Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTANG SELATAN II
Jl. Hayam Wuruk RT. 18 No. 01 Kel. Berbas Tengah Bontang Selatan Telp. 0548-21265
BONTANG

Kepada YTH;
Poli Umum/UGD/KIA/VCT
/KESWA/GIZI,
Di-
PUSKESMAS ........../ Klinik......

Dengan Hormat, kami mengirimkan pasien dari POSBINDU ............


Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :

Hasil Pemeriksaan :

Riwayat Penyakit :

Mohon Pemeriksaan dan tindak lanjut untuk pasien tersebut,

Bontang,
Petugas Kesehatan,
PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTANG SELATAN II
Jl. Hayam Wuruk RT. 18 No. 01 Kel. Berbas Tengah Bontang Selatan Telp. 0548-21265
BONTANG

Kepada YTH;
Poli Umum/UGD/KIA/VCT
/KESWA/GIZI,
Di-
PUSKESMAS ........../ Klinik......

Dengan Hormat, kami mengirimkan pasien dari POSBINDU ............


Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :

Hasil Pemeriksaan :

Riwayat Penyakit :

Mohon Pemeriksaan dan tindak lanjut untuk pasien tersebut,

Bontang,
Petugas Kesehatan,

Anda mungkin juga menyukai