Anda di halaman 1dari 1

Sheet1

FORM PEMANTAUAN SSI

Pencukuran Mandi Miroshield


NO TANGGAL STIKER PASIEN NAMA TINDAKAN Pemberian Anti biotik Dokumentasi
< 2 Jam > 2 Jam Ya/Tdk
Ya/Tdk
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :
Antibiotik :
Dosis :
Jam Diberikan :
Jam Insici :

Page 1

Anda mungkin juga menyukai