Anda di halaman 1dari 41

Conceptos de balance de fluidos en medicina:

principios y práctica.
Resumen

La regulación del balance de fluidos corporales es una preocupación clave en la


salud y la enfermedad y comprende tres conceptos. El primer concepto se refiere a
la relación entre el agua corporal total (TBW) y el soluto efectivo total y se expresa
en términos de la tonicidad de los fluidos corporales. Las alteraciones en la
tonicidad son el principal factor responsable de los cambios en el volumen celular,
que pueden afectar de manera crítica la función y la supervivencia de las células
cerebrales. Los solutos distribuidos casi exclusivamente en el compartimento
extracelular (principalmente sales de sodio) y en el compartimento intracelular
(principalmente sales de potasio) contribuyen a la tonicidad, mientras que los
solutos distribuidos en TBW no tienen efecto sobre la tonicidad. El segundo
concepto de balance de líquidos corporales se relaciona con la regulación y
medición de anomalías del balance de sal de sodio y el volumen extracelular. La
estimación del volumen extracelular es más compleja y propensa a errores que la
medición de TBW. Una función clave del volumen extracelular, que se define como
el volumen efectivo de sangre arterial (VHAE), es garantizar una perfusión
adecuada de las células y los órganos. Otros factores, como el gasto cardíaco, la
capacidad total y regional de ambas arterias y venas, las fuerzas de estornino en
los capilares y la gravedad también afectan a la EABV. En conjunto, estos factores
interactúan estrechamente con el volumen extracelular y algunos de ellos
experimentan cambios sustanciales en ciertas enfermedades agudas y crónicas
graves. Sus cambios resultan no solo en la expansión del volumen extracelular,
sino en la necesidad de un volumen extracelular mayor en comparación con el de
los individuos sanos. La evaluación del volumen extracelular en enfermedades
graves es un desafío porque las estimaciones de este volumen por los métodos
comúnmente utilizados son propensos a grandes errores en muchas
enfermedades. Además, el volumen extracelular óptimo puede variar de una
enfermedad a otra, se basa solo parcialmente en mediciones de volumen por
métodos tradicionales y no se ha determinado para cada enfermedad. Se necesita
más investigación para determinar los niveles óptimos de volumen extracelular en
varias enfermedades. Por estas razones, el volumen extracelular en enfermedades
graves merece un tercer concepto separado de balance de fluidos corporales. Se
necesita más investigación para determinar los niveles óptimos de volumen
extracelular en varias enfermedades. Por estas razones, el volumen extracelular en
enfermedades graves merece un tercer concepto separado de balance de fluidos
corporales. Se necesita más investigación para determinar los niveles óptimos de
volumen extracelular en varias enfermedades. Por estas razones, el volumen
extracelular en enfermedades graves merece un tercer concepto separado de
balance de fluidos corporales.
Core tip (idea central): La regulación y los trastornos clínicos del fluido corporal y
sus compartimentos se consignan tradicionalmente a dos conceptos. El concepto de
tonicidad de los fluidos corporales es crítico en la regulación del volumen de las
células corporales. Las alteraciones en la tonicidad resultan de anomalías en la
relación entre el agua corporal y el soluto corporal. El concepto de volumen
extracelular desempeña un papel crítico en la regulación de la perfusión de las
células y órganos del cuerpo. Las alteraciones en el volumen extracelular se deben
principalmente a anomalías en el balance de sal de sodio. Varios métodos para
medir el agua corporal y el volumen extracelular se han aplicado ampliamente en la
práctica clínica. Sin embargo, la determinación precisa de los volúmenes óptimos
de fluidos corporales encuentra dificultades que se acentúan en gran medida en
enfermedades graves. debido a que varios otros factores que interactúan con el
volumen extracelular en la determinación de la perfusión tisular, incluido el gasto
cardíaco, la capacidad de los vasos sanguíneos y las fuerzas de Starling, se alteran
significativamente en estas enfermedades. Los factores antes mencionados causan
cambios en el volumen extracelular y crean la necesidad de niveles óptimos de este
volumen que sean más altos que los de individuos sanos y la necesidad de métodos
más nuevos para evaluar los volúmenes de líquidos corporales. Por lo tanto, la
regulación de fluidos en enfermedades graves representa un concepto evolutivo de
equilibrio de fluidos corporales separado de los dos conceptos tradicionales. Las
preguntas importantes sobre este tercer concepto siguen sin respuesta, lo que
subraya la necesidad de una mayor investigación. Se alteran significativamente en
estas enfermedades. Los factores antes mencionados causan cambios en el
volumen extracelular y crean la necesidad de niveles óptimos de este volumen que
sean más altos que los de individuos sanos y la necesidad de métodos más nuevos
para evaluar los volúmenes de líquidos corporales. Por lo tanto, la regulación de
fluidos en enfermedades graves representa un concepto evolutivo de equilibrio de
fluidos corporales separado de los dos conceptos tradicionales. Las preguntas
importantes sobre este tercer concepto siguen sin respuesta, lo que subraya la
necesidad de una mayor investigación. Se alteran significativamente en estas
enfermedades. Los factores antes mencionados causan cambios en el volumen
extracelular y crean la necesidad de niveles óptimos de este volumen que sean más
altos que los de individuos sanos y la necesidad de métodos más nuevos para
evaluar los volúmenes de líquidos corporales. Por lo tanto, la regulación de fluidos
en enfermedades graves representa un concepto evolutivo de equilibrio de fluidos
corporales separado de los dos conceptos tradicionales. Las preguntas importantes
sobre este tercer concepto siguen sin respuesta, lo que subraya la necesidad de
una mayor investigación. La regulación de fluidos en enfermedades graves
representa un concepto evolutivo de equilibrio de fluidos corporales separado de los
dos conceptos tradicionales. Las preguntas importantes sobre este tercer concepto
siguen sin respuesta, lo que subraya la necesidad de una mayor investigación. La
regulación de fluidos en enfermedades graves representa un concepto evolutivo de
equilibrio de fluidos corporales separado de los dos conceptos tradicionales. Las
preguntas importantes sobre este tercer concepto siguen sin respuesta, lo que
subraya la necesidad de una mayor investigación.

INTRODUCCIÓN
El balance de líquidos es crítico en la salud [ 1 ] y en la enfermedad [ 2 , 3 ]. Su
gestión se requiere en una variedad de casos. Estos incluyen el estrés que los
individuos sanos pueden experimentar en ciertos momentos, por ejemplo , durante
el ejercicio intenso [ 4 ], el desarrollo de diversas enfermedades agudas o crónicas
[ 5 - 7 ] y la complicación del curso de varias enfermedades [ 3 , 8 , 9 ] . El balance
adecuado de líquidos es un objetivo clave de manejo para grupos de individuos que
experimentan dificultades para mantener la normalidad con respecto a ellos, por
ejemplo , aquellos con trastornos cognitivos [ 10]], los muy jóvenes [ 11 , 12 ], y
los muy viejos [ 13 , 14 ]. Menos conocido es el hecho de que los trastornos del
equilibrio de líquidos se encuentran en condiciones comunes en la población
general, por ejemplo , la obesidad [ 15 ] o la hipertensión [ 16 - 18 ].

Distinguir el equilibrio anormal de líquido de lo normal en la práctica médica puede


ser un desafío. El diagnóstico de anomalías en el equilibrio de líquidos requiere la
interpretación informada y razonada de la información clínica y de laboratorio
[ 14 , 19 ]. Sin embargo, pocos argumentarían con la afirmación de que la precisión
diagnóstica de estos métodos es débil en general [ 14 , 19 - 21 ] y se complica aún
más por el uso indiscriminado e inapropiado de los términos al expresar aspectos
del equilibrio fluido. Por ejemplo, los términos “hidratación”, “deshidratación” y
“sobrehidratación” a menudo se usan de manera relajada para expresar no uno,
sino dos conceptos de balance de líquidos, específicamente el balance de agua
corporal y el volumen del volumen extracelular (ECFV) [ 22, 23 ]. La necesidad de
distinguir entre el déficit de agua pura y el agotamiento de ECFV se ha subrayado
en la literatura [ 24 - 26 ]. El uso del término "deshidratación" para indicar el déficit
de agua o el agotamiento de ECFV causa confusión entre los profesionales de la
salud [ 27 ].

El enfoque tradicional para comprender los trastornos del balance de líquidos ha


sido comparar los valores de TBW y ECFV medidos o estimados entre los pacientes
en estudio y los valores "normales" correspondientes. Sin embargo, este enfoque
tiene tres limitaciones: en primer lugar, la identificación de "valores normales" está
cargada de ambigüedad. En segundo lugar, las anomalías en TBW y ECFV a
menudo coexisten. Finalmente, los valores óptimos de TBW y especialmente de
ECFV difieren considerablemente entre los pacientes con enfermedades
graves versus los individuos normales. Esta última diferencia justifica la
introducción de un tercer enfoque para el equilibrio de líquidos, a saber, el
equilibrio de líquidos en enfermedades graves. Nuestro objetivo en este informe es
revisar los métodos de medición de TBW y ECFV, los usos y limitaciones de estos
métodos y los métodos de evaluación del balance de líquidos en pacientes con
enfermedades graves.
BALANCE DE FLUIDOS CORPORALES COMO FUNCION DE
BALANCE DE AGUA
Parámetros que caracterizan el balance hídrico.

El concepto de balance de agua aplicado en la práctica clínica se refiere a la relación


entre el TBW total y el soluto corporal. La osmolalidad, que expresa la
concentración total de soluto en un fluido, es el parámetro central de este concepto
[ 28 ]. La principal función fisiológica que depende de este primer concepto de
balance de fluidos es el mantenimiento de un volumen estable de las células del
cuerpo. El volumen de células corporales estable es crítico para la función y la
supervivencia de las células y se basa en dos fenómenos relacionados con la
membrana, los mecanismos activos de transporte de solutos de las membranas
celulares, principalmente mediado por la ATPasa de sodio y potasio, y la alta
permeabilidad de las membranas celulares al agua [ 29]. Este segundo proceso
tiene dos consecuencias fundamentales: (1) La osmolalidad es igual entre el
compartimento intracelular y el extracelular en el estado estacionario [ 30 ]; y (2)
la distribución de TBW entre los compartimentos intracelular y extracelular está
determinada por el soluto total en cada compartimento [ 31 ].

Ciertos solutos disueltos en fluidos corporales se distribuyen casi exclusivamente en


el compartimento intracelular o extracelular, mientras que otros solutos se
distribuyen en TBW. Los cambios en la cantidad de solutos distribuidos en TBW
(urea, etanol y otros alcoholes, por ejemplo , metanol y alcohol propílico)
conducirán a cambios paralelos en la osmolalidad de todos los fluidos corporales,
pero no causarán ningún cambio en el volumen celular. En contraste, los cambios
en la cantidad de solutos distribuidos, en general, en uno de los dos
compartimientos principales de fluidos corporales conducirán a cambios paralelos
en la osmolalidad de fluidos corporales y cambios de signos opuestos en los
volúmenes celulares. Por ejemplo, una disminución en la cantidad de un soluto
extracelular causa una disminución en la osmolalidad del fluido corporal y un
aumento en el volumen celular.

La tonicidad es la porción de osmolalidad aportada por los solutos distribuidos en


un compartimiento de fluido corporal principal [ 29 ]. Los términos "hipotonicidad"
e "hipertonicidad" deben usarse para denotar, respectivamente, el exceso relativo o
el déficit relativo de agua en lugar de los términos ambiguos "sobrehidratación" y
"deshidratación". La concentración sérica de sodio ([Na] S ) es el índice de tonicidad
más aplicado y exacto, excepto cuando hay un exceso de solutos extracelulares
exógenos, distintos de las sales de sodio, o en presencia de valores de laboratorio
falsamente bajos de [Na] S(pseudohiponatremia) resultante de la medición de
[Na] Spor potenciometría indirecta cuando la fracción de agua sérica disminuye
secundariamente a un aumento de la concentración sérica de sólidos (proteínas o
lípidos) [ 32 ].

Determinantes de la tonicidad del fluido corporal.

El enfoque cuantitativo de los aspectos clínicos del primer concepto de balance de


líquidos se basa en el trabajo fundamental de Edelman et al [ 33 ]. Estos
investigadores establecieron la relación entre los solutos implicados en la función de
la tonicidad y el TBW mediante la dilución de marcadores radioisotópicos en varios
estados clínicos potencialmente asociados con la distonía. Su trabajo estableció el
hecho de que [Na] S representa la fracción: Suma de sodio intercambiable más
potasio intercambiable sobre el agua corporal [ 33 ]. Una expresión simplificada de
esta fracción, utilizada ampliamente en el tratamiento de trastornos de tonicidad es
la siguiente: [Na] S= (Na + intercambiable K intercambiable) / TBW. En esta
fracción, el sodio intercambiable representa el soluto extracelular, mientras que el
potasio intercambiable representa el soluto intracelular [ 29 ]. Los valores
anormales de la [Na] S medida , la osmolalidad sérica o la tonicidad sérica calculada
como la suma de los equivalentes osmóticos de [Na] S más la concentración sérica
de glucosa [ 34 ], indican que existe una discrepancia entre el TBW y el cuerpo
efectivo sustancia disoluta; sin embargo, no proporcionan información sobre
excesos o déficits de ninguno de los determinantes particulares de la tonicidad. De
hecho, el TBW puede ser bajo, normal o excesivo en pacientes con hipertonicidad
[ 34 - 37 ] o hipotonía [ 38 -43 ]. La Figura 1 muestra los cambios en los
volúmenes extracelulares e intracelulares en la hiponatremia euvolémica,
hipovolémica e hipervolémica.

