Anemia Ferropénica y de las

Enfermedades Crónicas
Prof. Boris Valdivia Vizarraga
UNMSM - 2018
 Anemia Ferropénica
• La deficiencia de hierro y la anemia por
deficiencia de hierro son trastornos nutricionales
y hematológicos frecuentes en Latinoamérica y
en todo el mundo.
• Aparece cuando la ingesta de hierro es
inadecuada para cumplir un nivel estándar de
demanda, cuando aumentan los requerimientos
de hierro o hay una pérdida crónica de
hemoglobina
 Anemia Ferropénica
• El hierro se considera un nutriente esencial requerido por
todas las células del organismo. Según la Organización
Mundial de la Salud, la deficiencia de hierro es uno de los
trastornos nutricionales de mayor magnitud en el mundo y la
causa más común de anemia.
• La anemia ferropénica se observa en todos los países y en
todos los estratos sociales.
• Se ha calculado que afecta a uno de cada 3 habitantes.
Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero su
prevalencia es mayor en lactantes y adolescentes, mujeres
en edad fértil, embarazadas y ancianos
• Es ampliamente conocido que el síndrome anémico
secundario a deficiencia férrica es multifactorial y en él
interviene el estado fisiológico y genético individual, así como
el aporte de este mineral en la dieta.
• Igualmente conocido es el papel que desempeña el hierro en
determinadas funciones metabólicas esenciales del
organismo:
• forma parte de la hemoglobina (transporta oxígeno a todos
los tejidos) y
• de la mioglobina (almacena oxígeno en el músculo)
• interviene en funciones enzimáticas (reacciones de óxido-
reducción) formando parte de citocromos, catalasas y
peroxidasas.
Epidemiología – OMS
 Etiología
1. Absorción deficiente (rara)
2. Dieta reducida
3. Altos requerimientos
4. Pérdidas crónicas
5. Mixtas

La anemia es el resultado de una amplia variedad de causas que

pueden ser aisladas, pero a menudo coexisten. A nivel mundial, la
mayor contribución para la aparición de la anemia es la deficiencia de
hierro, así que IDA( iron deficiency anemia) y anemia son de uso
frecuente como Sinónimo, y la prevalencia de anemia a menudo ha
sido utilizada como un proxi para la IDA.
• Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia es debido a la
déficit de hierro, pero la proporción puede variar entre poblaciones y en
diferentes áreas según las condiciones locales.

• Los principales factores de riesgo para IDA incluyen una baja ingesta de hierro,
mala absorción de hierro de las dietas altas en fitato o compuestos fenólicos y
el período de vida cuando los requerimientos de hierro son especialmente altos
(es decir, el crecimiento y el embarazo).

• Entre las otras causas de anemia están:

• la pérdida abundante de sangre como consecuencia de la menstruación o
• infecciones parasitarias tales como los anquilostomas, ascaris y la
esquistosomiasis
• Infecciones agudas y crónicas, incluyendo la malaria, cáncer, tuberculosis, HIV.
Causas de la anemia Ferropénica
Causas de anemia ferropénica
Grupos de riesgo
• Lactantes y niños
• Adolescencia
• Mujeres en edad fértil
• Embarazadas
• Anorexia nerviosa
• Mala absorción intestinal
• Resección gástrica o intestinal
• Dietas vegetarianas estrictas
• Ancianos
Criterios Diagnósticos
Algoritmo Diagnóstico de la Anemia Ferropénica
Causas gastrointetinales de ferropenia y anemia ferropénica
Algunos Conceptos del Metabolismo del Hierro

• Los adultos normales tienen 3-5 g de hierro, 2/3 de los

cuales están en la hemoglobina. Una dieta normal administra 15 mg de
hierro diariamente, del cual solo se
absorbe un 5-10% en el duodeno y en la parte alta del
yeyuno (0.75-1.5 mg/día).
• Una vez absorbido, el hierro es transportado por la sangre ligado a una
proteína plasmática (transferrina) que lo lleva hasta la médula ósea
para formar hematíes.
• Los excedentes de hierro se acumulan en otras proteínas: la ferritina y
la hemosiderina.
• Diariamente se pierde 1 mg de hierro a través de la
orina, las heces, el sudor y la descamación de las células de la piel y
del tubo digestivo.
• Las pérdidas menstruales
normales de una mujer fértil
suponen una pérdida adicional de
20 mg/mensuales.
• Un embarazo supone además a
una mujer unas pérdidas de 500-
1.000 mg, lo que contribuye a
explicar la alta incidencia de
anemia ferropénica en las mujeres
de edad fértil.
• Puede observarse a partir de
estos datos como el equilibrio del
hierro es inestable ya que el
aporte de hierro está muy igualado
a las pérdidas: se absorbe 1
mg/día y se pierde 1 mg/día
 Etapas en la deficiencia de hierro
• Depleción de las reservas de hierro: disminución de reserva de Fe
medular, disminución de la ferritina (< 15 mg/dL), se produce un
aumento compensador de la absorción de Fe y aumento de la
concentración de ferritina, pero la concentración de Hb y Fe sérico
continúan normales
• Eritropoyesis con deficiencia de Fierro: con la ausencia de Fe
medular y sideroblastos, la absorción es insuficiente para
compensar la perdida por piel y mucosa y heces. La ferritina y
saturación de la transferrina están bajas, la capacidad totas de
fijación por la transferrina (CTFT) aumentada, protoporfirina libre
aumentada y Fe sérico disminuido.
• Anemia ferropénica: los depósitos de hierro se
encuentran agotados, el transporte de hierro reducido y
la concentración de hemoglobina por debajo del valor
límite para la edad. Se presenta entonces microcitosis e
hipocromía
 Hallazgos de Laboratorio

