FORMULIR PEMERIKSAN KESEHATAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN .....................................

Foto 3x4
Nama :
Nomor Ujian :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Prodi Pilihan : 1.
2.
Nama Dokter Pemerisa :
Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan :

No Jenis Pemeriksaan Nomor Kelainan Keterangan

1 Fisik
 TB
 BB
 Kulit
2 Mata
 Visus
 Buta Warna
3 Telinga ∂
 Kiri
 Kanan
4 Hidung

5 Lidah

6 Pharynx

7 Tonsil

8 Gigi

9 Thyroid

10 Jantung

11 Paru-paru

12 Abdomen
Lanjutan ……..

13 Reflek
 Pupil
 Patela
 Achiles

14 Thorax Foto

Hasil Penggalian informasi tentang riowayat Penyakit :

Kesimpulan :

Rekomendasi Calon Mahasiswa ( beri tanda √ )

Dapat diterima
Tidak dapat diterima
Mengikuti pendidikan pada Institusi yang dituju

Semarang, ..............................
Tim Pemeriksa Kesehatan

----------------------------------

Keterangan
∂ Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT
 Bila diperlukan (ada indikasi)