Figura 1 Volumen del compartimiento del cuerpo (L) en las tres categorías
de hiponatremia. I: Estado normal: ECFV = 16 L, ICFV = 24 L, concentración
sérica de sodio ([Na] S ) = 140 mmol / L. II: hiponatremia hipovolémica; IIa:
Pérdida de 8 L de solución de sodio isotónica: ECFV = 8 L, ICFV = 24 L, [Na] S =
140 mmol / L; IIb: Ganancia de 8 L de agua; ECFV = 10 L, ICFV = 30 L, [Na] S =
112 mmol / L. III: hiponatremia hipervolémica; IIIa: Ganancia de 8 L de solución
de sodio isotónica; ECFV = 24 L, ICFV = 24 L, [Na] S = 140 mmol / L; IIIb:
Ganancia de 8 L de agua; ECFV = 28 L, ICFV = 28 L, [Na] S = 120 mmol / L. IV:
hiponatremia euvolémica que se manifiesta en el síndrome de secreción inadecuada
de ADH, que combina la ganancia de agua y la pérdida de sodio [38 , 39 ]; IVa:
Ganancia de 8 L de agua; ECFV = 19.2 L, ICFV = 28.8 L, [Na] S = 116.7 mmol /
L; IVb: pérdida de 560 mmol de sal sódica monovalente ( por ejemplo ,
NaCl); ECFV = 16 L, ICFV = 32 L, [Na] S = 105 mmol / L. ECFV: volumen de fluido
extracelular; ICFV: volumen de líquido intracelular.

Establecer la presencia y el grado de exceso o déficit de los componentes que


determinan la tonicidad es fundamental para el manejo racional de los trastornos
de la tonicidad. La evaluación del balance hídrico corporal es el primer paso en el
manejo de las perturbaciones de la tonicidad. Una revisión detallada de la fisiología
y las alteraciones fisiopatológicas del agua corporal está más allá del alcance de
este informe; sin embargo, Schrier ha proporcionado una revisión perspicaz de este
tema [ 44 ]. La determinación de si el TBW es anormal o no en un paciente con
distonía requiere una comparación del TBW de este paciente y el valor "normal" de
TBW.

Medición de agua corporal

Los valores "normales" de TBW se establecieron por primera vez como las
diferencias de peso entre las canales de animales frescas y desecadas
[ 45 ]. Posteriormente, se midió el TBW por dilución de marcadores
inyectados. Elkington y Danowski proporcionan una explicación útil de esta
metodología [ 46]. Los marcadores TBW más aplicados en estudios de investigación
incluyen agua tritiada ( 3 H 2 O) [ 47], óxido de deuterio-agua pesada ( 2 H 2 O)
[ 48 ] y antipirina [ 49 ]. Otros marcadores, por ejemplo ,La urea, la tiourea y el
etanol han tenido una aplicación limitada. El agua pesada no somete a los pacientes
a radiación y es el principal método de referencia para medir la TBW
[ 50 , 51 ]. Agua marcada con el isótopo de oxígeno estable 18 O (H 2
18 O) también
se ha utilizado para estimar TBW [ 52 ]. Tanto el hidrógeno trazador ( 2 H) como el
oxígeno trazador ( 18 O) se intercambian con varios compuestos en el cuerpo, lo que
provoca pequeñas sobreestimaciones del agua corporal mediante la dilución
de 2 H 2 O o la medición de H 2
18 O. El hidrógeno de las moléculas de agua se
intercambia con protones lábiles en las moléculas de proteínas, mientras que las
moléculas de oxígeno de las moléculas de agua se transforman en depósitos
inorgánicos durante la formación de enlaces éster [ 53 ]. Dado que la tasa de
intercambio de 2 H con hidrógeno no acuoso excede ligeramente la tasa de
intercambio de 18 O con oxígeno no acuoso en los tejidos corporales, las
estimaciones de agua corporal a partir del espacio de dilución de 2H 2 O son
aproximadamente un 3,5% más altas que las obtenidas usando H 2
18 O [ 53 ].
Los esfuerzos para desarrollar mediciones no invasivas de TBW aplicables a estados
clínicos han aplicado técnicas más nuevas que apuntan a la composición
corporal; estos incluyen: absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) [ 54 ],
pletismografía de desplazamiento de aire [ 55 ], espectroscopia de resonancia
magnética nuclear [ 56 ] y análisis de impedancia bioeléctrica (BIA)
[ 57 - 59 ]. Esta última técnica es relativamente barata y fácil de usar. Debido a
estas ventajas, el BIA se ha aplicado ampliamente en entornos clínicos que
requieren un conocimiento preciso del estado del balance hídrico, por ejemplo , en
poblaciones en diálisis crónica. Los métodos más nuevos [ 54 - 57] estimar el TBW
usando ecuaciones empíricas derivadas de comparaciones de sus mediciones con
mediciones hechas usando métodos de referencia. La confiabilidad de estos nuevos
métodos depende de la precisión de ciertas suposiciones hechas durante la
construcción de las ecuaciones [ 60 , 61 ]. Los hallazgos de estas técnicas pueden
no estar de acuerdo con los sujetos que no cumplen con los supuestos en los que
se basan estas ecuaciones [ 62 ].

Las comparaciones por métodos de regresión estadística de las mediciones de TBW


por métodos de referencia a factores conocidos que afectan la composición corporal
han llevado al desarrollo de fórmulas antropométricas que estiman la TBW en
función de la altura, el peso corporal, la edad, el género y la etnia en sujetos con
balance hídrico normal. De estas fórmulas, tres se han utilizado ampliamente en
adultos [ 63 - 65 ] y una en niños [ 66 ]. La Figura 2 muestra los valores de TBW
derivados de las fórmulas de árboles para adultos, que proporcionan valores
comparables de agua corporal en la mayoría de los casos [ 67]. Las estimaciones
de una de estas fórmulas deben proporcionar valores más aceptables de TBW que
los métodos más antiguos utilizados para estimar el TBW para el cálculo del
volumen de los fluidos de reemplazo en estados de distonicidad. Estos métodos
antiguos explicaban solo el peso corporal y el género; por ejemplo, el TBW se
calculó como 0,6 de peso corporal en hombres y 0,5 de peso corporal en
mujeres. Sin embargo, las fórmulas antropométricas existentes pueden dar
resultados engañosos por varias razones. La primera fuente de inexactitud es que
no tienen en cuenta todos los determinantes de la composición corporal. El grado
de obesidad varía sustancialmente entre sujetos con la misma altura, edad, sexo,
etnia y peso corporal. Las fórmulas antropométricas calcularán el mismo valor de
TBW para todos estos temas. Sin embargo, dado que la grasa corporal contiene
cantidades mínimas de agua, TBW es menos en obesos que en sujetos delgados
con las mismas características antropométricas. Esto es evidente en los grandes
errores estándar de estas fórmulas, que sugieren una variación potencial de varios
litros de estimaciones de TBW en sujetos con la misma edad, altura, peso y origen
étnico, y sin anomalías en el balance de agua.

Figura 2 Estimaciones de agua corporal total a partir de fórmulas


antropométricas. Estimaciones del agua corporal total calculada por Hume et al
[ 63 ], Watson et al [ 64 ] y Chumlea et al [ 65 ] fórmulas antropométricas para
hombres y mujeres con la misma edad (40 años) y altura y peso variables. AA:
afroamericano; C: caucásicos.

Una segunda fuente de inexactitud de las fórmulas antropométricas es la presencia


de un balance anormal de agua, lo que crea la posibilidad de un error aún mayor de
las fórmulas. Las ganancias o pérdidas de agua dan como resultado ganancias o
pérdidas de igual magnitud en el peso corporal. Los coeficientes asignados al peso
corporal en las fórmulas antropométricas se pueden usar para predecir la dirección
de su error en sujetos con anomalías en el balance de agua. Estos coeficientes son
sustancialmente más bajos que 0.5 L / kg en todas las fórmulas, lo que resulta en
valores decrecientes del contenido de agua corporal (la fracción TBW sobre el peso
corporal) a medida que aumenta el peso y aumenta los valores del contenido de
agua a medida que disminuye el peso [ 68 ]. Estos cambios en el contenido de
agua son apropiados para sujetos con aumento de peso debido a la obesidad o
disminución de peso debido a la pérdida de grasa corporal [68 ]. Sin embargo, el
contenido de agua corporal aumenta matemáticamente en sujetos que ganan peso
debido a la retención de líquidos y disminuye en sujetos que pierden fluidos
corporales [ 69 , 70 ]. La fórmula antropométrica de Chertow [ 71 ] se derivó de las
mediciones de la hemodiálisis TBW, cuando los pacientes presentan habitualmente
ganancias de líquidos. Esta fórmula proporciona estimaciones más altas de TBW
que las otras fórmulas antropométricas [ 67 ]. Además, la fórmula de Chertow
explica un determinante de la composición corporal (diabetes mellitus) no incluida
en las otras fórmulas [ 63 - 65 ], y contiene coeficientes que toman en
consideración las interacciones entre edad y género, edad y peso, y altura y peso.
El71 ]. El principal inconveniente de la fórmula de Chertow es que calcula TBW solo
para la ganancia promedio de líquido en la población de diálisis que se está
estudiando. Johansson et al [ 72 ] desarrollaron fórmulas antropométricas para
estimar el TBW en pacientes con diálisis peritoneal. La tabla 1 muestra las fórmulas
antropométricas que estiman el TBW en adultos normales, niños normales y
pacientes en diálisis.

Tabla 1 Fórmulas antropométricas que estiman el agua corporal.

Adultos, valores normales de agua corporal.


Fórmulas de Hume y Weyers [ 63 ]
Mujeres: TBW = -35.270121 + 0.344547H + 0.183809W
Hombres: TBW = -14.012934 + 0.194786H + 0.296785W
Watson et al [ 64 ] fórmulas
… .Mujeres: TBW = -2.097 + 0.1069H + 0.2466W
Hombres: TBW = 2.447 - 0.09516A + 0.1074H + 0.3362W
Fórmulas de Chumlea et al [ 65 ]
Mujeres, afroamericanas: TBW = -16.71 - 0.05A + 0.24H + 0.22W
Mujeres, caucásicas: TBW = -10.50 - 0.01A + 0.18H + 0.20W
Hombres, afroamericanos: TBW = -18.37 - 0.09A + 0.25H + 0.34W
Hombres, caucásico: TBW = 23.04 - 0.03A + 0.50W - 0.62BMI
Niños, valores normales de agua corporal.
Mellits, fórmulas de mejillas [ 66 ]
Chicas, H ≤ 110.8 cm: TBW = 0.076 + 0.013H + 0.507W
Chicas, H> 110.8 cm: TBW = -10.313 + 0.154H + 0.252W
Niños, H ≤ 132.7 cm: TBW = -1.927 + 0.045H + 0.465W
Niños, H> 132.7 cm: TBW = -21.993 + 0.209H + 0.465W
Adultos, pre-hemodialisis
Fórmula de Chertow et al [ 71 ]
TBW = 0.07493713A - 1.01767992G + 0.57894981D + 0.12703384H - 0.04012056W - 0.00067247W2 - 0.03486146 (A
× G) + 0.11262857 (G × W) + 0.00104135 (A × W) + 0.00186104 (H × W)
Adultos, diálisis peritoneal.
Johansson et al [ 72 ] fórmulas
Mujeres: TBW = -29.994 - 0.004A + 0.294H + 0.214W
Hombres: TBW = -10.759 - 0.078A + 0.192H + 0.312W
... Todos los pacientes: TBW = -42.879 - 0.033A + 0.372H + 0.274W
Tenga en cuenta que la fórmula de Watson para hombres tiene un término de edad, mientras
que la fórmula de Watson para mujeres no tiene un término de edad. Los efectos de la edad en
el agua corporal son más pronunciados en los hombres que en las mujeres. Esto está claramente
indicado por los coeficientes de edad en las fórmulas de Chumlea y Johansson. TBW: Agua
corporal total (L); H: Altura (cm); A: Edad (año); IMC: índice de masa corporal (kg / m 2 ); G:
Género (masculino = 1, femenino = 0); D: Diabetes (presente = 1, ausente = 0).

Determinar si hay un exceso de agua o un déficit de agua en un paciente individual,


independientemente de los problemas de tonicidad, puede ser un desafío. Los
análisis de los componentes de la composición corporal [ 73 ] tienen el potencial de
revelar si el TBW es normal o no. Según el modelo de composición corporal más
simple de Siri [ 74 ], el cuerpo tiene dos componentes: Masa sin grasa y sin
grasa. El agua corporal se produce casi exclusivamente en el componente de masa
libre de grasa. Cuando el balance de agua es normal, el contenido de agua de la
masa libre de grasa está en o muy cerca del 73% [ 75 - 77 ]. Por lo tanto,
determinar si el TBW está dentro del rango normal o no requiere la medición tanto
de la masa libre de grasa como del TBW.

Los métodos para medir el TBW y sus limitaciones se discutieron previamente en


este informe. La masa libre de grasa se mide de forma rutinaria por BIA o
DEXA; Sin embargo, estos métodos tienen inconvenientes ocultos. Por ejemplo,
una suposición importante de la medición DEXA de la masa libre de grasa es que
contiene 73% de agua [ 60 ]. La medición de la masa libre de grasa por métodos
de referencia, por ejemplo , la medición del potasio corporal total (TBK) en un
contador corporal total [ 78], generalmente no está disponible para las prácticas
clínicas de rutina. Por lo tanto, medir el TBW con precisión y determinar si el
contenido de agua corporal es normal o no en pacientes individuales requiere más
esfuerzos de investigación.

Tratamiento de estados de distonicidad.

Las crisis hiperglucémicas se asocian con hipertonicidad y graves déficits de agua


corporal, sodio, potasio y otros electrolitos [ 79 ]. Los principios y aspectos
cuantitativos del tratamiento de estas crisis se detallan en varios informes
[ 37 , 79 - 81 ]. Aquí presentaremos los principios del manejo de la hiponatremia
verdadera (hipotónica) [ 43 ] y la hipernatremia [ 37 ].

