UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

CAMPUS IZTACALA
C.U.S.I.
EDUCACIÓN ESPECIAL Y REHABILITACIÓN

TURNO DE 12 A 14 HRS.

ENTREVISTA A PADRES:
Es importante que se recuerde que si se aplica con habilidad se contara con la información que mucho apoyara
el trabajo que se realizara con las personas que requieren el servicio. Durante el desarrollo de esta se tendrá la
posibilidad de que se establezca la comunicación entre el terapeuta y la familia. Tranquilo cuentas con los
elementos para realizarla.

Nombre(s) del entrevistado(s):

Nombre del entrevistador: Nombre del observador:

Fecha de la entrevista: ___________________ Lugar: ________________________

Breve descripción de la situación en donde se desarrollo la entrevista (quien les dio la información, participo el receptor
del servicio o que hacia donde se situaron para el desarrollo de la misma
etc.)_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del receptor del servicio: ______________________________________Sexo: M F

Edad:______________ Fecha de nacimiento: _____________ Grado ESC. :______________
Dirección:___________________________________________________________
__________________________________________ Tel: ____________________
Nombre de la Madre: ___________________________________ Edad: _____________
Ocupación:____________________________ Escolaridad: _______________________
Nombre del Padre: _____________________________________ Edad: _____________
Ocupación:____________________________ Escolaridad: ______________________
En caso de que los padres estén separados ¿con quien vive el niño? ________________________
Personas con las que vive el niño(del mayor al menor).
Nombre edad ocupación escolaridad
parentesco
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Conque familiar pasa la mayor parte del tiempo: _____________________________________
Quién aporta dinero en la familia: ______________________________________________
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INFORMACIÓN ECOLÓGICA

Área aproximada de la vivienda: ________________ Material de la vivienda: ________________

Cuenta con los siguientes servicios: Luz___ Gas ___ Agua ___ Drenaje___ Transporte___ Teléfono ____
Seguridad ____

Indica como se llega a la casa del paciente y que medio de transporte se emplea para esto, dibuja un croquis
que muestre la ubicación geográfica de la casa y los puntos de referencia que se pueden emplear para
localizarla.

Distribución de la vivienda:
Mobiliario Número Ubicación
Cama ___________ _________________________
Sillones ___________ _________________________
Mesa ___________ __________________________
Sillas ___________ _________________________
Libreros ___________ _________________________
Ventanas ___________ _________________________
Focos ___________ _________________________
Puertas ___________ _________________________
Radio ___________ _________________________
Estéreo ___________ _________________________
Televisión ___________ ________________________
Vídeo __________ _________________________
Refrigerador __________ _________________________
Licuadora __________ _________________________
Lavadora __________ ________________________

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Otros (especifique)______________________________________________________
Observaciones____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Distribución gráfica de la vivienda. En el siguiente espacio dibuje: las habitaciones ( cocina, baño, recamara, etc.) e
indique el lugar donde el niño permanece la mayor parte del tiempo.

Que tipo de juguetes y objetos tiene: ____________________________________________

Cuales son de su preferencia: _________________________________________________
Describa las actividades que el paciente realiza en un día regular y en un día festivo.
Día regular
Horario Personas que están Actividad
7-9

9-11
11-13

13-15

15-17

17-19

19-21

Día festivo
Horario Personas que están Actividad
7-9

9-11
11-13

13-15

15-17

17-19

19-21

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Aficiones de los Padres:

Acostumbrar ver la T.V.? Si__ No__ conque frecuencia? ____________________________________________
Que programas ven? ________________________________________________________________________
Acostumbran leer algún periódico o revista? Si__ No__ Quién?______________________
Cuál(es)__________________________Con qué frecuencia?________________________________________
Acostumbra a ir al cine? Si__ No__ conque frecuencia?____________________________________________
Qué tipo de películas ven?____________________________________________________________________
Asisten a algún otro tipo de espectáculos? Si__ No__ Cuál(es)?______________________________________
Con que frecuencia?_________________________________________________________________________
Practican alguna religión? Si__ No__ Cuál?______________________________________________________
Practican algún deporte? Si__ No__ Cuál?_______________________________________________________
Practican algún juego de salón o mesa? Si__ No__ Cuál?___________________________________________
Tiene otro pasatiempo. Si__ No__ Cuál?_________________________________________________________

CONDICIONES GENERALES DE SALUD DEL NIÑO.

