CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI Nama Pasien :

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK No. RM :

PERMATA HATI Tanggal Lahir :
Jl.Rawang, Painan Utara, Kecamatan IV Jurai, Kabupaten Pesisir Selatan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Telp. (0756) – 22158
Nama Hp. 0823-8819-0425 Operator
:
Nama Tindakan
operasi :
SIGN IN
The SIGN IN (Pukul : ………………)
(Dilakukan sebelum induksi anesthesia, minimalnya oleh perawat & dokter TIME OUT
anesthesia) The TIME OUT (Pukul :………………)
Sudah Belum (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi, dan
1. Pasien sudah dikonfirmasikan operator) SIGN OUT
 Identifikasi dan gelang pasien Sudah Belum The SIGN OUT (Pukul :……………….)
 Lokasi operasi 1. Konfirmasi seluruh anggota tim, memperkenalkan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK diisi oleh perawat, dokter
 Prosedur operasi nama dan perannya masing-masing anestesi, dan operator)
 Surat ijin operasi Sudah Belum
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
melakukan konfirmasi secara verbal: 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
dengan Tim
 Nama pasien
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda  Nama prosedur tindakan telah dicatat
 Prosedur
3. Mesin dan obat-obatan anestesi  Instrumen, kasa, dan jarum telah dihitung
 Lokasi dimana insisi akan dibuat
sudah di cek lengkap dengan benar
3. Apakah antibiotic profilksis sudah diberikan 60 menit
sebelumnya?  Specimen telah diberi label (termasuk nama
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan pasien dan asal jaringan specimen)
berfungsi? Nama antibiotic yang diberikan ………………….................
Dosis antibiotic yang diberikan ……………....................... Ya Tidak
4. Antisipasi keadaan kritis Adakah masalah dengan peralatan selama
Ya Tidak operasi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat a. Review dokter bedah, langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi, dan
alergi ? perawat, melakukan riview masalah utama
kehilangan darah?
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi? …………………………………………………………………………… apa yang harus diperhatikan untuk
Dan menggunakan ……………………………………............................................................ penyembuhan dan manajemen pasien
peralatan/bantuam? b. Review dokter bedah, angkah apa yang akan dilakukan bila kondisi selanjutnya
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi Hal yang harus diperhatikan :
7. Resiko kehilangan darah >500 ml(7 kehilangan darah? ………………………………………………………………………………
ml/kg BB pada anak)? …………………………………………………………………………… ……………......................................................................................................
……………………………………............................................................ ………………………………………………………………………………
8. Dua akses intravena/akses sentral ……………....................................................................................................
dan cara terapi cairan ? c. Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan
pada pasien ………………………………………………………………………………
Tanggal Tindakan : …………………………………………………………………............ ……………....................................................................................................
Verifikasi : ................................................................................................................ ………………………………………………………………………………
Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan Jika diperlukan CVP, kapan akan dipasang? ……………....................................................................................................
Sign In Perawat sirkuler .................................................
Review tim perawat, apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat ………………………………………………………………………………
Dokter Anestesi yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah ? ……………....................................................................................................
.................................................................................................................. ………………………………………………………………………………
5. Apakah foto Rontgen/CTScan dan MRI telah ……………....................................................................................................
ditayangkan ?
Tanggal Tindakan :
Verifikasi :
Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan
 CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI Nama Pasien :
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK No. RM :
PERMATA HATI Tanggal Lahir :
Jl.Rawang, Painan Utara, Kecamatan IV Jurai, Kabupaten Pesisir Selatan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Telp. (0756) – 22158
Nama Hp. 0823-8819-0425 Operator
:
Nama Tindakan
operasi :
 Time Out Operator
 Sign Out
Dokter Anestesi

Perawat Sirkuler