Recientemente se han publicado extensas pautas que describen el tratamiento de la


hiponatremia hipotónica [ 82 , 83 ]. El tratamiento se guía por la gravedad y el
mecanismo fisiopatológico de la hiponatremia [ 43 ]. Los casos graves con
hiponatremia profunda o los síntomas que se le atribuyen requieren una infusión de
solución salina hipertónica. El volumen infundido de solución salina se determina
mediante fórmulas. La fórmula de Adrogué-Madias [ 41 ] se ha utilizado con éxito
para guiar el tratamiento de las hiponatremias. Esta fórmula calcula el aumento en
[Na] S después de la infusión de un litro de solución salina con una concentración de
sodio superior a la del suero y explica el [Na] , la concentración de sodio del
S original.
infusado, el TBW original y el volumen del infusado. Una fórmula para calcular el
volumen de solución salina hipertónica necesaria para elevar [Na] S a un valor
deseado, basada en los mismos principios que la fórmula de Adrogué-Madias, se
publicó posteriormente [ 84 ]. Estas dos fórmulas se muestran en la
Tabla 2 [ 41 , 84 ].
Tabla 2 Fórmulas para el tratamiento de disnatremias con infusiones de solución salina
o agua.

Hiponatremia hipotónica
Cambio en la concentración de sodio después de la infusión de 1 l de solución salina. Fórmula Adrogué-Madias [41 ]:
[Na] Final - [Na] Inicial = ([Na] Infusate - [Na] Inicial ) / (TBW Initial + 1)
Volumen de solución salina requerido para una concentración sérica de sodio objetivo [ 84 ]:
V Infusión = TBW Inicial × ([Na] Dirigida - [Na] Inicial ) / [Na] ( Infusate - [Na] Dirigida )
Hipernatremia
Volumen de D5 / W requerido para una concentración sérica de sodio dirigida [ 37 ]:
V Infusión = TBW Inicial × ([Na] Inicial - [Na] Targeted ) / [Na] Targeted
Volumen de solución salina hipotónica requerida para una concentración sérica de sodio dirigida [ 37 ]:
V Infusión = TBW Inicial × ([Na] Inicial - [Na] Dirigida ) / ([Na] Dirigida - [Na] Infusada )
[Na] Final : concentración sérica final de sodio después de la infusión de 1 l de solución salina con una
concentración de sodio superior a la concentración sérica de sodio inicial; [Na] Inicial : concentración sérica
inicial de sodio; Infusión de [Na] : concentración de sodio en la solución salina infundida; TBW inicial : volumen
inicial de agua corporal; Infusión V : volumen de solución salina o dextrosa infundida requerida para un
cambio específico en la concentración sérica de sodio; [Na] Targeted : valor objetivo de la concentración sérica
de sodio.

Las medidas terapéuticas generales aplicables a todas las hiponatremias


hipotónicas incluyen la restricción de la ingesta de líquidos y los pasos dirigidos a
aumentar la excreción renal de agua, como la administración de diuréticos de asa o
solutos (tabletas de sal, urea) [ 43 ]. Las intervenciones específicas para el
tratamiento de la hiponatremia se basan en el mecanismo fisiopatológico de la
afección e incluyen: (1) Infusión de solución salina isotónica para restaurar la
capacidad de los riñones de excretar grandes volúmenes de agua en la
hiponatremia hipovolémica; (2) antagonistas del receptor de vasopresina 2 (V2)
para restablecer la capacidad de dilución renal en el síndrome de secreción de
hormona antidiurética inapropiada (SIADH); y (3) tratamientos específicos
disponibles para corregir las condiciones que causan hiponatremia [ 43 ].

El síndrome de desmielinización osmótica puede deberse a una corrección


demasiado rápida de la hiponatremia. Para prevenir el desarrollo de este síndrome,
el objetivo general del tratamiento es lograr un aumento máximo en [Na] S igual a
6 mmol / L durante 24 horas. Las excepciones a esta recomendación son los casos
con persistencia de manifestaciones clínicas graves por hiponatremia, cuando se
requiere una tasa de aumento aún mayor en [Na] S [ 43 ]. En ciertas
circunstancias, sobre todo después de la restauración de la capacidad de dilución
urinaria durante la corrección de la hiponatremia hipovolémica mediante un
reemplazo de volumen adecuado o después de la corrección de SIADH mediante la
administración de antagonistas del receptor V2, pueden desarrollarse aumentos
peligrosos en [Na] S. Medición frecuente de [Na] S, por ejemplo , cada 2 a 4 h, y, en
casos seleccionados, de flujo de orina y concentraciones de sodio y potasio en la
orina, es fundamental para la prevención de la desmielinización osmótica [ 85 ]. La
prevención de la formación de grandes volúmenes de orina diluida mediante la
infusión de desmopresina puede prevenir aumentos excesivos de [Na] S en
pacientes en los que la corrección de la condición que causa la hiponatremia, por
ejemplo , SIADH o hipovolemia, restaura el mecanismo de dilución urinaria
[ 86 , 87 ].

La hipernatremia se puede corregir mediante la infusión de agua en forma de


solución de dextrosa al 5% o, si existe hipovolemia, solución salina hipotónica. Las
fórmulas utilizadas para calcular los volúmenes de agua o solución salina hipotónica
requeridas para obtener la disminución deseada en [Na] S se basan en los mismos
principios que los utilizados para tratar la hiponatremia [ 37 ]. La tabla 2 muestra
estas fórmulas. Un descenso demasiado rápido en [Na] S aumenta el riesgo de
manifestaciones neurológicas graves [ 37 ].

Los médicos deben ser conscientes de que, además de la incertidumbre ocasional


asociada con la estimación de TBW por medio de fórmulas, las fórmulas para
calcular los volúmenes de infusión para el tratamiento de disatatemias conllevan
otras fuentes potenciales de error [ 42 , 43 ]. Estas fórmulas no tienen en cuenta
los cambios en los determinantes de [Na] S durante el tratamiento, como las
pérdidas de agua y electrolitos en la orina durante el tratamiento [ 37 , 84 , 85 ], la
liberación potencial de sodio almacenada en las redes de glicosaminoglicanos
intersticiales (GAG) [ 88 ], y cambios en osmolitos orgánicos intracelulares
[ 89 ]. Por estas razones, cambios en [Na] Sdurante el tratamiento de la
disnatremia debe ser monitoreado. La aclaración del impacto cuantitativo de estos
otros determinantes en los cambios en [Na] S durante el tratamiento de
disatatemias podría llevar al desarrollo de fórmulas predictivas más precisas. Sin
embargo, la predicción precisa de la magnitud de las pérdidas urinarias de agua,
sodio y potasio es extremadamente difícil. El seguimiento del estado clínico de los
pacientes y las mediciones frecuentes de [Na] S seguirán siendo el paso crítico del
tratamiento de todas las disnatremias tratadas con soluciones salinas o de dextrosa
[ 43 , 84 , 85 , 88 , 89 ]. Agua unida a superficies hidrófilas [ 90] es otro factor
esquivo que puede complicar el tratamiento de la distonicidad utilizando
herramientas cuantitativas. Sin embargo, la medida en que los cambios en la
tonicidad alteran la unión del agua a las superficies hidrófilas es poco conocida e
invita a una mayor investigación.

BALANCE DE FLUIDOS CORPORALES COMO FUNCION DEL


VOLUMEN DE FLUIDO EXTRACELULAR

Cuando se diagnostica una anomalía en los fluidos corporales secundaria a una


alteración en el ECFV, se deben usar los términos "hipovolemia" e "hipervolemia"
en lugar de los términos ambiguos "deshidratación" de "sobrehidratación",
respectivamente. La regulación del ECFV es una función crítica del organismo.

Determinantes del volumen de líquido extracelular.

Los tres determinantes de ECFV son TBW, soluto intracelular total y soluto
extracelular total. Como se señaló anteriormente, el TBW se divide entre los
espacios intracelular y extracelular en proporción a la cantidad de soluto en cada
compartimiento. Los cambios en la TBW no acompañados por cambios en el soluto
causarán cambios opuestos en la tonicidad y en los volúmenes de los
compartimentos de fluidos corporales. Una ganancia aislada en TBW causará
hipotonicidad e hipervolemia tanto en el compartimento intracelular como en el
extracelular, mientras que una pérdida aislada de agua corporal tendrá
exactamente los efectos opuestos. Se pueden observar ganancias anormales en el
soluto intracelular que causa cambios de fluidos corporales en el compartimento
intracelular en estados de enfermedad graves que conducen a una ganancia de
sodio celular, como ocurre en pacientes con "síndrome de células enfermas"
[ 91]. Las pérdidas significativas de soluto intracelular, es decir , el potasio, se
asocian con cambios de líquidos en el compartimento extracelular e hiponatremia
[ 92 ]. Las grandes pérdidas de potasio, como las que se producen de forma
secundaria a los diuréticos, pueden asociarse con la pérdida de soluto extracelular y
la hipovolemia.

La mayoría de las alteraciones clínicas de ECFV son causadas por cambios en el


soluto extracelular. Por lo tanto, la cantidad de soluto en el compartimento
extracelular es crítica en cualquier análisis de los factores que afectan el ECFV. Las
sales de sodio, incluido el cloruro de sodio y, en menor grado, el bicarbonato de
sodio, constituyen el 90% o más del soluto extracelular. En un sentido real, el
cloruro de sodio define el ECFV y las anomalías en el balance de sal de sodio son las
principales fuentes de perturbaciones del ECFV [ 22 ]. Ganancia en solutos
extracelulares distintos de las sales de sodio ( por ejemplo,., la glucosa) también
puede causar la expansión de ECFV. Los riñones son el órgano terminal que regula
el ECFV. Los complejos mecanismos circulatorios y neuroendocrinos desempeñan
un papel vital en esta regulación, que ha atraído una parte importante de la
investigación en transporte renal y mecanismos de excreción en la salud y la
enfermedad [ 93 - 95 ]. La regulación del sodio es una función renal de alta
prioridad. En diversas condiciones clínicas, se estimulan los mecanismos renales
para la retención de sodio ( p . Ej ., Hipovolemia, insuficiencia cardíaca,
cirrosis, etc. ), el balance de potasio, el equilibrio ácido-base y el equilibrio de agua
se sacrifican para preservar el sodio corporal. Los procesos de transporte de sodio
tubular renal representan la mayor fracción del consumo de oxígeno en los riñones
[ 96]. Los detalles de la regulación del balance de sodio están más allá del alcance
de este informe.

Medición del volumen del líquido extracelular.

La medición de ECFV conlleva ambigüedades superiores a las asociadas con la


medición de TBW. Estas ambigüedades se relacionan tanto con el concepto de ECFV
como con los métodos para medirlo. La dificultad conceptual está arraigada en la
definición de espacio extracelular. El espacio intracelular se define como el espacio
encerrado dentro de las membranas celulares y el agua intracelular es la porción de
agua corporal en el espacio intracelular. Sin embargo, hay dudas significativas
sobre si todos los compartimientos de fluidos corporales fuera de las membranas
celulares deben considerarse como contribuyentes al ECFV. Los compartimentos de
fluidos en cuestión, que Moore denominó fluidos transcelulares [ 97 ], incluyen
fluidos en el tracto gastrointestinal [ 98 ], tejidos conjuntivos colágenos [ 99]],
cavidades serosas y sinoviales [ 46 ], espacio cerebroespinal [ 46 ], tracto urinario
inferior [ 46 ] y vías biliares [ 46 ].

La medición de ECFV por dilución de marcadores exógenos inyectados, por


ejemplo , compuestos radiactivos [ 100 ], se agregó a las dificultades. La
Tabla 3 enumera algunos de estos marcadores [ 46 , 101 - 113 ]. Varios
marcadores "extracelulares" penetran en los fluidos transcelulares y algunos,
incluidas las sales de bromuro de uso común, entran parcialmente en el
compartimento intracelular [ 46 ]. En consecuencia, existen diferencias sustanciales
en las estimaciones de ECFV entre estos marcadores [ 46].
Tabla 3 Medición del volumen extracelular por dilución del marcador.

Marcador extracelular Ref .


Inulina [101]
Sacarosa [102]
Tiosulfato [103,104]
Manitol [105]
Marcador extracelular Ref .
Radiosulfato (S 35 ) [106,107]
Bromuro [108,109]
Radiocloruro (Cl 38 , Cl 36 ) [109,110]
Cloruro estable (Cl 35 ) [111]
Radiosodio (Na 24 ) [112]
Tiocianato [113]

Recientemente, se han desarrollado varias tecnologías nuevas para medir el ECFV


[ 114 ]. La Tabla 4muestra las principales técnicas, que se dividen en las siguientes
tres categorías: (1) métodos basados en la composición corporal, incluidos BIA
[ 115 - 121 ] o análisis de vector de impedancia bioeléctrica (BIVA) [ 122 , 123 ],
DEXA [ 124 - 132 ], y la resonancia magnética (MRI) [ 133 ]; (2) Medición
simultánea de TBK en un contador corporal total que mide potasio estable ( 40 K) y
TBW, generalmente mediante dilución con 2
H 2 O [ 134 - 136]; y (3) estimación de
la tasa de filtración glomerular (GFR) utilizando marcadores exógenos con
distribución extracelular [ 137 - 147 ]. El valor de ECFV se calcula en la tercera
categoría mediante una infusión constante [ 138 ] o, más a menudo, una inyección
única [ 139 ] del marcador de GFR exógeno. En el caso de una inyección única, la
concentración inicial teórica equilibrada del marcador en el líquido extracelular se
calcula extrapolando su curva de desaparición de plasma a tiempo cero (tiempo de
infusión del marcador) [ 139 ].
Tabla 4 Medición del volumen extracelular por métodos más nuevos.

Metodología Ref .
Métodos de evaluación de la composición corporal.
Impedancia bioeléctrica, análisis de vector de impedancia bioeléctrica [115-123]
Absorciometría dual de rayos X [124-132]
Imagen de resonancia magnética [133]
Métodos de medición de agua corporal total y volumen intracelular.
Medición simultánea de agua corporal total y potasio. [134-136]
Métodos utilizando marcadores GFR
Inulina [138,139]
Polyfructosan [140]
51cromio etilendiamina ácido tetra-acético ( 51 Cr-EDTA) [141-143]
Iohexol [144]
Technetium diethylene triamine penta- acetic acid ( 99 mTC-DTPA) [145,146]
Iothalamate [147]
GFR: Tasa de filtración glomerular.