Condiciones prenatales:
La madre estaba bajo tratamiento médico antes del embarazo? Si__ No__ Por qué? ______________________
___________________ Qué medicamento(s)?____________________________________________________
Antes del embarazo ¿utilizaban algún método anticonceptivo? Si__No__ Cuáles_________________________
_________________________________________________________________________________________
En sus familiares cercanos, se han presentado algunos de las siguientes situaciones: Alcoholismo_____
Drogadicción______ Síndrome de Down_____ Incompatibilidad Sang.____ P. Motor_______
Malformaciones físicas_____________ Otras____________________________________________________
El embarazo fue planeado o accidental?_________________________________________________________
Cómo recibieron la noticia del embarazo?________________________________________________________
Pensaron alguna vez en abortar? Si__ No__ Cuál fue el motivo_______________________________________
En que condiciones de salud y emocionales se encontraba la pareja en el momento del embarazo?__________
_________________________________________________________________________________________
Si existió algún problema, de que forma lo sobrellevaron?___________________________________________

La madre padeció alguna enfermedad, traumatismo o problema emocional durante el embarazo? Si__________
No__ Cuál?_________________ Hubo alguna consecuencia?_______________________________________
Recibió algún tratamiento médico, psicológico, etc. Si__ No__ Especifique______________________________
Se siguió el tratamiento de acuerdo a la prescripción terapéutica? Si__ No__
¿ Cuál fue el motivo? ________________________________________________________________________
Durante cuanto tiempo se llevó a cabo el tratamiento?______________________________________________
Cómo fue la alimentación durante el embarazo?___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cuántos kilos aumentó durante el embarazo?_____________________________________________________

Condiciones Perinatales:
El embarazo fue a término(9meses)? Si__ No__ Por qué? __________________________________________
Cuánto tiempo duró el trabajo de parto?_________________________________________________________
Cuál fue el tipo de parto? Normal____ Cesárea____ Psicoprofiláctico _______________________________
Por qué?_________________________________________________________________________________
Condiciones de salud al nacer: Talla______ Peso_____ Color______ Respiración_________
Llanto________________ Reflejos_____________________________________________________________
Si se presento algún problema en las condiciones anteriores, especifique cuáles fueron y que se hizo al
respecto:__________________________________________________________________________________
Cuál fue el diagnóstico que les comunicaron al nacer el niño?________________________________________
Quien se los comunico?______________________________________________________________________
Condiciones Posnatales:

Qué enfermedades ha tenido el paciente a partir del nacimiento. Enumérelas e indique la edad en que la
padeció y el tratamiento?

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Enfermedad Edad Tratamiento

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Después del nacimiento, el paciente sufrió algún traumatismo o accidente ( golpes, caídas, fracturas,
intoxicaciones, envenenamiento, etc.)
Tipo Edad Tratamiento
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

El paciente se ha convulsionado? Si__ No__ Cuántas veces____ Edad_____Cuál(es) fue(ron) el o los

