KESEHATAN JIWA
Tanggal MRS :30-04-2019
Tanggal Dirawat di
Ruang:Flamboyan . Tanggal : 30 – 04 - 2019
Pengkajian : 13 Mei 2019
Ruang Rawat : Flamboyan
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn F (P)
Umur :22 th
Alamat : Dinas sosial Surabaya
Pendidikan:MI
Agama : Islam
Status: Belum kawin
Pekerjaan :Membantu bantu di Dinsos
JenisKel. :Perempuan
No CM :129xxx
ALASAN MASUK
DataPrimer
px mengatakan di bawah ke RSJ oleh dinas sosial surabaya karan kejang
sampai menggigit orang, sehingga di bawah ke RSJ untuk di obatkan.
DataSekunder
riwayat GMO epilepsi, suka marah
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
px mengatakan sakit setelah di suntik dan sering melihat sosok berambut
panjang dan berwarna merah.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
px kiriman dari dinas sosial surabaya, px mengatakan kejang sampai
menggigit orang sehingga di bawah ke RSJ untuk di obati
1
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
ya px sering mengatakan melihat sosok berambujt panjang berwarna merah
tetapi kidak takut dan berespon menggigit .
Faktor Penyebab/Pendukung : a.
Riwayat Trauma
Usia PelakuKorbanSaksi
iwan
DiagnosaKeperawatan :respon pasca trauma
Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
px mengatakan “endak (sambil menoleh ke arah lain) dan bicara ke pembicara
lain
DiagnosaKeperawatan : -
2
Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Keterangan :
: Perempuan
: laki- laki
: hidup
: mat
: pasien
Jelaskan:
px mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, adiknya sudah meninggal dan
kakaknya masih hidup. ayah px sudah meninggal dan ibu px sudah meninggal
karena melahirkannya. px tinggal di dinsos surabaya
Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
px mengatakan dirinya sudah cantik dibandingkan dengan teman-temannya
b. Identitas :
px perempuan. anak : px mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara dari pasangan
ibu dan ayahnya. sebagai anggota masyarakat : px mengatakan bagaian dari
lingkungan dinas sosial surabaya. istri, ibu : px mengatakan belum menikah
c. Peran :
sebagai anak : px mengatakan orangtuanya sudah meninggal tetapi dia sudah
sering mendoakannya. sebagai anggota masyarakat : px mengatakan di dinas
sosial selalu membantu, menyapu, makan dan tidur
d. Ideal diri :
px mengatakan tidak ingin kembali ke dinas sosial dan memilih tetap tinggal
disana
e. Hargadiri :
px mengatakan tidak memiliki keluarga dan merasa tidak suka jika pulang ke
dinas sosial karena tidak diinginkan
Diagnosa Keperawatan :
Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
px mengatakjan senang jika dijenguk oleh ibu yuli dari dinsos surabaya dan
memiliki teman banyak di RS. sebelum sakit : px mengatakan tinggal di dinsos
dengan temannya tetapi px tidak suka dengan temannya
5
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
pxseringkali mengalihkan pembicaraan jika baru kenal
Diagnosa Keperawatan :
Spiritual
Agama:
px mengatakan “ aku tidak sholat, kalau sholat boyokku
(punggung) sakit, jadi sering murotal al-qur’an
2. Kesadaran (Kuantitas)
compos mentis E4 V5 M6 ...............................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36 O
C
P : 20 x/menit
Ukur:
BB : ……. Kg
6
TB : ……. Cm
Keluhan fisik:
Jelaskan :
px mengatakan sakit punggung dan sakit selesai di suntik
Diagnosa Keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri
VII.STATUS MENTAL
Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
penampilan usia : rambnut pendek, hitam. cara berpakaian : baik, rapi,pakaian bersih.
kebersihan : kuku bersih, kaki kotor tangan bersih
Diagnosa Keperawatan: -
Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
posisi px duduk bersila sambil menggerakkan tangannya untuk mencoba menjalskan
yang dibicarakan
Peningkatan :
7
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Stereotipi Otomatisma
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalankaku/rigid
Jelaskan:
px hiperaktivitas, tidak bisa diam, mondar-mandir sambil bernyanyi
Diagnosa Keperawatan : peningkatan aktivitas motorik
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia Kesepian
Lain lain
Jelaskan
mood px labil...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Afek
Sesuai Tidak sesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan:
px menjelaskan persepsinya tentang hobi dan suka dengan the virgin tanpa disuruh.
px menyanyikan lagu favoritnya tanpa disuruh
Diagnosa Keperawatan
8
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
Jelaskan:
px menjawab pertanyaan dengan baik tanpa melihat lawan bicara, sesekali melihat
lawan bicara namun langsung dialihkan ke arah lain
Diagnosa Keperawatan : -
Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Ilusi
Ada
Tidakada
Jelaskan:
px mengatakan sering melihat sosok berambut panjang berwarna merah, lebih sering
melihat saat malam hari. px mengatakan melihat sosok tersebut sejak beberapa
minggu lalu di kamar mandi, px mengatakan sosok itu selalu mengikutinya bahkan
kerika tidur
Diagnosa Keperawatan : GSP : penglihatan
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
Koheren Inkoheren
Logorhoe Neologisme
9
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia,sebutkan…………..