Las metodologías para medir TBW y ECFV por estas nuevas técnicas se han
desarrollado mediante la comparación de su desempeño a las mediciones de las
técnicas de dilución de más edad, en su mayoría los 2 H 2 O y bromuro de técnicas
de dilución [ 116 , 117 , 126 , 130 , 134 , 148 - 156 ] . La Figura 3muestra los
valores promedio de ECFV obtenidos por las técnicas de dilución más antiguas
(Tabla 3 ) y varias técnicas nuevas de uso frecuente (Tabla 4).). Los valores
resultantes de las nuevas técnicas más utilizadas (BIA, DEXA) están, en la mayoría
de los casos, cerca de los basados en el espacio de cloruro o bromuro. Las
ecuaciones que predicen los valores normales de ECFV a partir de mediciones
antropométricas simples, por ejemplo, como una fracción del peso corporal, se
desarrollaron utilizando mediciones de ECFV mediante uno de los métodos más
nuevos [ 144 , 157 ]. Sin embargo, estas ecuaciones no son precisas en pacientes
con trastornos de ECV. Finalmente, también se han desarrollado técnicas para
medir ECFV en órganos o tejidos enfermos, por ejemplo en órganos con tumores
malignos [ 158 - 160 ].

Figura 3 Estimaciones del volumen de líquido extracelular promedio


expresadas como porcentajes del agua corporal total. IV: Estimaciones de la
dilución del trazador [ 46 ]; I: sacarosa, tiosulfato; II: manitol, sulfato; III:
bromuro, cloruro; IV: Sodio; V: tiocianato; VI-VII: Nuevas técnicas; VI:
absorciometría de rayos X de energía dual [ 130 ]; VII: impedancia bioeléctrica
[ 115 ]; VIII: Determinación simultánea de potasio corporal total y agua corporal
total [ 195 ]; IX, X: marcadores de velocidad de filtración glomerular; IX: inulina
[ 139 ]; X: Iothalamate [ 147 ]. ECFV: volumen de fluido extracelular; TBW: Agua
corporal total.

Aplicaciones clínicas de estimaciones de volumen de líquido


extracelular.
La principal aplicación clínica de las mediciones de ECFV se encuentra en
condiciones que requieren un manejo preciso de los excesos o déficits de este
volumen. Para cuantificar el exceso de ECFV, Chamney et al [ 50 ] midieron el TBW
en 2 H 2O dilución, ECFV por dilución de NaBr y grasa corporal por DEXA y
desplazamiento de aire. Estos investigadores desarrollaron un modelo cuantitativo
de fluidos corporales que contenían tres compartimentos: tejido magro
normalmente hidratado, tejido adiposo normalmente hidratado y exceso de
líquido. La diálisis crónica para la enfermedad renal en etapa terminal representa
un ejemplo del enfoque del compartimiento de líquidos de tres cuerpos de
Chamney. Uno de los objetivos principales de la prescripción de hemodiálisis es
lograr el "peso seco" al calcular, antes de cada sesión de hemodiálisis, el volumen
de líquido que debe eliminarse para devolver el ECFV dentro de su rango normal
[ 161]. Si bien los criterios clínicos para el exceso o el déficit de ECFV son útiles
para monitorear el estado general de salud de los pacientes en hemodiálisis, tienen
valores predictivos positivos y negativos bajos y conllevan el riesgo de una
extracción de volumen excesivo e hipotensión durante una sesión de
hemodiálisis. DEXA se ha utilizado para evaluar el ECFV en un pequeño número de
estudios [ 162 ]. Los estudios BIA y BIVA son simples, técnicamente fáciles de
realizar y económicos. Los estudios realizados en diversas partes del mundo han
proporcionado evidencia de que las mediciones de ECFV por BIA o BIVA mejoran el
manejo del balance de líquidos en pacientes en hemodiálisis [ 163 - 170 ].

Las crisis hiperglucémicas representan otro estado clínico en el que los cambios en
el ECFV, junto con los cambios en la relación entre el TBW y el soluto corporal,
causan manifestaciones clínicas graves y desempeñan un papel importante en la
prescripción del manejo de líquidos [ 37 ]. Los cambios en el ECFV se producen
tanto durante el desarrollo como en el tratamiento de la hiperglucemia grave y
difieren entre los sujetos con función renal preservada y severamente dañada. El
aumento en el soluto extracelular durante el desarrollo de la hiperglucemia hace
que el agua intracelular se desplace hacia el compartimento extracelular. Este
cambio del fluido osmótico, que afecta la estimación de la tonicidad del suero
[ 171 ], puede causar síntomas de sobrecarga de volumen en pacientes con
insuficiencia renal avanzada [ 172]]. El cálculo de la magnitud de este cambio
requiere conocer la cantidad de glucosa agregada al compartimiento extracelular,
además de los tres determinantes de Edelman de [Na] S , que incluyen sodio
corporal, potasio corporal y TBW [ 173 , 174 ]. La cantidad total de glucosa en los
fluidos corporales es el producto del volumen de distribución de glucosa
multiplicado por la concentración sérica de glucosa [ 37 ].
Los cálculos de los espacios de fluidos corporales realizados después de una única
inyección de glucosa en individuos normales informaron un volumen de distribución
de glucosa que estaba dentro del rango de los valores normales de ECFV
[ 175 - 177 ]. La insulina suele ser el único tratamiento requerido para la
hiperglucemia en pacientes oligoanúricos en los que la corrección de la
hiperglucemia revierte tanto la hipertonicidad como la expansión del ECFV
[ 172 ]. Los cambios recíprocos en [Na] S y la concentración sérica de glucosa
durante el tratamiento de la hiperglucemia oligoanúrica con insulina solo permiten
el cálculo de la fracción ECFV / TBW en normoglicemia [ 178 ]. El cálculo de esta
fracción en pacientes con hiperglucemia en su "peso seco" produjo valores de ECFV
/ TBW dentro del rango normal [ 178].

Tanto los cambios de ECFV como la tonicidad difieren en los pacientes


hiperglucémicos con función renal preservada [ 81 , 174 , 179 ]. Estos pacientes
manifiestan diuresis osmótica secundaria a glucosuria durante el desarrollo de
hiperglucemia. La pérdida de líquido de la diuresis osmótica provoca la contracción
del ECFV y el aumento de la tonicidad que excede con mucho el aumento de la
ganancia de glucosa extracelular. Las pérdidas de ECFV persisten durante el
tratamiento si persiste la glucosuria [ 79]. En la mayoría de los casos, el
tratamiento de la hiperglucemia en este grupo de pacientes requiere, además de la
insulina, la infusión de grandes volúmenes de solución salina hipotónica y sales de
potasio y una estrecha vigilancia del estado clínico y los valores de laboratorio
[ 37].]. El volumen y la composición de las soluciones de reemplazo se determinan
empíricamente en función de las manifestaciones clínicas y los valores de
laboratorio. Los casos seleccionados en los que se registraron mediciones del peso
corporal inmediatamente antes y durante una crisis hiperglucémica permiten un
cálculo más preciso del volumen y la composición de las soluciones de reemplazo,
pero aún requieren un control estricto [ 81 ].

Además de la diálisis crónica y la hiperglucemia, se han investigado las


anormalidades en el ECFV y la necesidad de monitorear el ECFV y sus cambios
durante el tratamiento en una variedad de enfermedades crónicas y agudas
[ 128 , 154 , 180 - 187 ]. Finalmente, otro ejemplo de las posibles aplicaciones
clínicas de las mediciones de ECFV y TBW está en la determinación de la
composición corporal. Los componentes de la composición corporal, especialmente
la masa muscular y la grasa corporal, son determinantes importantes de la
morbilidad y la mortalidad en los ancianos, así como en pacientes con diversas
enfermedades agudas y crónicas [ 188 , 189 ]. Wang et al [ 190] desarrollaron
modelos matemáticos sofisticados de composición corporal utilizando como su
parámetro principal la proporción de agua extracelular a intracelular. La medición
de TBW y ECFV proporciona un método de referencia confiable para el análisis de la
composición corporal.

Limitaciones de las estimaciones de volumen de líquido extracelular

La aplicación eficaz de las mediciones de ECFV en la práctica clínica se basa en


estimaciones precisas de los valores normales. La determinación de los valores
normales de ECFV ha encontrado limitaciones significativas. La primera limitación
se refiere a la determinación de la precisión de la medición ECFV, que se establece
mediante mediciones seriadas frecuentes [ 191 ]. Burke y Staddon medido
repetidamente durante un período de seis semanas TBW por 3 H 2 dilución O y ECFV
por dilución radiosulfate en 10 sujetos sanos [ 192]. Estos autores calcularon un
valor de precisión promedio de 2.63 L para TBW y 1.11 L para ECFV. La presencia
de enfermedad plantea un desafío adicional a la precisión de las mediciones
ECFV. A continuación, discutimos la precisión de tres métodos que han recibido
amplias aplicaciones clínicas: a saber, dilución de cloruro o bromuro, medición de
TBK y TBW, y BIA.

Las estimaciones de ECFV basadas en cloruro, o más frecuentemente bromuro,


dilución se calculan como la fracción "cantidad de marcador en el cuerpo" sobre "la
concentración equilibrada de este marcador en el líquido extracelular" y se corrigen
de forma rutinaria para el equilibrio de Gibbs-Donnan e intracelular Penetración de
los marcadores [ 193 ]. El equilibrio de Gibbs-Donnan establece que, debido a las
fuerzas electrostáticas, la concentración de un anión cristaloide es mayor en el
líquido intersticial que en el suero, que es rico en aniones coloidales ( es decir ,
proteínas) [ 29 ]. La concentración de cloruro o bromuro extracelular se calcula
multiplicando la concentración sérica por un coeficiente empírico de Gibbs-Donnan,
que suele ser de 1.050 [ 193].]. Se desconoce la magnitud del error de este cálculo
en sujetos con un nivel bajo de proteína plasmática o una concentración elevada de
proteína intersticial.

Las estimaciones calculadas de ECFV por bromuro o dilución de cloruro también se


corrigen para la penetración intracelular del índice ECFV mediante un coeficiente
reductor, generalmente de 0,90 [ 193 ]. La penetración de los marcadores
extracelulares de referencia en el compartimento transcelular o intracelular difiere
entre sujetos sanos y gravemente enfermos. Cunningham et al [ 194 ] analizaron la
composición electrolítica intracelular de los músculos deltoides en 7 sujetos
normales y 13 pacientes con diversas enfermedades graves. La concentración de
cloruro intracelular fue de 4,1 ± 1,5 mmol / l en los sujetos sanos y de 8,8 ± 3,6
mmol / l en los pacientes. Las concentraciones de cloruro extracelular
correspondientes fueron 104.4 ± 5.7 y 106.7 mmol / L respectivamente. Schober
et al [ 195 ] midieron el TBW en 3Dilución de H 2 O y ECFV por dilución de
radiobromuro en 10 sujetos normales y 38 pacientes en estado crítico. Los valores
de TBW fueron comparables entre los dos grupos (536 ± 56 ml / kg en los sujetos
sanos y 505 ± 68 ml / kg en los pacientes críticamente enfermos). En contraste, el
espacio de bromuro como fracción del agua corporal fue sustancialmente mayor en
los pacientes críticamente enfermos (0,83 ± 0,17) que en los sujetos normales
(0,46 ± 0,04). Estos hallazgos son consistentes con una penetración de bromuro
sustancialmente mayor en el compartimento intracelular en pacientes críticamente
enfermos que en sujetos normales y plantean serias preocupaciones sobre la
validez de las mediciones de ECFV por espacio de bromuro en sujetos críticamente
enfermos.

El cálculo del ECFV realizado combinando los valores de TBK y TBW supone que las
concentraciones de potasio intracelular y extracelular son constantes, generalmente
152 y 4 mmol / L, respectivamente [ 136 ]. La ecuación para calcular el ECFV es la
siguiente: ECFV = (152 × TBW∣TBK) / 148 [ 136 , 193 ]. Los cálculos de ECFV
utilizando esta ecuación proporcionaron un acuerdo razonable con los cálculos
basados en el espacio de bromuro en el gran número de sujetos estudiados por
Silva et al [ 193], siendo las diferencias más pronunciadas en sujetos obesos. Los
cálculos de ECFV realizados con ecuaciones que combinan las mediciones de TBW y
TBK estarán sujetos a errores en sujetos cuya concentración de potasio intracelular
difiera sustancialmente de 152 mmol / L. Los sujetos con distonía en los que se
requieren mediciones de ECFV [ 184 ], tienen una concentración intracelular de
potasio anormal. Ciertas categorías de pacientes con enfermedad grave, por
ejemplo , pacientes urémicos, también pueden tener una concentración de potasio
intracelular baja [ 196 ].

Los principios y limitaciones de las mediciones de TBW y sus compartimentos por


BIA han sido revisados [ 61 , 118 , 167 ]. Como se indicó anteriormente, BIA se
usa ampliamente para investigar el estado de los fluidos corporales en pacientes en
diálisis. En pacientes sometidos a hemodiálisis, las mediciones de TBW por BIA, que
se utilizan en el cálculo de las estimaciones de ECFV, difirieron de las mediciones
basadas en 2 H 2 O por un margen de -3.4 a 20.3 L en un informe [ 197 ]. Otro
informe encontró una subestimación generalizada de TBW por BIA en un paciente
de hemodiálisis con ascitis extrema e hidrotórax [ 165 ]. En un estudio que
compara las mediciones de TBW en pacientes en hemodiálisis por BIA y 2 H 2O,
Chan et al [ 198 ] concluyeron que BIA subestima sistemáticamente el TBW o
sobrestima sistemáticamente el agua intracelular y que las diferencias entre las
mediciones de referencia y BIA de TBW aumentan a medida que aumentan las
comorbilidades.
Otra dificultad en la medición de ECFV es establecer valores normales. Este proceso
se complica por varios factores. En estudios realizados por Silva et al [ 136 , 199 ],
la fracción ECFV / TBW aumentó progresivamente con la edad en los hombres,
mientras que tanto los hombres como las mujeres afroamericanas tuvieron valores
más altos de esta fracción en comparación con los sujetos de otros orígenes
étnicos. Varios estudios han confirmado que las mujeres tienen valores más altos
de ECFV / TBW en comparación con los hombres de la misma edad
[ 114 , 200 - 202 ]. Los niños tienen valores de ECFV / TBW sustancialmente
diferentes a los adultos [ 203 ], y los niños obesos tienen valores de ECFV / TBW
más altos que los niños no obesos [ 151].]. Estos hechos subrayan la necesidad de
establecer valores normales de ECFV que sean específicos para el género, la edad,
el origen étnico y el grado de obesidad.

La importancia de las estimaciones de ECFV en varios estados patológicos, los


diversos métodos disponibles para medir el ECFV y las limitaciones y costos de
estos métodos crean la necesidad de elegir el mejor método de medición. Shepherd
et al [ 204 ] compararon recientemente varios métodos para analizar la
composición corporal en términos de costo, cumplimiento, infraestructura,
precisión, control de calidad, capacitación, veracidad y seguridad. La principal
limitación de todos los métodos para medir ECFV se encuentra durante
enfermedades agudas o crónicas graves. Varias enfermedades conducen tanto a la
hipervolemia como a la aparición de manifestaciones clínicas y a la incertidumbre
sobre los valores deseados de ECFV. Por estas razones, el desafío de un ECFV
óptimo en enfermedades graves merece un análisis por separado como un concepto
de equilibrio fluido y se aborda en la siguiente sección.

Balance de fluidos corporales en enfermedades crónicas


severas o agudas
Concepto y principios de gestión del balance de líquidos en la
enfermedad.

Las alteraciones del equilibrio de los líquidos corporales son manifestaciones


cardinales de muchas enfermedades agudas o crónicas graves [ 205 ]. El manejo
preciso de estas perturbaciones es crítico [ 206 ]. La gestión de fluidos debe
abordar tanto la eliminación de déficits como la evitación de excesos [ 207 ] y
requiere un entendimiento de la regulación y medición de TBW y particularmente
del ECFV. La perfusión sanguínea adecuada de los sistemas de órganos es esencial
y es un papel indispensable del ECFV. La función celular normal y la supervivencia
requieren un suministro ininterrumpido de oxígeno y nutrientes, y la eliminación de
dióxido de carbono y subproductos metabólicos. Durante mucho tiempo se ha
reconocido que el valor óptimo de ECFV en enfermedades críticas puede diferir de
un valor "normal" [ 208]. El término "edema obligatorio" se usó en el pasado para
denotar la necesidad de un ECFV expandido en pacientes con cirrosis hepática,
ascitis e hipoalbuminemia. El término "volumen sanguíneo efectivo" fue acuñado
por Peters para indicar la necesidad de un volumen sanguíneo supranormal en
ciertos estados de enfermedad [ 209 , 210 ]. Más recientemente, el término
volumen sanguíneo arterial efectivo (VHAE) se ha utilizado para indicar el estado de
perfusión del órgano [ 95 ].

La EABV se ve afectada por varias funciones fisiológicas y parámetros bioquímicos


además del ECFV. Los parámetros relacionados con la composición de la sangre,
por ejemplo, la concentración de hemoglobina en la sangre y los gases en sangre
arterial, o las necesidades metabólicas de las células enfermas, no se correlacionan
directamente con el ECFV. Sin embargo, hay varios factores que influyen en la
EABV que interactúan directamente con el ECFV. Los cambios en estos factores en
los estados de enfermedad crean la necesidad de valores de ECFV que excedan los
valores normales. La Tabla 5 muestra los factores que afectan la perfusión de
órganos que interactúan con el ECFV [ 211 , 212 ]. A continuación se presenta una
breve discusión de estos factores.
Tabla 5 Factores que afectan la perfusión de células y órganos (volumen sanguíneo
arterial efectivo).

Volumen de sangre
Masa de glóbulos rojos
Volumen de plasma
Salida cardíaca
Capacidad vascular
Resistencia arterial, total
Resistencia arterial, regional
Capacidad venosa
Starling fuerzas en capilares de sangre
Barrera endotelial de integridad.
Gravedad

ECFV define directamente el volumen de plasma. Schrier exploró la interacción


entre la función cardíaca, el tono arterial y la regulación del ECFV, así como los
factores que afectan esta relación [ 213 ]. Las fuerzas de estornino en los capilares
sanguíneos y en el espacio intersticial circundante dictan intercambios de líquidos
entre los espacios intravascular e intersticial. Los pacientes que pierden esta
barrera ejemplifican la importancia de una barrera endotelial capilar efectiva para la
transferencia de albúmina desde el compartimento intravascular al compartimento
intersticial. Tales pacientes requieren la infusión de enormes volúmenes de líquido
que contiene albúmina para mantener su volumen intravascular [ 214 ].

Los efectos de la gravedad en EABV y ECFV se estudiaron durante los vuelos


espaciales. La ausencia de gravedad causa una gran transferencia de líquidos desde
partes del cuerpo periféricas ( p . Ej ., Extremidades) hacia el volumen sanguíneo
central y disminuye los niveles sanguíneos de vasopresina, renina y aldosterona, y
causa una profunda diuresis del agua y las sales de sodio [ 215 - 217 ] . La
gravedad y la inmersión en agua de "salida" tienen efectos similares en EABV y
ECFV [ 218 ]. Esta última observación puede tener implicaciones clínicas. Las
interacciones entre los factores indicados en la Tabla 5 son la fuente de diferentes
valores óptimos de ECFV en salud y enfermedad grave.

El objetivo del manejo de líquidos en enfermedades graves es la prevención tanto


de la hipoperfusión de órganos como de la sobrecarga circulatoria. La metodología
para evaluar la EABV y determinar si las manifestaciones clínicas de baja EABV
están respondiendo al reemplazo de volumen en pacientes críticos es compleja. La
respuesta de la EABV a los desafíos con fluidos se monitoriza mediante una
variedad de estática invasiva (volumen de golpe, gasto cardíaco, índice cardíaco) y
dinámica (variación del volumen de movimiento, variación de la presión del pulso,
cambio en la fracción "volumen de golpe" / "índice cardíaco") parámetros
[ 219]. Kalantari et al [ 207 ] revisaron los usos y limitaciones de la historia clínica
y el examen clínico del paciente, la radiografía de tórax y la ecocardiografía, la
evaluación dinámica continua de los parámetros circulatorios durante la
administración de fluidos, ciertos valores bioquímicos y BIVA para evaluar el estado
de los fluidos corporales [ 207 ]. El objetivo principal de este manejo de líquidos es
la perfusión adecuada de los riñones y la prevención de la lesión renal aguda (IRA),
que es frecuente en este contexto clínico y un factor de riesgo independiente de
mortalidad y estancia hospitalaria prolongada [ 220 - 222 ]. Los esfuerzos de
manejo de fluidos en enfermedades críticas deben dirigirse hacia las interacciones
de la hemodinámica sistémica y renal, la preservación del flujo sanguíneo
microcirculatorio renal [ 223].], y la determinación de indicaciones para la
eliminación mecánica de fluidos [ 224 ].

Los mecanismos que subyacen al desequilibrio de líquidos y su tratamiento varían


dependiendo de la naturaleza de las enfermedades críticas. Palmer et al [ 95 ]
analizaron los mecanismos generales que conducen a una disminución de la EABV y
los valores de ECFV objetivo que son más altos de lo normal. Estos mecanismos
incluyen: atrapamiento de fluidos en el intersticio o en una cavidad corporal
preformada; presión oncótica reducida en suero; y trastornos vasculares, por
ejemplo , presión de filtración capilar alterada debido a bajo gasto cardíaco,
aumento de la resistencia venosa o disfunción endotelial.

Los estados clínicos discutidos posteriormente en este informe ilustran los


mecanismos fisiopatológicos y los principios del manejo de líquidos en pacientes
críticamente enfermos. El manejo de estas condiciones debe abordar, además del
ECFV, la corrección de anomalías en los otros factores especificados en la
Tabla 5. Sin embargo, las estimaciones de ECFV realizadas con métodos
tradicionales tienen un papel limitado en esta gestión. Los estados clínicos que
hemos elegido para ilustrar los conceptos de desequilibrio de líquidos secundario a
las alteraciones de la EABV en enfermedades graves incluyen insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), cirrosis hepática y sepsis. Finalmente, el síndrome nefrótico
representa un estado único de balance de líquidos alterado. La patogenia del
desequilibrio de líquidos en el síndrome nefrótico implica tanto una reducción de la
EABV como la retención primaria de sal de sodio en los riñones. Los mecanismos de
retención de volumen en el síndrome nefrótico se discutirán brevemente.

Insuficiencia cardíaca congestiva

La retención de líquidos caracteriza el curso de la ICC, causa graves


manifestaciones clínicas y es uno de sus principales objetivos terapéuticos. Una
disminución en el gasto cardíaco es la causa principal de la retención de líquidos en
la ICC secundaria a la insuficiencia del ventrículo izquierdo (Tabla 5 ). Palmer et al
[ 95 ] revisaron los complejos mecanismos de detección de la EABV disminuida y
los mecanismos efectores de retención renal de sal y agua en la ICC. La ley del
corazón de Frank-Starling establece que el volumen sistólico aumenta a medida que
aumenta el volumen diastólico final cuando todos los demás factores que afectan el
rendimiento del miocardio no cambian [ 225]]. En las etapas tempranas
compensadas de la ICC, el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo elevado
secundario a la disminución del rendimiento cardíaco y la expansión del ECFV
conduce a un aumento en el volumen sistólico y la restauración del gasto
cardíaco. La Figura 4 compara la fracción ECFV / TBW en sujetos ancianos con ICC
relativamente compensada y controles sanos [ 226 ]. En esta etapa relativamente
temprana de la ICC, el ECFV / TBW fue más alto de lo normal. No está claro si el
ECFV más alto de lo normal en esta etapa de ICC es beneficioso a largo plazo o no.
Figura 4 La fracción de volumen extracelular sobre el agua corporal total
en sujetos ancianos con insuficiencia cardíaca congestiva relativamente
compensada y controles sanos. Valores medios de ECFV / TBW en el estudio de
Sergi et al [ 228 ]. La fracción de eyección media de los pacientes ancianos con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) relativamente compensada y ausencia de
derrame pleural fue del 40%. El agua corporal total (TBW) se midió
por 2 H 2 dilución O y el volumen extracelular (ECFV) por dilución bromuro. La
fracción ECFV / TBW fue significativamente mayor en sujetos con ICC.

A medida que avanza la ICC, la EABV baja conduce a una retención renal
progresiva de sal y agua [ 227], lo que causa la expansión de ECFV y la distensión
progresiva del miocardio con efectos adversos en el rendimiento cardíaco
[ 228 ]. La determinación del nivel óptimo de ECFV y el mantenimiento del paciente
en ese nivel son los principales objetivos de gestión. Los mecanismos de retención
de sal y agua pueden diferir entre la insuficiencia ventricular derecha e izquierda
[ 229 ]. La disfunción miocárdica en la enfermedad valvular y la enfermedad
cardíaca de "alto rendimiento" representan otras categorías de ICC en las que los
niveles óptimos de ECFV pueden diferir de los de la insuficiencia ventricular
izquierda.

El tratamiento con sobrecarga de líquidos puede ser insuficiente en muchos


pacientes hospitalizados con ICC. La extracción incompleta de líquidos durante la
estadía en el hospital, junto con las limitaciones del manejo basado en el peso para
identificar la recurrencia de la retención de líquidos después del alta hospitalaria,
produce una presión de llenado derecha e izquierda intracardíaca sintomática
elevada. En estos pacientes, la reducción vigorosa y oportuna de las elevadas
presiones de llenado conduce a un mejor pronóstico, menos hospitalizaciones y
mejores resultados. Sin embargo, es importante prevenir tanto la expansión
sintomática de ECFV como un ECFV más bajo que el óptimo en CHF. En la ICC
dilatada, el flujo hacia adelante es óptimo a presiones de llenado casi normales, con
regurgitación mitral minimizada [ 230]. En casos de ICC aguda con manifestaciones
clínicas persistentes, como dificultad respiratoria y perfusión sistémica alterada,
está indicada la cateterización del corazón derecho. El manejo de líquidos debe
incorporar una evaluación clínica exhaustiva del paciente, el uso de diuréticos
apropiados, el seguimiento frecuente y la medición diaria del peso [ 231 ]. A pesar
de estas medidas, no se impiden las readmisiones; por lo tanto, se están
explorando múltiples enfoques para monitorear el balance de líquidos ambulatorios.

Los biomarcadores de péptidos natriuréticos (BNP, péptido natriurético de tipo B,


NT-pro-BNP, péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal) se utilizan cada vez más
para diagnosticar y estimar la gravedad de la ICC, así como para propósitos de
selección de la población. Muchos otros biomarcadores han sido implicados en la
ICC (marcadores de inflamación, estrés oxidativo, disfunción vascular y
remodelación de la matriz y el miocardio). Además, los biomarcadores de la fibrosis
miocárdica, el receptor ST2 soluble y la galectina-3 predicen la hospitalización y la
muerte y pueden proporcionar un valor pronóstico suplementario a los niveles de
BNP en pacientes con ICC [ 231 ]. Todos estos biomarcadores se han utilizado para
evaluar el estado del balance de líquidos en pacientes con ICC.