• Se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 11 g/dL

en las mujeres y 13 g/dL en los hombres.
• No existe ninguna razón a priori que indique que cifras de
anemia leve son menos indicativas de patología que
cifras mas bajas de hemoglobina por lo que no se debe
caer en el error de no investigar una cifra de anemia
leve pensando que no va tener repercusión clínica.
• Se observa microcitosis, valores bajos del VCM e hipocromía, HCM
disminuida
• La ferritina en suero reducida demuestra directamente ferropenia,
sin embargo, ésta puede estar normal o elevada en presencia de
inflamación o enfermedad maligna, lo que puede dificultar el
diagnóstico.
• En presencia de hepatopatía también puede observarse niveles
elevados de ferritina ya que esta proteína hepática es liberada por
el hígado en casos de daño hepatocelular lo que complica el
diagnóstico.
• En estos casos el diagnóstico de ferropenia puede ser difícil por lo
que la única manera es observar los depósitos de hierro en médula
ósea que deben estar bajos en caso de ferropenia y normales o
altos en las demás situaciones.
• Otros tipos de anemias como la anemia de procesos crónicos, las
talasemias y los síndromes mielodisplásicos pueden también cursar
con niveles bajos del VCM
Lámina periférica
 Bioquímica
Concepto Niveles Aumento Disminución

Transferrina Proteína transportadora de Adultos 215- 360 En casos de déficit de Fe En casos de sobrecarga
Fe. Se realiza para conocer la mg/dl de hierro
capacidad del organismo de Mujeres: 245- 370 (hemocromatosis)
transportar el Fe, mg/dl.

Ferritina Proteína principal de Adultos: 15- 300 Enfermedades inflamatorias, Anemia o falta de
almacenamiento de Fe. Su ng/ml infecciones, alcoholismo, proteínas
nivel es proporcional a los Mujeres: 10- 150 hemocromatosis,
depósitos de Fe ng/ml. hemosiderosis o intoxicación
por Fe, anemia megaloblástica

Hierro Molécula fundamental para el Hombre: 70- 180 Hemocromatosis, Anemia ferropenica o
organismo , forma parte de la ug/dl hemosiderosis, anemia microcitica
Hb encargada del transporte 40- 160 ug/dl hemolítica, hepatitis,
de 02 saturnismo,

Indice de Indica la capacidad de fijación Hombres: 20- 50% Cuando hay mayor cantidad de Anemia ferritinica
Saturación del hierro a la transferrina Mujeres: 15- 50% ferritina
de la
transferrina
(IST)
Pruebas confirmatorias para deficiencia de hierro
(valores de corte recomendado)
Situaciones que pueden influenciar el resultado de las pruebas
confirmatorias para la deficiencia del hierro
Diferencias en los valores séricos del “metabolismo férrico” entre anemia
ferropénica, anemia de enfermedades crónicas y cuadros mixtos
 Anemia de las
enfermedades crónicas
 Etiopatogenia

