lugar de implicar igualdad. Pero
además, en un examen más cuidadoso, Giles encontró que dos de los empates
favorecían a la terapia Conductual. En su artículo, muy bien subtitulado con la
frase Los que ganaron no recibieron premio, Giles observa: "¿no es curioso que
ocho de los 19 estudios citados por Luborsky, Singer y Luborsky favorezcan a la
terapia Conductual? " Giles arguye que los hechos son aún más contundentes si
se consideran los resultados empíricos positivos de la terapia Conductual en
trastornos que se sabe son refractarios a otras aproximaciones, como la enuresis,
las inadecuaciones sexuales, el exhibicionismo, la pedofilia, la irritación
intestinal y el insomnio.
Giles (1982b) volvió a examinar el estudio de Sloane et al., y comprobó que
la presunta equivalencia en cuanto a eficacia de la terapia Conductual y la
psicoterapia de orientación psicoanalítica, no puede sostenerse. Aunque el trabajo
de Sloane, tanto en su planteamiento como en su ejecución general, ocupa un
lugar especial en los estudios clínicos, contiene varios errores que, combinados
con los hechos reales de sus resultados, invalidan la conclusión de
"equivalencia". Debido a que dos de los evaluadores eran psicodinámicos y los
otros eran operantes eclécticos, la congruencia entre las puntuaciones de los
asesores y los de los terapeutas probablemente fue más alta para los terapeutas
dinámicos que para los conductuales, quienes con frecuencia formulaban los
objetivos del tratamiento de manera diferente. Además hubo poco esfuerzo para
evaluar la confiabilidad de las medidas, para no mencionar el entrenamiento de
los evaluadores, la retroalimentación periódica o la confiabilidad
interevaluadores (Poppen, 1976). El error de varianza resultante puede haber
oscurecido las diferencias entre los efectos de los tratamientos (véanse Demaster,
Reid y Twentyman, 1977; Kazdin; 1977).
Al tabular todos los resultados estadísticamente significativos de Sloane et
al., Giles encontró un resultado en favor de la terapia psicodinámi- ca y ocho de
ellos en favor de la terapia Conductual. En la evaluación de 12 meses, sólo los
pacientes tratados conductualmente obtuvieron puntuaciones de los evaluadores,
que indicaban que habían mejorado signi
356 CAP. 17. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA
ficativamente más que los controles en cuanto a la gravedad de los síntomas; y que sólo los
pacientes conductuales habían mejorado significativamente con respecto a su nivel basal de
ajuste en el trabajo. Los pacientes psicoanalíticos que mostraban un trastorno inicial leve
mejoraban significativamente más que los que tenían un trastorno grave, mientras los leves y
los graves mejoraron igual con el tratamiento Conductual. En resumen, el veredicto de una
efectividad igual de estas dos clases de terapia no es acorde con los datos. La terapia
Conductual resultó significativamente superior, no obstante una probable parcialidad en su
contra por parte de los evaluadores.
Debe observarse que la población de pacientes de este estudio no puede
considerarse representativa. Por incluir una mayoría de estudiantes
universitarios, los casos generalmente eran de carácter leve. Esto se refleja en el
hecho de que una proporción elevada (50%) del grupo-control se recuperó o
mejoró considerablemente en cuatro meses, sin haber recibido ningún tipo de
terapia formal. Los casos leves de neurosis se benefician con casi cualquier clase
de intervención.
En suma, la evidencia indiscutible está del lado de la terapia Conductual, haciéndola en la
actualidad la psicoterapia por elegir y seguramente la de costo más bajo. Aún así, su nivel
general de éxito está muy por debajo de lo que pudiera ser. Sólo una minoría de los
terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de manera
adecuada en terapia Conductual (Wolpe, 1981). Esto tiene dos implicaciones:
359
360 APÉNDICE A
1. ¿Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de des-
conocidos?
2. ¿Se preocupa si hace el ridículo o si siente que ha parecido tonto?
3. ¿Tiene miedo de caer cuando está en un lugar elevado en el que no hay
peligro real de una caída; por ejemplo, al mirar hacia abajo desde un balcón
en un décimo piso?
4. ¿Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen?
5. ¿Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales?
6. ¿Experimenta cambios emocionales que no puede explicar?
7. ¿Se siente incómodo cuando conoce a gente nueva?
8. ¿Sueña despierto con frecuencia, es decir, tiene fantasías que no están
relacionadas con situaciones concretas?
9. ¿Se descorazona con facilidad, sea por sus fallas o por la crítica de los
demás?