BIVA también se ha aplicado para evaluar el estado del balance de líquidos en


pacientes con ICC [ 130 ]. Valle et al [ 232] probó la hipótesis de que el logro de un
estado adecuado de ECFV con terapia médica intensiva, modulada por la medición
combinada de BIVA y BNP, optimiza el momento del alta y mejora los resultados
clínicos de los pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada (ADHF). Trescientos pacientes ingresados por ADHF se sometieron
a mediciones seriadas de BIVA y BNP. La terapia se tituló para alcanzar un valor de
BNP <250 pg / mL. Los pacientes se clasificaron como respondedores tempranos
(el BNP rápido cae por debajo de 250 pg / mL); respondedores tardíos (el BNP
lento cae por debajo de 250 pg / ml, después de una terapia agresiva); y no
respondedores (BNP persistentemente> 250 pg / mL). Se evaluó el empeoramiento
de la función renal durante la hospitalización. La muerte y la nueva hospitalización
se controlaron con un seguimiento de 6 meses.

El uso combinado de BNP y BIVA para evaluar y manejar la sobrecarga de fluidos,


para distinguir la disnea cardiogénica de la no cardiogénica, y para mejorar el
manejo de pacientes con ICC en los Departamentos de Emergencia también se
probó en otro informe [ 233 ]. Este ensayo controlado aleatorio se diseñó para
investigar si la monitorización del estado del fluido con una notificación inalámbrica
de alerta de alerta automática puede reducir la muerte por todas las causas y las
hospitalizaciones cardiovasculares en una población con ICC, en comparación con la
evaluación clínica estándar [ 234]]. Los investigadores encontraron que las alertas
de telemedicina de estado fluido no mejoraron significativamente los resultados en
pacientes con ICC avanzado y desfibriladores implantables de cardioversor (DAI). El
problema de la adherencia a los protocolos de tratamiento por parte de médicos y
pacientes podría estar comprometiendo los avances en el campo de la telemedicina
[ 235 ].

El término síndrome cardio-renal (SRC) define los trastornos del corazón y los
riñones por los cuales "la disfunción aguda o crónica en un órgano puede inducir
una disfunción aguda o crónica en el otro" [ 236]. CRS requiere un enfoque
personalizado para manejar la fisiopatología subyacente de un paciente mientras
optimiza el cuadro clínico del paciente y, por lo tanto, proporciona mejores
resultados. La prescripción precisa de la eliminación de líquidos mediante diuréticos
o terapias extracorpóreas es un elemento clave de este enfoque. El monitoreo
adecuado del balance de líquidos es esencial para prevenir el empeoramiento de la
función renal u otras complicaciones al administrar estas terapias. El monitoreo del
líquido extravascular en los pulmones mediante ecografía es útil para el manejo de
líquidos [ 237]. El rango de valores óptimos de ECFV parece ser muy estrecho en
pacientes con ICC. La hipervolemia da como resultado un estiramiento y
descompensación miocárdica, mientras que la hipovolemia produce un VABE bajo
que puede provocar daños en los órganos. Por lo tanto, en casos con CRS, se ha
sugerido el enfoque “5B”: balance de líquidos (reflejado por el peso corporal),
presión arterial, biomarcadores, BIVA y volumen de sangre [ 236 ].

Tradicionalmente, se ha presumido que los pacientes con ICC se benefician de una


dieta baja en sodio. Una revisión reciente intentó proporcionar información sobre la
base de evidencia disponible actualmente sobre los efectos de la restricción de
sodio en la dieta en pacientes con ICC crónica. Esta revisión concluyó que tanto los
estudios observacionales como los experimentales han mostrado resultados mixtos
y que los efectos de una dieta baja en sodio en los resultados clínicos en pacientes
con ICC siguen siendo controvertidos y poco claros [ 238]]. Sin embargo, el hecho
es que la mayoría de las hospitalizaciones por ICC están relacionadas con la
retención de sodio y líquidos. Investigaciones recientes sugieren que no todo el
sodio se distribuye en el cuerpo únicamente como un catión libre, sino que parte
del sodio también se une en diferentes tejidos a grandes redes intersticiales de GAG
que parecen tener importantes efectos reguladores sobre el ECFV. En la ICC, la
ingesta elevada de sodio y las alteraciones neurohumorales interrumpen la
estructura de GAG, lo que lleva a la pérdida de la capacidad del tampón intersticial
para el sodio y la acumulación de líquido intersticial desproporcionada. Además,
una red GAG disminuida aumenta la resistencia vascular e interfiere con la
producción de óxido nítrico endotelial. Las modalidades de imagen mejoradas
deberían ayudar en la evaluación de los niveles de sodio intersticial y la integridad
del glucocalix endotelial. Además,por ejemplo , hidrocortisona, sulodexida,
restricción de sodio en la dieta, espironolactona). Por lo tanto, una mejor
comprensión de este nuevo "compartimento" de sodio podría mejorar la gestión de
la ICC [ 239 ].

Se encuentran disponibles pautas detalladas para el diagnóstico y las opciones de


tratamiento de las diversas formas de ICC (aguda o crónica, con fracción de
eyección reducida o no reducida) [ 231 , 240]. El paciente que se presenta con
sospecha de ICC debe ser evaluado por la historia clínica y el examen físico
detallado. Las radiografías de tórax, el electrocardiograma y los niveles sanguíneos
de péptidos natriuréticos siempre son útiles. El siguiente paso es un
ecocardiograma. Si se confirma la ICC, se debe determinar su etiología e iniciar un
tratamiento apropiado. Al final de estas pautas, los autores discuten la información
faltante en la literatura existente y ofrecen recomendaciones bien pensadas para
trabajos futuros. Dado que no hay un método exacto para estimar el ECFV óptimo
en pacientes con ICC, los estudios futuros deben abordar esta brecha de
conocimiento.

Cirrosis-ascitis-síndrome hepatorrenal

La disminución de la EABV es una característica cardinal de la cirrosis en la que los


cambios en múltiples factores activan los mecanismos de retención de sodio y
expansión de ECFV. Los factores que conducen a una disminución de la EABV en la
cirrosis se enumeran en la Tabla 5 e incluyen: Aumento de la capacidad arterial y
venosa general, disminución de las fuerzas de Starling y, en las últimas etapas de
la cirrosis, disminución del gasto cardíaco. La disminución de la resistencia arterial
y venosa es un fuerte estímulo para el aumento de ECFV. La cirrosis avanzada se
caracteriza por hipertensión portal, fístulas arteriovenosas, vasodilatación periférica
y secuestro del volumen plasmático en la cavidad abdominal y el lecho venoso
esplácnico [ 241 ]. La "teoría de la vasodilatación arterial" es la explicación más
ampliamente aceptada para la expansión del ECFV en pacientes cirróticos
[242 ]. Una teoría alternativa, denominada "hipótesis del reflejo hepatorrenal",
sugiere que la vasodilatación del lecho vascular en la cirrosis es una consecuencia
de la derivación de la sangre desde el portal a las circulaciones sistémicas en lugar
de una etiología para la sobrecarga de volumen; sin embargo, se requieren más
investigaciones para apoyar esta hipótesis [ 243 ].
Las causas ampliamente reconocidas de vasodilatación en la cirrosis son: (1)
Aumento de la producción o aumento de la actividad de los factores vasodilatadores
por parte de los hepatocitos y las células estrelladas (principalmente óxido nítrico,
monóxido de carbono, prostaciclina y cannabinoides endógenos); (2) respuesta
reducida a factores vasoconstrictores; (3) neoangiogénesis mesentérica; (4)
compromiso del gasto cardíaco a medida que avanza la cirrosis probablemente
debido a miocardiopatía cirrótica; y (5) respuesta inflamatoria sistémica con mayor
producción de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α) y factores vasodilatadores
debido a la translocación de bacterias y sus productos a través de la barrera
intestinal hasta los ganglios linfáticos mesentéricos [ 244 - 247]. Además, se ha
demostrado que los marcadores de estrés oxidativo, como la albúmina oxidada,
aumentan en la cirrosis descompensada [ 242 ]. Los mecanismos celulares y
moleculares exactos implicados en el fenómeno de la translocación bacteriana en la
cirrosis no se han aclarado completamente [ 246]. La hipoalbuminemia, otra
característica de la cirrosis avanzada, disminuye las fuerzas intracapilares-
osmóticas coloidales y aumenta la translocación de líquidos desde el intravascular
al compartimento intersticial, lo que conduce a nuevas disminuciones en la
EABV. Las anomalías circulatorias en la cirrosis definen los estadios de progresión
de la cirrosis que finalmente culminan en el síndrome hepatorrenal (SRH). El gasto
cardíaco no es una causa de manifestaciones clínicas en las etapas tempranas
compensadas, pero aumenta en la cirrosis avanzada, y puede disminuir en sus
últimas etapas y, por lo tanto, contribuir a la disminución de la EABV. La
vasodilatación cirrótica estimula los receptores de estiramiento arterial en el seno
carotídeo y el arco aórtico, produciendo una respuesta barorreceptora y la
activación de mecanismos vasoconstrictores compensatorios, incluido el sistema
renina-angiotensina-aldosterona.248 ]. La estimulación de estos sistemas
contribuye al mantenimiento de la presión arterial al modular las disminuciones de
la resistencia vascular sistémica y al aumento del gasto cardíaco [ 248 ].

El llamado "síndrome hiperdinámico" en la cirrosis es una consecuencia de la


hipertensión portal e involucra complejos mecanismos humorales y neurales. Este
síndrome se caracteriza hemodinámicamente por un alto gasto cardíaco, un
aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen total de sangre, una menor
resistencia vascular sistémica total y una presión arterial normal o disminuida
[ 245 ]. El volumen de sangre arterial se desvía a los vasos esplácnicos en esta
etapa, mientras que el volumen de sangre arterial central (corazón, pulmones y
volumen de sangre del árbol arterial central) a menudo disminuye [ 245 ]. En una
etapa posterior, el síndrome hiperdinámico conduce a disfunción cardíaca
(cardiomiopatía cirrótica), disfunción pulmonar (síndrome hepatopulmonar) y
disfunción renal (SRH), además de reducción de la supervivencia [ 249 ].

La función del sistema cardiovascular se ve alterada por la cirrosis debido a la


disminución de la reactividad vascular y una disfunción endotelial y autonómica
universal [ 249 ]. La miocardiopatía cirrótica se caracteriza por una contractilidad
miocárdica alterada con disfunción sistólica y diastólica en combinación con
anomalías electromecánicas, como la prolongación del intervalo QT, en ausencia de
cualquier otra enfermedad cardíaca [ 249 ]. Puede haber algún grado de disfunción
diastólica en> 50% de los pacientes cirróticos, independientemente de la presencia
o la extensión de la ascitis. No se ha encontrado correlación entre la HRS y la
disfunción diastólica [ 242 ]. Un estudio sobre el papel de las anomalías cardíacas
en la patogénesis de la disfunción circulatoria y renal en la cirrosis [ 250]] concluyó
que: (1) La disfunción diastólica es frecuente, pero leve en la mayoría de los casos
y no aumenta la presión arterial pulmonar a niveles anormales. Esto puede deberse
a la hipovolemia central de la cirrosis y probablemente explica la falta de síntomas
asociados con esta afección; (2) la disfunción diastólica no está relacionada con la
disfunción circulatoria y la ascitis; y (3) en la cirrosis, hay una falta de respuesta de
la función sistólica y cronotrópica del ventrículo izquierdo a la vasodilatación arterial
periférica y la activación del sistema nervioso simpático. Esta característica es un
factor importante que contribuye a la progresión de la disfunción circulatoria y la
patogénesis de HRS, que constituye la última etapa de las alteraciones circulatorias
en la cirrosis [ 244 , 247 , 248].]. También se ven afectados otros sistemas que
incluyen: los vasos femorales y braquiales (que producen calambres), el sistema
inmunitario, las glándulas suprarrenales y los vasos en el cerebro (que desempeñan
un papel en la encefalopatía) [ 247 , 249 ].

La compensación vasoconstrictora en la cirrosis incluye los vasos renales y afecta


negativamente a la función renal, lo que resulta en retención de agua sin sodio y
soluto, edema y eventualmente insuficiencia renal. Los pacientes con cirrosis
avanzada muestran un cambio en la curva de autorregulación renal, lo que significa
que para un nivel dado de presión de perfusión, el flujo sanguíneo renal es menor
en comparación con el de los pacientes con cirrosis compensada; se produce una
disminución de la TFG que conduce a HRS. El HRS es casi exclusivamente de
naturaleza funcional y generalmente sin anomalías histológicas perceptibles en los
riñones [ 242 , 245]. Sin embargo, en algunos informes, los riñones de pacientes
cirróticos con HRS presumible mostraron evidencia histológica de IRA. Los
mecanismos inmunológicos son aparentemente importantes para mediar la lesión
renal y los factores hemodinámicos no operan de forma aislada [ 251 ].
HRS se clasifica en dos subgrupos, HRS 1 y HRS 2. La tasa de deterioro de la
función renal es rápida, dentro de 2 semanas, en HRS 1 y más lenta en HRS 2, que
se produce durante varios meses [ 244 ]. La HRS debe diferenciarse rutinariamente
de otras dos afecciones que causan AKI con frecuencia en pacientes cirróticos, a
saber, necrosis tubular aguda y azotemia prerrenal. La IRA en la cirrosis conlleva
un alto riesgo de mortalidad [ 252 ], con HRS o necrosis tubular aguda que tienen
tasas de mortalidad sustancialmente más altas en comparación con la azotemia
prerrenal [ 252].]. Los biomarcadores urinarios pueden ser útiles para diferenciar
entre HRS y necrosis tubular aguda. Se demostró que la actividad de la lipocalina
asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) es altamente precisa en la
identificación de pacientes con necrosis tubular aguda y se incorporó en un
algoritmo de diagnóstico propuesto [ 253 ]. Otros biomarcadores que demostraron
ser útiles en el diagnóstico de necrosis tubular aguda incluyen interleucina-18 (IL-
18), albúmina, trébol-factor-3 (TFF-3) y glutatión-S-transferasa-π (GST-π) [ 253 ].