• La anemia por enfermedad crónica corresponde a aquella anemia

asociada a distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o
neoplásicas.
• Es la segunda causa de anemia en la población general y es la
más frecuente en los pacientes hospitalizados .
• Entre las etiologías se encuentran: la tuberculosis, la endocardítis
infecciosa, la osteomelítis, infecciones urinarias, pulmonares,
micóticas, el SIDA. La artritis reumatoidea, Lupus eritematoso
diseminado, la sarcoidosis, quemaduras, traumatismos extensos y
cáncer de tipo hematológico como linfoma, leucemia y mieloma
múltiple y cáncer no hematológico como el hipernefroma
• Anomalías en la utilización del hierro
• Disminución de la vida media de los hematíes
• Inhibición directa de la hematopoyesis
• Deficiencia relativa de la eritropoyetina
Fisiopatología
Producción de eritrocitos disminuida *Factor de necrosis tumoral (TNF alfa):
Inhibe la producción de precursores eritroides mas inmaduros (BFU-E, CFU-E).
*Interleucina-1 (IL-1): Inhibe precursores de serie roja mas maduros y estimula
los precursores granulomonocíticos.
Interferones (IFN): El gamma puede inhibir los precursores eritroides pero
sobre todo potencia la acción de TNF y IL-1. El TNF alfa y el IFN gamma
inducen formación de óxido nítrico, este tiene efecto inhibitorio sobre la
biosíntesis del hem
Producción inadecuada de Eritropoyetina(Epo):No aumenta en relación
con el grado de anemia.(IFN) 3-Acortamiento de vida media del eritrocito
*Hiperplasia del sistema mononuclear fagocítico(SMF). *En neoplasias se
plantea la existencia de una sustancia inductora de la anemia (SIA). *Influye
la producción inadecuada de Epo.
 Plantea que el centro de control del tráfico de
hierro es el hígado y su efector la hepcidina,
pequeña hormona peptídica que se produce
fundamentalmente por los hepatocitos en
respuesta a la cantidad de hierro circulante, cuya
expresión es modulada por los mismos factores
que la absorción del mineral.

 Esta proteína es secretada a la circulación e

interactúa con los enterocitos vellosos donde
regula el nivel de absorción de hierro a través del
control de la expresión de la Fpn (ferroportina) en
la membrana basolateral de estas células.
La unión de la hepcidina a la Fpn provoca inicialmente
la fosforilación de tirosina mediada por la Janus kinasa
2 (JAK 2) del lazo citosólico de la proteína
transportadora.

La proteína fosforilada es entonces internalizada,

desfosforilada, ubiquitinada y finalmente degradada en
el compartimiento endosómico/ lisosomal.

Más tarde, si se requiere hierro en la médula ósea

para la síntesis de hemoglobina, la Fpn es rexpresada
en la superficie celular y la liberación de hierro a la
circulación se reanuda. Las moléculas de Fpn
presentes en los macrófagos y hepatocitos son
también diana para la hepcidina.
• Provoca la liberación de gránulos leucocitarios por
exocitosis que contienen lactoferrina; proteína con
mayor afinidad por el fierro que la transferrina.
• La lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores
eritroides. Remueve el hierro desde la transferrina o
compite con ella, luego lo reincorpora a los macrófagos
y finalmente éste es desviado hacia los depósitos,
impidiendo su uso en la producción de glóbulos rojos,
esto puede explicar la hipoferremia en la anemia por
enfermedad crónica con depósito elevado de fierro
• La proliferación y diferenciación de los precursores
eritroides está impedida por la liberación por parte de los
macrófagos activados de citoquinas inhibitorias de la
eritropoyésis como la IL-1 , el factor de necrosis tumoral,
el interferón gama y beta.
• La IL-1 es un péptido secretado por los macrófagos
activados, que media procesos de fase aguda con
inflamación y destrucción tisular, induce neutrofília por
efecto sobre la reserva medular y luego estimulando la
liberación de factor estimulante de colonias.
 Atrapamiento de Fe
en Médula Ósea

Citocinas Inhibición de
inflamatorias (IL – 1, colonias formadoras AEC
IL – 6, IFN - Ꝩ, FNT) de hematíes

Insuficiente
elevación de la EPO
 Diagnóstico
 Anemia Normocítica (solicitaremos reticulocitos, ferritina,
sideremia, transferrina, vitamina B12 y ácido fólico)
 Vitamina B12 y Ácido Fólico N
 Ferritina A
 Sideremia D
 Transferrina N o D
 Recuento de Reticulocitos N

 Hallazgos Bioquímicos:
 Aumento de Reactantes de Fase Aguda (fibrinógeno,
ceruloplasmina, haptoglobina, PCR, C3, proteina amiloide A)
Patología crónica conocida + patrón analítico compatible

 La anemia por enfermedad crónica generalmente es leve

y bien tolerada.
Debe sospecharse ante:

 Debilidad y/o Cansancio

 Dolor de cabeza
 Palidez
 Dificultad para respirar
 Diagnóstico diferencial
• La anemia por enfermedad crónica puede coexistir con
otro tipo de anemia, dentro de los principales
diagnósticos diferenciales se encuentra la anemia por
déficit de fierro.
• Ambas anemias presentan fierro disminuído. En la
anemia ferropénica la capacidad total de fijación de
fierro está aumentada con disminución de la saturación
de la transferrina y de los depósitos de fierro.
• En cambio la anemia por enfermedad crónica la
capacidad de fijación del fierro está algo disminuída con
saturación normal o disminuída de la transferrina y con
depósitos de fierro elevados.
GRACIAS …….