motivo(s)__________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad crónica? Si__ No__ Cuál_________________Edad_________
Tratamiento seguido_________________________________________________________________________
Actualmente toma algún medicamento? Si__ No__ Cuál________________ para qué_____________________
____________________________Frecuencia___________________________
El paciente oye bien? Si__ No__ ¿Cómo se dio cuenta?______________ Qué hizo?______
______________________ necesita algún aparato? Si__ No__ Lo utiliza? Si__ No__
Por qué___________________________________________________________________________________
El paciente ve bien? Si__ No__ ¿Cómo se dio cuenta?_____________________________________________
Que hizo?_________________________________ necesita algún aparato? Si__ No__
Lo utiliza? Si__ No__ Por qué?________________________________________________________________
El paciente presenta alguna malformación física? Si__ No__ especifique _______________________________
Ha recibido atención profesional? Si__ No__ De que tipo?___________________________________________
Necesitas algún aparato? Si__ No__ Ortesis_______ Protesis_______ ¿lo utiliza? Si__ No__
¿por qué?_________________________________________________________________________________
Se ha realizado algún estudio al paciente ( médico, psicológico, ect. ) Si__ No__ ¿por qué causa?___________
_____________________________ ¿A que edad?_____________ ¿Qué resultados se
obtuvieron?________________________________________________________________________________

Hábitos alimenticios e higienes.

¿El niño recibió leche materna desde el nacimiento? Si__ Hasta que edad? ___ No___ Por
que?___________________________________________________________
Recibió algún tipo de leche? No__ Si___ De que tipo?_______________ hasta que edad_______
A partir de que edad recibió alimentos complementarios?_____ ¿qué tipo de
alimentos?___________________________________________________________
¿Cuántas comidas hace el paciente al día?________
Especifique los alimentos que consumió el paciente el día anterior y el horario de los mismos:
desayuno_________________________________________________________________________________
almuerzo__________________________________________________________________________________
comida___________________________________________________________________________________
merienda__________________________________________________________________________________
cena_____________________________________________________________________________________
El paciente consume otro tipo de alimento entre comidas? Si__No__ Cuales?__________________
Existe algún tipo de alimento que el paciente rechace? Si__ No__ Cuales?____________________
Existe un alimento que el niño prefiera? No__ Si__ Cuales?_____________________________
El paciente tiene algún problema en su alimentación? No__ Si__
Especifique________________________________________________________________________________
¿ Con qué frecuencia se. baña el niño ? ________________________________________________________
¿ Existe algún problema con el aseo general del niño ? NO___________ Si _________________
cuál ? ___________________________________________________________________________________

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HÁBITOS DE ESTUDIO Y DE ORDEN.

¿ Existe algún lugar específico en el cual el niño realice sus tareas escolares ?
No_____ Si Dónde ?___________________________________________________________
(Ubique en el croquis el lugar) Describa las siguientes condiciones del mismo
Espacio aproximado________________
Iluminación___________________
Ventilación___________________
Nivel de ruido__________________
Observaciones _____________________________________________________________________
El niño tiene una hora establecida para hacer su tarea? No_______ Si__________

¿ a qué hora ?___________ ¿ necesita que se le ordene ? no_______ si________

¿ qué hace ud. en caso de que el niño no quiera hacer su tarea ?_____________________________________

_________________________________________________________________________________________
ra ,A 1/ 1 - -
¿ Completa su tarea el niño ? Si_______ No ________

¿interrumpe la tarea en algún momento? No____ Si ________

¿por qué causa ? ___________________________________________________________________________

¿ Qué hace usted mientras el niño realiza su tarea ?_______________________________________________
.¿ Qué hace usted el niño termina su tarea ? _____________________________________________________
¿ El niño cumple diariamente con sus tareas. ? Si ____________ No______
¿Por qué causas ? __________________________________________________________________________

Considera que la calidad y presentación de las tareas del niño es: Buena ____Regular___ Mala_____ Que
hace usted cuando la calidad es buena ?________________________________________________________

Que hace cuando la calidad es mala ___________________________________________________________

El niño hace preguntas de lo que no entiende ? No____ Si_____¿ a quién pregunta?____________

¿que hace la persona cuando esto sucede?______________________________________________________
Se le proporciona al niño los materiales escolares que se le piden? Si _____ No_________

.¿cuál es el motivo ? _______________________________________________________________________

Mantiene en orden y buen estado sus útiles? Si ______ NO__________ ¿quién le
ayuda?___________________________________________________________________________________

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS
Desarrollo académico.
¿ Cuál materia le agrada más al niño?______________________________
¿ Cuál materia le desagrada?___________________________________
¿ En cuál lo cuesta más trabajo realizar la tarea?__________________________________________________

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¿ Ha identificado si el niño presenta algún problema, específico dentro de las áreas académicas?
No____ Si____
¿cuál?____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ Ha repetido algún grado escolar el niño? No ____ Si ____ ¿cuál? __________
¿ Por qué causas? _________________________________________________________________________
¿ Considera qué el niño necesita una atención especial? No ____ Si _____
¿ De qué tipo ? ___________________________________________________________________________
¿Se le ha dado al niño algún tipo de instrucción o educación especial? No__ Si__
¿en dónde (institución)? ____________________________________________________________________

Atención y seguimiento de instrucciones.

¿ El niño se orienta visualmente cuando le llaman por su nombre? Si ___No_____
¿ EI niño responde cuando lo llaman por su nombre? Si_________ No_________
¿Cómo responde?__________________________________________________________________________
¿Qué hace usted cuando no responde?_________________________________________________________
¿ Mantiene contacto visual cuando le hablan? Si _____ No _______ ¿ y cuando el habla? Si _____ No_____
¿ cómo lo hace?___________________________________________________________________________
Cuándo recibe una orden ¿ se orienta hacia el lugar de donde ésta proviene? .No ___ Si ____
¿Qué hace?______________________________________________________________________________
¿ ejecuta adecuadamente la orden ? Si___ No ___ ¿ la realiza inmediatamente ? Si ____ No _____
¿ qué hace usted cuando la ejecuta adecuada e inmediatamente ?___________________________________
¿ qué hace en caso contrario? ________________________________________________________________
¿ El niño puede permanecer atento por lo menos 10 minutos en las siguientes actividades ?
Ver T.V. Si_____ No ____ ¿cómo es su comportamiento? __________________________________
Juego Si ____ NO ____ ¿cómo es su comportamiento? __________________________________
Circo Si ____ No ____ ¿cómo es su comportamiento? __________________________________
Oír música Si ___ No ____ ¿cómo es su comportamiento? __________________________________
Memoria.
a) ¿ El niño generalmente se acuerda de lo que hizo el día anterior? Si _______ No______
¿Cómo es su relato? ________________________________________________________________________
¿ Cuál es el comportamiento del niño cuando se le pregunta qué hizo el día anterior?

_________________________________________________________________________________________
¿El niño se acuerda del nombre de las personas que le rodean? Sí ____ No _____
De quiénes________________________________________________________________________________
¿ Cuándo se le enseña algo nuevo al niño, requiere de que se le repita varias veces? No ______ Si_______
¿Qué es lo que hace usted?___________________________________________________________________
¿Cuando se le pide algo al niño, recuerda lo que se le solicita? Si ___ No____

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¿Que hace usted ? _________________________________________________________________________

¿EL niño se acuerda de las especificaciones del profesor cuando llega a su casa? Si ___ No ____
¿ El niño comenta lo que sucedió durante el día? Si ___ No __ De forma espontánea ___ Cuando se le
pregunta ______

Lenguaje.

El niño
- habla en vez baja ______ ¿en qué situaciones?________________________________________
- habla en voz alta. _______ ¿en qué situaciones?________________________________________
- habla constantemente ______ ¿en qué situaciones?________________________________________
- termina todas las palabras y oraciones que emito_____________________________
- pronuncia correctamente las palabras ______________________________________

- repite alguna palabra, sonido o frase en particular constantemente No _____ Si ____ ¿cuál? ________
¿ Utiliza correctamente las palabras que conoce ? Si No____
¿ Qué actitud tiene usted ? ___________________________________________
¿El niño mantiene la distancia adecuada cuando habla con otra persona? Si ______ No __________
¿ Cuál es su actitud? _____________________
¿ El niño puede iniciar y mantener una conversación?
- con otro niño del mismo sexo Si ________ No __________
- con otro niño del sexo opuesto Si ________ No _________
- con un grupo de niños del mismo sexo Si ________ No _________
- con un grupo de niños del sexo opuesto Si ________ No _________
- con adultos del mismo sexo Si ________ No _________
- con adultos del sexo opuesto Si ________ No _________
¿ Permanece callado cuando otros hablan? Si ________ No _________
¿Que es lo que hace?_________________________________________________________________
¿Participa en discusiones en la casa? Si ______ No _________
¿Qué es lo que hace? _______________________________________________________________

SOCIALIZACIÓN
¿ El niño generalmente juega con sus hermanos? Si _____ No_____
¿ Cómo es su relación con ellos? ______________________________________________________________
¿ El niño generalmente platica y/o juega con los padres? Si_____ No_____
Describa la relación:
Madre-hijo
_________________________________________________________________________________
Padre-hijo
__________________________________________________________________________________
¿ El niño generalmente platica y/o juega con otros familiares? Si _____ No____
¿ Como es la relación?______________________________________________________

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¿ El niño platica y/o juega con otros niños de su edad.? Si ____ No_____
¿Cómo es la relación ? ________________________________________________________
El juego del niño generalmente es:
Cooperativo _______ ¿que es lo que hace? ____________________________________________________
Competitivo _______ ¿ qué es lo que hace?____________________________________________________
Agresivo _______ ¿qué es lo que hace?___________________________________________________
¿ El niño acepta la ayuda de otras personas cuando realiza alguna tarea? Si _______ No_____
¿ De quién? _______________________________________________________________________________
¿ Que hace el niño ? ________________________________________________________________________
¿ El niño ofrece ayuda a otros de manera espontánea?
Si ________No_______ ¿ a quiénes? __________________________________________
¿ El niño hace tratos con otros niños? No______ Si ________ ¿de qué tipo? __________________________
¿ Con quiénes?_________________________________________________________________________
Actúa como líder durante actividades de trabajo o juego con los niños de su edad? Si _______ No_______
¿ Qué es lo que hace o dice? ______________________________________________________________
¿ Cuándo realiza alguna tarea? __________________________________________________________
¿ Que actitud toman los otros niños? _______________________________________________________
¿ Qué hace el niño cuando reciben de visita a niños que él no conoce? ____________________________
_____________________________________________________________________________________
En una fiesta o reunión ¿ el niño interactúa con otros niños? Si_______ No_______
¿ Qué es lo que hace?_________________________________________________________________
Cuando el niño se encuentra ante un escenario o situación novedosos ¿ interactúa. con otros niños? Si
_______ No ______ ¿ Que hace el niño? ___________________________________________________
¿ El niño inicia un saludo o responde a el? Si _____NO _______ ¿ qué hace el niño? _____________________
¿ El niño convive con algún amigo en especial? Si _______ No ________ ¿ quién(es)?_________________
¿ El niño se involucra en juegos en donde tiene que representar un papel? No ______Si_____
¿ De qué tipo? _____________________________________________________________________________

MOTORA GRUESA.

De las siguientes conductas, indique sí el niño presenta algún problema

SI NO
- Cachar una pelota ( ) ( )
- Caminar con equilibrio ( ) ( )
- Lanzar objetos ( ) ( )
- Tropezar con objetos o muebles ( ) ( )
- Subir y bajar escaleras ( ) ( )
-.Sostener objetos sin que se le caigan ( ) ( )
- Realiza movimientos coordinados que impliquen, ( ) ( )

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pies y manos (actividades de juego)

- Realizar actividades o tareas que impliquen ( ) ( )

empujar o jalar objetos medianos

- Ponerse y quitarse suéter y pantalón ( ) ( )

Si el niño presenta problemas en algunas de estas conductas u otras parecidas especifique la forma en que se
presentan_________________________________________________________________________________
¿Qué tan frecuentemente ocurre?______________________________________________________________
¿ Qué hace(n) usted(es) cuando ocurre? ________________________________________________________
¿ Qué hace el niño cuando realiza torpemente alguna actividad de este tipo? ________________________
¿ Por que crees que esto sucede?______________________________________________________________

MOTORA FINA

De las siguientes conductas indique si el paciente presenta algún problema:

SI NO
- Abotonarse y desabotonarse ____ ( ) ( )
- Subir y bajar cierres (de ropa ) ____( ) ( )
- Atar y desatar agujetas ____( ) ( )
- Enganchar broches ____( ) ( )
- Utilizar cubiertos ____( ) ( )
- Servir líquidos sin derramarlos _________________________( ) ( )
- Peinarse (solo)_____________________________________ ( ) ( )
- Lavarse los dientes__________________________________ ( ) ( )
- Usar el lápiz _______________________________________ ( ) ( )

- Hacer torres con cubos ______________________________( ) ( )

- Recortar__________________________________________ ( ) ( )
- Pegar objetos o figuras _____________________________ ( ) ( )
- Pasar las hojas de un cuaderno o libro_________________ ( ) ( )
- Ensartar cuentas__________________________________ ( ) ( )
- Señalar algunas palabras dentro de un texto_____________ ( ) ( )
- Iluminar sin salirse (más de 2 cm.) de la figura___________ ( ) ( )
¿ Si el niño presenta problemas en algunas de estas u otras conductas parecidas, especifique la forma en que
se presentan?_____________________________________________________________________________
¿Si el niño evita estas actividades, usted que hace? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ Por qué cree que el niño no puede hacer estas actividades? _______________________________________

¿ Existir alguna actividad motora que sea del agrado del niño? Si ___ No ___ ¿ Cuál es? ________________
¿ Cuál es la frecuencia? _____________________________________________________________________

Hiperactividad
¿ El niño se mueve mucho sin causa aparente? Si___ No___ ¿Con que frecuencia?______________________
¿ Cómo se presenta?________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Ante que situaciones usted observa que se presenta este problema? Personas _________ Lugares ________
Eventos Sociales______________ Otros _________ Observaciones _________________________________
_________________________________________________________________________________________

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¿ Los movimientos excesivos del niño afectan a las personas que se encuentran cerca de él?
Si ______No____ ¿ de qué manera?___________________________________________________
¿ qué hace usted cuando esto sucede ?____________________________________________________
¿ Por qué piensa que ocurre esto? ________________________________________________________

BERRINCHES.
¿ El niño hace berrinches ? No______ Si________
¿ en qué consisten los berrinches?________________________________________________________
¿ con qué frecuencia ? _________________________________________________________________
¿ ante qué situaciones (personas, lugares, acontecimientos, etc.)?_______________________________
____________________________________________________________________________________
¿ que hace usted cuando esto ocurre ?_____________________________________________________

AGRESIÓN.
¿ El niño ataca o agrede verbal o físicamente a miembros de la familia o a otras personas ? .No__ Si __
¿ qué tan frecuente ?______________________¿ Ante qué situaciones ?________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta generalmente la agresión? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿ Qué hace usted cuando esto ocurre?__________________________________________________
¿ Por qué cree que el niño se comporte así?_________________________________________________
¿El niño presenta conductas de autoagresión, como golpearse jalarse los cabello, morderse, insultarse, etc.?
No____ Si_____ ¿ De qué forma se presenta ?_________________________________________________
¿ Con qué frecuencia? _________________________________________________________________
¿ Ante qué situaciones (lugares, personas, acontecimientos ) ? __________________________________
____________________________________________________________________________________
¿ Qué hace usted cuando esto ocurre ? ____________________________________________________
¿Qué sucede generalmente después del episodio de agresión o autoagresión?_____

OTRAS CONDUCTAS PROBLEMAS

El paciente presenta alguna de las siguientes conductas (marque con una X)

- Hurtar_____
- Mentir
- Escapar de la escuela
- Fumar
- Ingerir bebidas alcohólicas
- Exhibir sus genitales
- Ot.ras _________ ¿ Cuál(es)? _______________________________________________________
¿ Cómo se presentan ? _________________________________________________________________
¿ Con qué frecuencia? __________________________________________________________________

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¿ Ante que situaciones? _________________________________________________________________

¿Qué sucede después de que se presente el problema? ___________________________________________
________________________________________________________________________________________

RESPETO DE REGLAS
¿ En su hogar se establecen reglas de convivencia ( horario de: acostarse, comer, hábitos de limpieza, ver
televisión, hacer trabajos domésticos, levantar juguetes, tender su cama, etc.)? No____ Si _____
¿ Generalmente el niño las respeta? No _____ Si ____
¿ Existe alguna regla que el niño no siga ? No ___Si ____
¿cuál?____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Qué hace usted cuando el niño desobedece una regla ? __________________________________________
_________________________________________________________________________________________

PROBLEMAS EMOCIONALES
El niño muestra reacciones de miedo ante las siguientes situaciones (marque con una X):
Alturas ______ Lugares cerrados _____
Personas _____ Personajes de T.V. _____

Lugares físicos _____ Objetos inanimados _____

Animales ______ Otros (especifique) ______
Especifique a que o quienes: __________________________________________________________________
¿ Cómo se manifiestan los miedos (marque con una X):
- Sudoración de manos______ - Llorar _____
- Temblar ____ - Reír ____
- Gritar ___ - Acelerar el latido del corazón _____
- Respirar apresuradamente ____
¿ Qué sucede después de que el niño ha tenido una crisis de miedo? (marque con una X)
- Se aísla ______
- Se deprime __________
- Se pone eufórico (alegra en extremo) ______
- Deja de comer o tomar líquidos______
- Se pone agresivo con otros _______
- Tarda en dormirse _______
- Hace berrinches _______
- Se autoagrede ____

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- Otros ____
¿Qué hace (la familia) cuando esto sucede? _____________________________________________________

¿El paciente es nervioso? No________ Si _________ ¿Ante que situaciones? _______________________

¿Cómo se manifiesta? _______________________________________________________________________
¿Qué hace usted cuando esto sucede? _________________________________________________________
¿ El niño dice mentiras? No______ Si______ ¿Con que frecuencia? _________________________________
¿ En qué situaciones se presenta?____________________________________________________________
¿ Como se dio cuenta?_____________________________________________________________________
¿ Que hace la familia cuando esto sucede? _____________________________________________________
¿ El niño presenta fantasías frecuentes? No_____ Si ____ Regularmente ¿de que son las
fantasías?_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

¿ Ante que situaciones? ____________________________________________________________________

¿ Que hacen ustedes ( familia)cuando esto ocurre? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿El niño presenta problemas de afectividad como timidez, depresión, llantos sin causa aparente, etc.
No___ Si ____
Especifique________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ Ante que situaciones? _____________________________________________________________________
¿ Que hacen ustedes ( familia)cuando esto ocurre? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ Si existen algunos de los problemas afectivos mencionados ¿ a que los atribuye usted? ________________
________________________________________________________________________________________

OPINION DE LOS PADRES

* ¿Qué mejoría ha podido observar en el niño a partir de su estancia en la

clínica____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 ¿Cuál es su opinión en cuanto a la atención que le estan brindando a su hijo(a) en la clínica?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
* Describa como ha sido su relación con los profesores y terapeutas de la clínica?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ Que espera usted de la atención o servicio en cuanto a su hijo(a)?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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Observaciones:
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

 Estos incisos sólo se cuestionarán a las personas que lleven uno o más semestres recibiendo el servicio de
la C.U.S.I.

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