NGAL no es útil para diferenciar entre azotemia pre-renal y HRS [ 247 ]. Además,
los analitos bioquímicos indicativos de la función tubular no distinguen entre
azotemia prerrenal y HRS; en ambas condiciones, la disminución de la TFG se
asocia con la función tubular intacta, como se refleja en una concentración urinaria
de sodio muy baja y una alta proporción de creatinina en orina (plasma /
plasma). La respuesta de la disfunción renal a la expansión del espacio
intravascular con soluciones coloidales o salinas constituye la característica
diferenciadora clave entre las dos condiciones. La azotemia prerrenal se revierte
con un reemplazo adecuado de líquidos y no con otras medidas. En contraste, la
reversión de HRS requiere la administración de líquido más vasoconstrictores.

Además de la azotemia pre-renal y la necrosis tubular aguda debida a hipovolemia


(sangrado, diarrea, uso excesivo de diuréticos), varias otras afecciones clínicas
pueden causar AKI en pacientes con cirrosis avanzada. Estas condiciones incluyen:
(1) Infecciones bacterianas con o sin shock séptico (como la peritonitis bacteriana
espontánea); (2) el uso de medicamentos nefrotóxicos, como los antiinflamatorios
no esteroideos o los aminoglucósidos; (3) síndrome compartimental abdominal por
ascitis tensa; y (4) enfermedades renales intrínsecas (hepatitis B o
glomerulonefritis asociada a C, glomerulonefritis en cirrosis alcohólica)
[ 240 , 244 , 252]. El tratamiento inicial de los pacientes cirróticos con AKI debe
abordar todas estas condiciones. Por lo tanto, esta gestión es compleja, pero
depende principalmente de una evaluación precisa del estado de la EABV. El
examen físico y las mediciones invasivas, como la presión venosa central, a
menudo no reflejan el estado del volumen intravascular. La ecocardiografía en el
punto de atención puede ser eficaz para guiar el tiempo de paracentesis abdominal
de gran volumen y optimizar el estado hemodinámico en pacientes cirróticos
descompensados con IRA, que a su vez puede mejorar el retorno venoso y
promover la recuperación de la función renal [ 254 ].

El tratamiento de primera línea de pacientes con cirrosis y ascitis consiste en la


restricción de sodio y la aplicación de diuréticos. Sin embargo, el impulso principal
para prevenir y controlar la HRS está dirigido a expandir el ECFV con infusiones de
albúmina y corregir la vasodilatación esplácnica por vasoconstrictores, incluidos
octreotida, agentes simpaticomiméticos ( es decir , midodrine) y análogos de
vasopresina ( es decir , terlipresina). Se ha demostrado que la midodrina oral
mejora los resultados clínicos y la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria
[ 255]]. En pacientes con hipotensión estable, midodrina puede mejorar las
variables hemodinámicas sistémicas y esplácnicas, la función renal y la excreción
de sodio. En pacientes sin HRS, se demostró que midodrine aumenta el volumen
urinario, la excreción urinaria de sodio y la presión arterial media y se asoció con
una reducción de la mortalidad general [ 256 ].

La administración de terlipresina y albúmina puede revertir la HRS y reducir la tasa


de mortalidad asociada a corto plazo [ 257 , 258 ]. La terlipresina sola es eficaz
para revertir la HRS en un número menor de pacientes (40% -50%). En el estudio
REVERSE, la terlipresina más albúmina se asoció con una mejoría mayor en la
función renal frente a la albúmina o la terlipresina sola en pacientes con HRS-1,
mientras que las tasas de reversión de HRS fueron similares con la terlipresina o la
albúmina sola [ 259 ].

Según cuatro estudios pequeños, la norepinefrina parece ser una alternativa


atractiva a la terlipresina en el tratamiento de HRS, en parte porque se asocia con
menos eventos adversos [ 260 ]. La infusión de albúmina más norepinefrina puede
ser beneficiosa en HRS 1 [ 255 ]. La albúmina tiene efectos dependientes de la
dosis tanto en el aumento de la supervivencia como en la reducción de las
complicaciones en pacientes cirróticos con HRS [ 261 ]. Los efectos beneficiosos de
la infusión de albúmina no se deben únicamente a sus propiedades oncóticas. En
pacientes con cirrosis avanzada, varias funciones de la albúmina, como la unión de
toxinas, fármacos y metabolitos de fármacos, están deprimidas debido a
alteraciones moleculares del compuesto, por ejemplo ,., a la albúmina oxidada. El
reemplazo de las moléculas de albúmina alteradas por la albúmina infundida tiene
efectos beneficiosos [ 262 ]. Los factores predictivos de la respuesta clínica al
tratamiento con terlipresina y albúmina son los niveles séricos de bilirrubina y
creatinina, junto con el aumento de la presión arterial y la presencia de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica [ 258 ].
Otro enfoque para el manejo de HRS, a saber, la inmersión en agua de "cabeza
afuera", ha confirmado la importancia de la baja EABV en este síndrome. Dos
estudios han investigado la inmersión en agua como un medio para aumentar el
volumen sanguíneo central en pacientes con HRS [ 241 , 263 ]. En ambos estudios,
la inmersión en agua produjo una marcada natriuresis y diuresis, y una disminución
en los niveles plasmáticos de renina y aldosterona. En el estudio de Bichet et al
[ 241 ], aunque una inmersión en agua de cinco horas en un paciente con HRS
resultó en una expansión del volumen sanguíneo central y una modesta
disminución en la concentración de creatinina sérica, no revirtió el HRS. En un
estudio de Yersin et al [ 263], dos pacientes con HRS se sometieron a repetidos
cursos de inmersión en agua de dos horas diarias durante una semana; en ambos
pacientes, se observaron disminuciones significativas en la concentración de
creatinina sérica.

En un reciente algoritmo terapéutico para HRS 1, se desaconsejó el uso de la


combinación de octreotide, midodrine y albumin sin vasoconstrictores debido a la
baja eficacia [ 255 ]. Tampoco se recomendó el uso de vasopresina para el
tratamiento de HRS-1, debido a varios efectos adversos y la falta de ensayos
clínicos aleatorizados que respalden este uso [ 257 ]. Otros tratamientos para la
HRS también se han evaluado e incluyen dopamina, derivación portosistémica
intrahepática transyugular y terapia de reemplazo renal y hepática. Sin embargo, la
idea actual es que el trasplante de hígado es la única opción curativa y debe
considerarse en todos los pacientes [ 247 , 257 ].

La evaluación de EABV en pacientes con cirrosis, especialmente con respecto al


diagnóstico diferencial de AKI, se basa en su respuesta a la infusión de albúmina y
vasopresores. También se han empleado técnicas de laboratorio tradicionales para
evaluar el estado del balance de líquidos en estos pacientes. El BNP y su
prohormona (pro-BNP) están elevados en pacientes con cirrosis así como en
aquellos con ICC, lo que dificulta la medición de BNP en plasma para diferenciar
entre ascitis debida a ICC y ascitis debido a cirrosis [ 264 ]. El aumento de la BNP
plasmática confirma la ICC con alta probabilidad, pero tiene un valor limitado en la
evaluación de la EABV en la cirrosis [ 265 , 266 ].

Los métodos que evalúan la composición corporal también se han empleado para
evaluar el estado del balance de líquidos en pacientes cirróticos. Los estudios de
BIA se han empleado para evaluar el volumen del líquido ascético [ 267 ] y los
cambios en ECFW / TBW en diversas partes del cuerpo a medida que avanza la
cirrosis [ 267 , 268 ]. Se necesita trabajo adicional para evaluar el papel del análisis
de la composición corporal en la evaluación del balance de líquidos en pacientes
cirróticos.

La ICC y la cirrosis suelen causar la expansión de ECFV. Aún no se ha determinado


si un grado modesto de expansión de ECFV es beneficioso en las primeras etapas
compensadas de la ICC. La expansión de ECFV es perjudicial en etapas avanzadas
de CHF; sin embargo, un grado modesto de expansión de ECFV parece ser
beneficioso en la cirrosis. El tratamiento de la cirrosis avanzada, especialmente la
HRS, se basa en una mayor expansión del ECFV por medio de soluciones que
contienen albúmina. Los niveles de ECFV óptimos para estas condiciones aún no se
han establecido. Además de los excesos de ECFV, tanto la ICC avanzada como la
cirrosis avanzada a menudo se asocian con un exceso de agua relativo que conduce
a hiponatremia hipotónica. A diferencia de la hipervolemia, que al menos en la
cirrosis puede tener efectos beneficiosos, la hiponatremia es un predictor
independiente de resultados adversos tanto en la ICC [ 269] .270 ] y cirrosis
[ 271 ]. Las pautas de manejo actuales exigen un tratamiento agresivo de la
hiponatremia en ambas condiciones clínicas [ 82 ].

Septicemia

La definición de sepsis y los métodos para determinar su grado de gravedad han


sufrido cambios recientemente. Actualmente se reconocen dos grados de gravedad,
a saber, sepsis y shock séptico. El grado más antiguo de "sepsis grave" se
consideró redundante. Sepsis se define como la vida en peligro la disfunción de
órganos secundario a una respuesta a la infección que implica tanto las respuestas
pro-inflamatorias y anti-inflamatorios inmunológicos y reacciones en cardiovascular
no inmunológico, neuronal, hormonal, metabólica, bio-energético, y las vías de
coagulación [ 272 ] . El shock séptico es un subconjunto de sepsis que se
caracteriza por profundas anomalías circulatorias, celulares y metabólicas y un
mayor riesgo de mortalidad [ 272]]. La hipotensión grave y los niveles séricos de
lactato muy elevados son los criterios que definen el shock séptico.

Sepsis representa aproximadamente el 2% de todos los ingresos hospitalarios y el


10% de la unidad de cuidados intensivos (UCI) en los Estados Unidos
[ 273 ]. Varios sistemas orgánicos desarrollan una disfunción grave durante la
sepsis, siendo los sistemas respiratorios y cardiovasculares los más
afectados. Otros sistemas de órganos afectados con frecuencia incluyen: el sistema
nervioso central, los riñones, el sistema nervioso periférico, los músculos, el tracto
gastrointestinal y la glándula tiroides [ 273 ]. El desarrollo de AKI en la sepsis se
asocia con una tasa de mortalidad del 70% [ 274 ].
La patogenia de la sepsis involucra diferentes mecanismos que han sido
investigados por varios equipos de investigadores [ 272 - 274 ]. Desentrañar estos
mecanismos ha llevado a estrategias novedosas, algunas de las cuales aún se
encuentran en la etapa de investigación, para el tratamiento de la sepsis
[ 275 ]. En esta revisión, nos centramos en cuestiones de equilibrio de fluidos. La
sepsis causa alteraciones profundas en al menos tres de los determinantes de la
EABV enumerados en la Tabla 5 : capacidad vascular, gasto cardíaco y barrera
endotelial capilar. La sepsis puede ser considerado como el prototipo de una
enfermedad aguda que causa una disminución potencialmente mortales en
EABV. En la sepsis, los valores de ECFV por encima del rango normal se asocian con
resultados favorables.

El aumento de la capacidad vascular es una causa primaria de baja EABV en la


sepsis. Las citoquinas proinflamatorias liberadas en la sepsis causan vasodilatación
arterial y disminuyen la resistencia vascular periférica. Varias vías metabólicas
median la vasodilatación. Regulación positiva de la sintasa de óxido nítrico inducible
y profunda liberación de óxido nítrico es un vasodilatador potente vía de [ 274 ]. La
vasodilatación se manifiesta principalmente en el lecho vascular esplácnico, los
músculos y la piel, mientras que el lecho vascular renal muestra vasoconstricción
[ 274 ]. Los mecanismos compensatorios para la vasodilatación incluyen la
activación del sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona,
la liberación de vasopresina y el aumento del gasto cardíaco [ 274].]. La
vasoconstricción renal resulta de niveles altos de las hormonas compensatorias que
incluyen catecolaminas y vasopresina.

Uno de los mecanismos para compensar la baja EABV en la sepsis es el aumento


del gasto cardíaco. Sin embargo, el gasto cardíaco puede estar deprimida en los
episodios sépticos graves que conducen a la disminución de la fracción de eyección
en aproximadamente el 50% de los casos [ 276 ]. Los estudios en un modelo
murino también revelaron efectos adversos de la sepsis sobre la frecuencia
cardíaca, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la conducción del impulso
eléctrico [ 277 ]. Reversión de la disfunción cardíaca en los sobrevivientes de sepsis
después de varios días sugiere que el mecanismo de la disfunción era funcional en
lugar de estructural [ 276 , 278]. Sin embargo, se encontraron anomalías cardíacas
estructurales, como infiltrados de células mononucleares, edema, fibrosis,
alteración de las mitocondrias, muerte de células miocárdicas y apoptosis en los
corazones de humanos o animales experimentales que murieron de sepsis
[ 279 ]. Se ha propuesto una variedad de mecanismos que conducen a la disfunción
miocárdica en la sepsis [ 276 , 278 , 279 ]. Las intervenciones terapéuticas
dirigidas a mecanismos específicos se encuentran en la etapa de ensayos
preclínicos en modelos experimentales de sepsis [ 280 ].

La interrupción de la barrera endotelial capilar de la sangre es el tercer mecanismo


principal que conduce a una baja EABV en la sepsis. Las fuerzas de estornino
regulan las transferencias de líquidos entre el compartimento intravascular e
intersticial y desempeñan un papel importante en el mantenimiento del volumen
sanguíneo intravascular y la EABV. En estudios en animales revisados por Schrier y
Wang [ 274], la vasodilatación causó la albúmina y la transferencia de líquidos
desde el intravascular al compartimento intersticial. Ishihara y coinvestigators
documentaron la pérdida de proteína capilar generalizada en pacientes sépticos
[ 281]. El defecto de la barrera endotelial no es el resultado exclusivo de la
vasodilatación arterial. Se han identificado una variedad de mediadores del daño de
la barrera endotelial en la sepsis, incluidos los componentes del complemento Ca y
C5a, bradiquinina, factor activador de plaquetas (PAF), citoquinas proinflamatorias
y muchos otros [ 282 , 283 ]. La interrupción de la barrera endotelial se considera
un paso clave en el desarrollo del shock séptico [ 283 ].