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasisosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
PikiranRendahdiri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga
Lain lain :
Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
px mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit karena sakit . px mampu
mengingat nama perawat dan teman sekamarnya
10
Meninggi
Menurun:
Kesadaran berubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan:
px mengatakan bahwa ia memiliki adik tetapi sudah meninggal namun ketika
ditanyakan kembali mengatakan tidakmemiliki adik. px mengatakan memiliki kakak
ipar tetapi tidak memiliki kakak kandung
Diagnosa Keperawatan: -
Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
tidak terdapat gangguan daya ingat
Diagnosa Keperawatan: -
Berhitung
Jelaskan:
px mampu menjawab pertanyaan 1+ 1 = 2, 3 * 3 = 9
11
Diagnosa Keperawatan: -
Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
px mampu memilih ketika diberikan 2 pilihan makan dulu atau minum dulu, px
memilih makan dulu, px mampu bernyanyi dengan lirik yang benar, tidak mengikuti
lirik yang salah
Diagnosa Keperawatan: -
12
Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien ganti baju tiap pagi dan sore dan menyisir rambutnya di depan
cermin.
Makan
Jelaskan :
Pasien mampu makan secara mandiri, 1 porsi penuh dan habis.
Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
pasien mengatakan BAK dan BAB jika perut sakit dan ingin BAK.
Diagnosa Keperawatan: -
Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Pasien makan 3x/hari.
Bagaimana nafsu makannya
Pasien makan dengan lahap.
Bagaimana berat badannya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan: -
Tidur
Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 14.00 WIB s/d 15.00 WIB
Tidur malam, lama : 20.00 WIB s/d 03.00 WIB
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Menyanyi, Mandi
Jelaskan
Aktivitas pasien sebelum tidur menyanyi lagu bintang kehidupan dan
sesudah tidur klien mengatakan langsung mandi agartidak bau.
13
Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lainlain
Jelaskan
Pasien kjesulitan memulai tidur.
Diagnosa Keperawatan: Deprivasi tidur
14
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
pasien mengatakan jika ada masalah ingin curhat tapi tidak tau dengan siapa.
Diagnosa Keperawatan: Koping individu inefektif.
15
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Masalah lainnya,
spesifiknya
Jelaskan :
Tidak diketahui.
Diagnosa Keperawatan: -
16
Diagnosa Keperawatan: -
17
XIII. ANALISA DATA
DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
DS:
Klien mengatakan jika ada masalah
ingin curhat tapi tidak tau dengan siapa
sehingga disimpan sendiri.
DO: Koping Individu Inefektif
Klien suka diam dan kadang melamun
DS:
Klien mengatakan melihat sesosok
berambut panjang berwarna merah Gangguan Sensori
DO: Persepsi Halusinas]
Klien suka bicara dan tatapan tajam
.....................................................................
DS:
Klien mengatakan tidak suka
diganggu, jika diganggu akan marah.
DO: Resiko perilaku kekerasan
riwayataniayafisik
.....................................................................
.....................................................................
DS:
Klien mengatakan tidak ingin kembali ke
dinsos karena merasa tidak dibutuhkan Harga diri rendah
DO:
Klien cuek, kontak mata kurang
dst DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................
18
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Koping………………………………………individuinefektif
Gangguan persepsi sensori Halusinasi
2. ………………………………………
Resiko perilaku kekerasan
3. ………………………………………
4. Harga………………………………………dirirendah
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst
RPK
Halusinasi
HDR
Lawang, ……………………….
Perawat yang mengkaji
____________________
NIM/NIRM: ..………….
19
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Ruang :
No CM :
Unit :
No Tanggal Diagnosa
Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
13 Mei 2019Gangguan persepsi sensori Halusinasi Bina hubungan saling percaya menggunakan s : pasien mengatakan sudah jarang
prinsip komunikasi terapeutik melihat bayangan
adakan interaksi sedikit tapi sering dengan pasien mengatakan akan bercakap
pasien secara bertahap cakap jika tiba tgiba bayangan muncul
Observasi tingkah laku klien sesuai dengan pasien mengatakan minum obat teratur
halusinasinya
diskusikan dengan klien apa yang dirasakannya o : kontak mata baik kopingn
jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk individu membaik cuek
mengungkapkan perasaanya (kadang kadang)
diskusikan dengan klien apa yang di lakukan
untuk mengatasi kerasaannya a : masalah halusinasi teratasi sebagian
ajarkan cara mengontrol halusinasi
a.dengan cara menghardik p:
b. dengan 6 benar minum obat pasien : latih aktivitas selanjutnya
c.dengan cara bercakap cakap latih pasien untuk
d. dengan melakukan aktivitas mempertahankan cara
Beri pujian atas pencapaian px pengontrol halusinasi
pantau perkembangan klien tentangf cara
mengontrol halusinasinya. perawat : latih dan bimbingan klien
untuk tetap melakukan aktivitas di
jadwal kegiatan harian.
1
Keterangan :
Cara pendoku mentasian :
Mengacu pada fasefase komunikasi terapeutik
Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan
Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi
Fasekerja : Sesuai tindakan fase kerja
Fase terminasi : Rencana Tindak Lanjut
KolomEvaluasi:
Evaluasi subyektif & Obyektif
Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
A : Analisa , Sesuai dengan hasilin teraksi terakhir
P : Planning , terdiridari P pasien dan P perawat
P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi