ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.... / Ny...../Sdr.... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS................................
DI RUANG ............................. RS........................................

DISUSUN OLEH :
NAMA : .............................................
NIM : ..........................................

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl. MRS : …………… Nama : …..……………..

Tgl. Pengkajian : …………….. NIM : ………………….

No. Register : .. …………... Klp : …………………

Ruangan : …………….. Tgl. : ………………….

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : …………………………………………..

Umur : …………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Gol. Darah : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………..

Umur : ………………………………………….

Hubungan dgn Klien : …..………………………………..

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

3. Diagnosa Medis: …………………………………………..

II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit :

Saat Pengkajian :

B. Riwayat Penyakit Sekarang

a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ●
●

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

N Intensitas Nyeri Diskripsi

o

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
 2 □ Nyeri ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri
atau ringan.

□ Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

□ Pasien nampak gelisah

□ Pasien mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan

4 □ Nyeri berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

□ Pasien sangat gelisah

□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah

5 □ Nyeri sangat □ Pasien mengatan nyeri tidak

berat tertahankan atau sangat berat

□ Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ .............

2 Jenis Nasi : ……………….. Nasi : .........................

...
Lauk : ………………..
Lauk : .........................
Sayur : ……………….
..
Minum : ………………
Sayur : .......................
.
Minum/
Infus : ............

3 Pantangan .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

4 Kesulitan Makan / .................................... ...................................

Minum ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

5 Usaha-usaha .................................... ...................................

mengatasi masalah ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
 .................................... ....................................
......... ...........

b. Pola Eliminasi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o
Eliminasi BAB
/BAK

1 Jumlah / Waktu .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
............. ........

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

6 Cara mengatasi .................................... ...................................

masalah ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

c. Pola Istirahat Tidur

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
................. ...............

2 Gangguan Tidur .................................... ...................................

 ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

3 Upaya mengatasi .................................... ...................................

gangguan tidur ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

4 Hal Yang .................................... ...................................

Memper-mudah ................ .................
Tidur
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

5 Hal Yang .................................... ...................................

Memper-mudah ................ .................
bangun
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Personal
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci .................................... ...................................

Rambut .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

2 Frekuensi Mandi .................................... ...................................

 .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

3 Frekuensi Gosok .................................... ...................................

Gigi .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

4 Keadaan Kuku .................................... ...................................

.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

e. Aktivitas Lain

N Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

o Dilakukan

.................................... ..................................
.............. ................
.................................... ..................................
........... .............

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

b. Gaya Komunikasi

c. Pola Interaksi
 d. Pola Pertahanan

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

f. Kondisi emosi / perasaan klien

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

h. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

N dikaji
Ringan Sedang Berat
o

1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada

reaksi
Orang,
tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ □ Kacau

Menyempit

3 Kemampuan □ Mampu □Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
tanggapa
n

4 Proses Berfikir □Mampu □Kurang □Tidak □Alur

berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan menginga mengingat kacau
menginga t dan dan
t dengan berkonse berkonsen
baik ntrasi trasi

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
 a. Tensi : ………………………. e. BB : ...............................
b. Nadi : ………………………. f. TB : ................................
c. RR : ………………………. G. Suhu :............................
B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

2. Pemeriksaan Rambut

3. Pemeriksaan Kuku

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

2. Pemeriksaan Mata

3. Pemeriksaan Telinga
 4. Pemeriksaan Hidung

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

6. Pemeriksaan Wajah

7. Pemeriksaan Leher

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
 H. PEMERIKSAAN ABDOMEN

I. PEMERIKSAAN GENETALIA

J. PEMERIKSAAN ANUS

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

M. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

 Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

 Yang Mengkaji

(...................................................)