En conjunto, la vasodilatación, la disfunción miocárdica y el deterioro de la barrera


endotelial conducen a una disminución de la EABV y hacen imperativa la necesidad
de administrar grandes volúmenes de líquido y vasoconstrictores, que son los
pilares del tratamiento de la sepsis. Sin embargo, la función cardíaca y la barrera
endotelial alteradas aumentan los riesgos de administración de líquidos en
pacientes sépticos [ 274 , 284 ] y reducen sus márgenes terapéuticos. Recientes
ensayos terapéuticos y metanálisis [ 285 - 294 ] han abordado la cuestión del
volumen de líquidos administrados a pacientes sépticos, entre otras cuestiones.

Un ensayo aleatorizado prospectivo de tratamiento agresivo mediante infusión de


líquidos basado en el monitoreo invasivo de la presión venosa central en pacientes
sépticos antes de su ingreso en la UCI mostró ventajas en la supervivencia y la
mejora de parámetros bioquímicos importantes, incluida la saturación de oxígeno a
presión central, la concentración sérica de lactato y el metabolismo metabólico.
Valores ácido-base [ 285 ]. Posteriormente, tres grandes estudios aleatorizados
prospectivos compararon la reanimación temprana dirigida (62) dirigida a un
objetivo y el tratamiento de rutina del shock séptico [ 286 - 288]]. En los tres
estudios, los pacientes asignados a la atención temprana dirigida por objetivos
recibieron habitualmente mayores volúmenes de líquidos y dosis más altas de
vasoconstrictores que los asignados a la atención de rutina. No se observaron
diferencias en la mortalidad y la mayoría de los otros resultados secundarios en
ninguno de estos estudios; sin embargo, un estudio calculó un costo más alto para
el grupo temprano de pacientes orientados por objetivos [ 288]. Un metaanálisis de
11 ensayos aleatorios concluyó que la terapia dirigida al objetivo temprano para el
shock séptico no se asocia con una mejoría de la mortalidad temprana (28 d) o
tardía (90 d) [ 289 ].

El balance de líquidos durante el tratamiento de la sepsis o el shock séptico se


abordó en tres informes recientes. Un estudio no encontró diferencias en el
volumen de líquido ganado durante el tratamiento del shock séptico entre pacientes
supervivientes y fallecidos [ 290 ]. El segundo estudio encontró una mortalidad
significativamente menor en pacientes con sepsis o shock séptico que recibieron
menos de 5 litros que en aquellos que recibieron más de 5 litros de líquidos en el
primer día de tratamiento y un aumento de la mortalidad en un 2,3% por cada litro
de líquido administrado en exceso de 5 l [ 291]. El tercer estudio analizó los riesgos
de mortalidad por sepsis asociados con la finalización dentro de las tres horas de un
protocolo que requiera hemocultivos, administración de antibióticos y
administración de 30 ml de cristaloides por kilogramo. Este estudio informó un
mayor riesgo de espera más larga hasta la administración de antibióticos, pero no
durante más tiempo hasta la finalización del bolo de líquido [ 292].

Finalmente, dos estudios aleatorios abordaron otros dos problemas relacionados


con el balance de líquidos y la VHAE durante el tratamiento del shock séptico. El
primer estudio encontró tasas de mortalidad similares en pacientes con presión
arterial media específica de 80 a 85 mmHg y en pacientes con presión específica de
60 a 65 mmHg [ 293 ]. La administración del volumen medio de líquidos fue similar
en los dos grupos, mientras que el grupo con presión arterial más alta recibió dosis
más altas de norepinefrina y durante más tiempo. El segundo estudio encontró
tasas de mortalidad similares en pacientes con un nivel de hemoglobina en la
sangre objetivo por encima de 9 g / dL y en aquellos con un nivel objetivo por
encima de 7 g / dL [ 294]. Las pautas internacionales para el tratamiento de la
sepsis y el shock séptico recomiendan un mínimo de bolo inicial de líquido
cristaloide intravenoso de 30 ml / kg en las primeras tres horas, seguido de una
administración adicional de líquido guiada por el control hemodinámico y el
mantenimiento de la presión arterial media superior a 65 mmHg por
vasoconstrictores como necesario [ 295 ]. Las pautas destacan las tres
recomendaciones como "sólidas" y la calidad de las pruebas como "débiles" para la
primera recomendación, "pruebas de mejores prácticas" para la segunda y
"moderadas" para la tercera.

La infusión de grandes volúmenes de líquido es una de las modalidades


terapéuticas clave en la sepsis y el shock séptico; sin embargo, la literatura
proporciona amplia evidencia que indica que el margen de seguridad de la infusión
de fluidos en la sepsis es estrecho. El nivel óptimo de expansión de volumen
necesitará más investigación para ser determinado. La necesidad de reemplazo de
volumen en la sepsis no está determinada por las mediciones de ECV, sino por
criterios clínicos, de laboratorio y hemodinámicos. Cálculo del volumen sanguíneo,
mediante la adición de mediciones de volumen plasmático obtenidas por dilución de
albúmina inyectada marcada con yodo radiactivo ( 131 I-albúmina) y la masa de
glóbulos rojos calculada a partir de hematocrito y volumen plasmático (volumen de
sangre = volumen de plasma / 1∣ hematocrito), o se mide simultáneamente con el
volumen de plasma inyectado glóbulos rojos (RBC) marcados con cromo radioactivo
( 51 Cr-RBC ) ha encontrado una aplicación más amplia que la medición de TBW o
ECV en pacientes críticos con afecciones que conducen a la pérdida de sangre
[ 296, 297 ].

Síndrome nefrótico

La albuminuria intensa, la hipoalbuminemia y la pronunciada retención de sal que


conducen a la expansión del ECFV y el edema, pero generalmente no a la
hipertensión, caracterizan el síndrome nefrótico. La queja cardinal de pacientes con
síndrome nefrótico es el edema [ 298 ]. La patogenia de la formación de edema ha
sido disputada [ 299 ]. Se han propuesto dos teorías, el relleno insuficiente y el
desbordamiento o el exceso de relleno, que explican el mecanismo fundamental de
la retención de sal y la formación de edema en el síndrome nefrótico
[ 300 , 301].]. La teoría del llenado insuficiente coloca el foco de la retención de sal
en la hipoalbuminemia nefrótica, que provoca que a través de las fuerzas de
Starling disminuya el volumen sanguíneo y la VHAE y la estimulación de las vías
neurohumorales que conducen a la retención de sal y agua en el riñón
[ 300 , 302 ]. Un subconjunto de pacientes con síndrome nefrótico severo e
hipoalbuminemia profunda exhiben niveles séricos elevados de indicadores de
hipovolemia, que incluyen vasopresina, renina, aldosterona y norepinefrina; La
inmersión en agua "de cabeza" de los pacientes nefróticos con estas características
dio lugar a natriuresis y diuresis pronunciadas y disminuciones sustanciales en los
niveles de los cuatro indicadores de hipovolemia [ 303]]. La disminución de la
presión intersticial coloide-osmótica que acompaña a la disminución de la
concentración de albúmina en plasma y la presión coloide-osmótica modulan la
pérdida de líquido intravascular en el compartimento intersticial en el síndrome
nefrótico [ 304 ].

La teoría del desbordamiento establece que los pacientes con síndrome nefrótico
tienen un volumen plasmático expandido y que la retención de sodio que conduce a
la formación de edema en estos pacientes es el resultado de un defecto intrínseco
en la excreción de sal renal. Meltzer et al [ 305 ] proporcionaron la primera
evidencia en contra de la teoría del llenado insuficiente, quien notó que los niveles
séricos de renina y aldosterona no estaban elevados en un subconjunto de
pacientes con síndrome nefrótico. Otras observaciones importantes que
argumentan en contra de la teoría del relleno insuficiente incluyen lo siguiente: (1)
Los animales y los humanos con analbuminemia congénita rara vez desarrollan
edema [ 306 , 307 ]; (2) el volumen de sangre aumenta en un subgrupo de
pacientes edematosos con síndrome nefrótico [ 308]; (3) la expansión de volumen
con albúmina hiperoncótica en pacientes edematosos con síndrome nefrótico y
varias imágenes histológicas renales subyacentes, incluida la enfermedad de
cambio mínimo, produce una supresión normal de la actividad de renina plasmática
y aldosterona, sin aumentar significativamente la excreción urinaria de sodio
[ 309 ]; (4) los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (RAAS), como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), no aumentan la natriuresis en pacientes nefróticos [ 310]; (5)
la adrenalectomía no previene la formación de edema en animales de laboratorio
con síndrome nefrótico [ 311 ]; y (6) la natriuresis en la fase de recuperación del
síndrome nefrótico en niños comienza antes de que la albúmina sérica se normalice
[ 312]. Estas observaciones sugirieron que la retención renal de sales de sodio en
algunos pacientes con síndrome nefrótico no se debe a una EABV baja, sino a una
retención renal primaria de sodio [ 313 , 314 ].

Ichikawa et al [ 315 ] informaron retención renal primaria de sal en un modelo


unilateral de síndrome nefrótico inducido por puromicina en ratas. Posteriormente,
Kim et al [ 316 ] demostraron un aumento de la expresión y la orientación apical
del canal de sodio epitelial (ENaC) en el túbulo contorneado distal, el túbulo de
conexión y el conducto colector de ratas con síndrome nefrótico inducido por
puromicina. También se observó un aumento de la síntesis de ATPAse de sodio y
potasio (Na, K-ATPasa) en los conductos colectores de ratas con síndrome nefrótico
inducido por puromicina [ 317].]. Las proteasas de serina, que están presentes en
altas concentraciones en el filtrado glomerular de pacientes nefróticos, desempeñan
un papel importante en la activación de ENaC al escindir ciertas subunidades de la
proteína del canal y eliminar ciertos péptidos inhibidores del canal, aumentando así
su probabilidad de apertura [ 318 ]. Un estudio histórico realizado por Svenningsen
et al [ 319 ] mostró que la orina de animales de laboratorio y pacientes con
síndrome nefrótico puede activar la ENaC y promover la retención de sodio. En este
estudio, el análisis de espectrometría de masas identificó a la plasmina, una enzima
anormalmente filtrada, como la serina proteasa responsable de la activación de
ENaC.

La opinión actual ampliamente aceptada es que la retención de sodio se desarrolla


en todos los subtipos del síndrome nefrótico debido a la activación de ENaC en los
conductos colectores, independientemente de la EABV [ 320 , 321 ]. Otros
mecanismos, incluido un aumento propuesto en la permeabilidad de los capilares
sanguíneos [ 321 , 322 ], disminución de la respuesta renal al péptido natriurético
auricular (ANP), disminución de la conversión de pro-ANP en ANP en los riñones y
disminución de la expresión de óxido nítrico La sintasa en los riñones [ 323 ]
también es probable que contribuya a la retención de sal y la formación de edema
en el síndrome nefrótico. El llenado insuficiente representa un mecanismo adicional
de formación de edema en algunos pacientes nefróticos [ 314]]. La hipovolemia y el
llenado insuficiente se manifiestan en sujetos nefróticos con niveles de albúmina
sérica muy bajos, por ejemplo , niños con enfermedad de cambio mínimo
[ 323 ]. Los estudios de BIA se han empleado para evaluar el equilibrio de líquidos
en pacientes con síndrome nefrótico [ 324 - 326 ]. La Figura 5 muestra los cambios
en la EABV y la ECF en las afecciones crónicas, incluidos la ICC, la cirrosis y el
síndrome nefrótico, que se analizan en este informe.

Figura 5 Porcentaje de cambios desde la normalidad de los


compartimentos de líquidos corporales en estados hipervolémicos I: estado
normal del fluido corporal; II: insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática,
síndrome nefrótico con mecanismo de insuficiencia de retención de líquidos; III:
síndrome nefrótico con mecanismo de sobrellenado de retención de líquidos. VAB:
volumen efectivo de sangre arterial; ECFV: volumen de fluido extracelular; TBW:
Agua corporal total.
CONCLUSIÓN

Los conceptos tradicionales de balance de fluidos corporales abarcan la regulación y


las perturbaciones de la relación entre TBW y el soluto corporal efectivo (tonicidad),
y la regulación, medición y perturbaciones del ECFV. Las enfermedades agudas y
crónicas graves causan trastornos que afectan ambos conceptos de balance de
líquidos. Sin embargo, mientras que las alteraciones en la tonicidad siempre tienen
efectos adversos y requieren un tratamiento agresivo, los excesos moderados en el
ECFV pueden ser beneficiosos en algunas enfermedades ( por ejemplo,., cirrosis,
sepsis) y representan objetivos del manejo de fluidos. El ECFV óptimo en estas
enfermedades es mayor que los rangos normales de ECFV en individuos sanos
porque los estados de enfermedad producen cambios en varios factores que
interactúan con el ECFV en la regulación de EABV. Estos otros factores son sujetos
de intensa investigación y constituyen objetivos terapéuticos junto con el
tratamiento con líquidos del ECFV. Es importante distinguir entre la retención de
líquidos que resulta de una baja EABV, como en el CHF o la cirrosis, y la retención
de líquidos que resulta de una baja EABV o mecanismos de agua y sal renal
primaria, como en el síndrome nefrótico. Los métodos tradicionales para medir
ECFV se asocian con mayores fuentes de error en pacientes con enfermedades
graves que en individuos normales. El manejo del balance de líquidos en pacientes
con enfermedades graves claramente necesita más investigación. En estos
pacientes deben abordarse dos preguntas clave con respecto al balance de líquidos:
(1) ¿Hay factores distintos al ECFV que afectan el VABE?5 ) perturbado causando,
además de la necesidad de su manejo adecuado, la necesidad de valores ECFV
diferentes de los valores normales? (2) Si la retención de líquidos es una
característica de estas enfermedades, ¿es una consecuencia de la disminución de la
EABV debido a una alteración de los factores mostrados en la Tabla 4 o de la
retención renal primaria de sal? Por estas razones, una enfermedad grave con
trastornos de fluidos justifica un concepto separado de equilibrio de fluidos
corporales.