10. ¿Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello?
11. ¿Le altera la mera presencia de otras personas?
361
362 APÉNDICE B
1
Un inventario de 108 ítemes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse co -
mercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California, 92107.
363
Nada Un poco Bastante Mucho Muchísim
o
21. Criaturas imaginarias
22. Personas extrañas
23. Ser inyectado
24. Murciélagos
25. Viajar en tren
26. Viajar en autobús
27. Viajar en automóvil
28. Sentir coraje
29. Gente con autoridad
30. Insectos voladores
31. Ver inyectar a otra persona
32. Ruidos repentinos
33. Tiempo brumoso
34. Multitudes
35. Espacios abiertos muy
grandes
36. Gatos
37. Una persona molestando a
otra
38. Gente con apariencia
malvada
39. Pájaros
40. Ver aguas profundas
41. Que lo vean trabajar
42. Animales muertos
43. Armas
44. Polvo
45. Insectos rastreros
46. Presenciar una pelea
47. Gente fea
48. Fuego
49. Gente enferma
50. Perros
51. Ser criticado
52. Formas extrañas
53. Estar en un ascensor
54. Presenciar una
intervención quirúrgica
55. Gente irascible
56. Ratones
57. Sangre
a) humana
b) animal
58. Dejar a los amigos
59. Lugares cerrados
60. Una intervención
quirúrgica inminente
61. Sentirse rechazado por
otros
62. Aeroplanos
63. Olores a medicinas
64. Sentir desaprobación
Nada Un poco Bastante Much Muchísim
o o
66 Cementerios
.67 Ser ignorado
. Oscuridad
68
. Alteraciones momentáneas del
69
. ritmo cardiaco (saltar un latido)
70 Hombres desnudos
. Mujeres desnudas
71 Relámpagos
. Médicos
72
73 Individuos contrahechos
. Cometer errores
74
. Hacer el ridículo
75
. Perder el control de sí mismo
76
.
77 Desmayarse
. Sentir náuseas
78
79 Arañas
. Quedar a cargo ser responsable de
80
. decisiones
81 Ver cuchillos u objetos filosos
.
82 Volverse loco
. Estar con un miembro del sexo
83
. opuesto
84 Responder a exámenes escritos
.
85 Ser tocado por otros
. Sentirse diferente de los demás
86
.
87 Un momento de silencio en la
. conversación
1. Sí No ¿Preferiría trabajar solo en lugar de hacerlo con un superior al que
respeta?
2. Sí No ¿Generalmente le agrada pasar una tarde solo?
3. Sí No ¿Se entretiene más con los libros que con la gente?
4. Sí No ¿Cree que tiene necesidad de más contactos sociales de los que ahora
tiene?
5. Sí No ¿Se descorazona con facilidad cuando las opiniones de otros son
diferentes de la suya?
6. Sí No ¿Le gratifica más la admiración que los logros?
7. Sí No ¿Prefiere guardarse sus opiniones para sí mismo?
8. Sí No ¿Le disgusta ir al cine solo?
9. Sí No ¿Le gustaría tener un(a) amigo(a) cercano(a) con quien planear las
actividades diarias?
10 Sí No ¿Puede usted calmar sus propios temores?
.11 Sí No ¿Le humillan las burlas, aunque sepa que son justificadas?
.12 Sí No ¿Piensa que puede absorberlo el trabajo creativo al grado de no notar
. la falta de amigos íntimos?
13 Sí No ¿Estaría dispuesto a arriesgarse solo en una situación de resultado
. dudoso?
14 Sí No ¿Considera que la conversación es más útil que la lectura para
. ayudarle a definir sus ideas?
15 Sí No ¿Le agrada ir de compras solo?
.16 Sí No ¿Necesita su ambición de la estimulación adicional que representa el
. contacto con gente exitosa?
17 Sí No ¿Tiene dificultades para tomar decisiones por sí mismo?
.18 Sí No ¿Preferiría decidir el itinerario de su viaje a un país extranjero que
. inscribirse en un viaje organizado?
19 Sí No ¿Le afectan los elogios o las censuras de los demás?
. Sí No ¿Evita pedir consejo?
2
0.
366
21. Sí No ¿Considera que el acatamiento de las costumbres y los buenos modales
son aspectos esenciales de la vida?
22. Sí No ¿Quisiera estar acompañado de alguien en el momento de recibir malas
noticias?
23. Sí No ¿Le hace sentirse incómodo el ser diferente o poco convencional?
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