Anda di halaman 1dari 24

KEBIJAKAN SKP

PANITIA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


DAFTAR

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN


2. KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG
EFEKTIF
3. KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALERT
4. KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH
5. KEBIJAKAN HAND HYGINE
6. KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO JATUH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu.
1. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien Di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien.
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Amalia Sidayu sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu

Keempat : Kebijakan Identifikasi Pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
ketentuan Direktur Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


1. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
2. Sdr. Kabid Penunjang Medis
3. Sdr. Kabid Keperawatan
4. Sdr. Kabag Umum
5. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
6. Sdr. Ketua Komite Medik
7. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
8. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
9. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
10. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
11. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
12. Per tinggal
di RSIA Amalia Siadayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian


identifikasi pasien pada setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Amalia Sidayu
2. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 3 detail wajib meliputi : nama pasien,
tanggal lahir dan nomor rekam medis
3. Pelaksanaan klarifikasi identifikasi menggunakan 2 detail wajib yaitu nama pasien dan
tanggal lahir
4. Pelaksanaan identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
dan sebelum pengobatan/prosedur serta saat mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
5. Warna pada gelang pengenal yang dipersyaratkan adalah :
a. Gelang warna merah muda untuk wanita
b. Gelang warna biru untuk pria
6. Warna pada kancing pengenal yang dipersyaratkan adalah :
a. Kancing warna merah untuk pasien alergi
b. Kancing warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan sedang
c. Kancing warna ungu untuk pasien atau keluarga yang menolak dilakukan resusitasi
(Do Not Recusitation)
7. Pelaksanaan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ini dilaksanakan dengan
konsisten oleh semua staf yang terlibat

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG
EFEKTIF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia
Sidayu.
2. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia
Sidayu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah
Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN


INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang


efektif Di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
Ketiga : Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif ini
dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu

Keempat : Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah Sakit

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


13. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
14. Sdr. Kabid Penunjang Medis
15. Sdr. Kabid Keperawatan
16. Sdr. Kabag Umum
17. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
18. Sdr. Ketua Komite Medik
19. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
20. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
21. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
22. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
23. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
24. Per tinggal
di RSIA Amalia Siadayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN

KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi


antar para pemberi pelayanan
2. Rumah Sakit menetapkan cara untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan yaitu :
a. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan
keputusan tentang pelayanan
b. Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya tentang pelayanan
c. Pasien dan keluarga diberikan hak untuk menolak prosedur diagnostik dan
pengobatan
3. Sistem pelaporan kepada dokter/staf kesehatan lainnya seperti :
a. Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
b. Perintah lisan dan melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah dengan teknik Verifikasi (Write Back,
Read Back dan Repeat Back)
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut
d. Teknik SBAR : Komunikasi melalui telpon menggunakan metode SBAR (Situatio,
Background, Assesment, Recommendation)
 Situasi : Situasi dan kondisi terkini yang dilihat pada pasien yang terjadi
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini (latar belakang yang berkaitan dengan situasi)
 Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini (penilaian atas kondisi
terkait dengan situasi tersebut)
 Recommendation : Tindak lanjut yang dianjurkan saat itu
4. Komunikasi hasil pemeriksaan kritis melalui sistem informasi laboratorium (LIS) yang
sudah online di semua unit terkait
5. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang telah selesai dapat dilihat melalui data rekam
medis laboratorium
6. Hasil pemeriksaan kritis tidak boleh dilakukan melalui telpon dalam keadaan apapun
untuk menghindari kesalahan pelaporan yang mengakibatkan terancamnya keselamatan
pasien
7. Sistem penulisan dan laporan teknik SBAR dicatat pada format pelayanan terintegrasi
dan didukomentasikan dalam rekam medis pasien
Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


25. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
26. Sdr. Kabid Penunjang Medis
27. Sdr. Kabid Keperawatan
28. Sdr. Kabag Umum
29. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
30. Sdr. Ketua Komite Medik
31. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
32. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
33. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
34. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
35. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
36. Per tinggal
di RSIA Amalia Siadayu
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan Obat-Obat High Allert di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu.
2. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Obat-Obat High Allert Di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Obat-Obat High Allert.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Obat-Obat High Allert Di Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Amalia Sidayu sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Obat-Obat High Allert ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu

Keempat : Kebijakan Obat-Obat High Allert merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
ketentuan Direktur Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


4. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
5. Sdr. Kabid Penunjang Medis
6. Sdr. Kabid Keperawatan
7. Sdr. Kabag Umum
8. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
9. Sdr. Ketua Komite Medik
10. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
11. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
12. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
13. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
14. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
15. Per tinggal
di RSIA Amalia Siadayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Allert
Medications)
2. Kebijakan dan atau prosedur memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dan diimplementasikan dalam pelayanan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika tidak sengaja di area
tersebut
4. Unit yang diperbolehkan menyimpan elektrolit konsentrat yaitu : ruang IGD dan ruang
kamar operasi
5. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberikan label yang jelas
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


16. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
17. Sdr. Kabid Penunjang Medis
18. Sdr. Kabid Keperawatan
19. Sdr. Kabag Umum
20. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
21. Sdr. Ketua Komite Medik
22. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
23. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
24. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
25. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
26. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
27. Per tinggal
di RSIA Amalia Siadayu
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan tentang Kepastian Tepat
Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu.
2. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia
Sidayu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah
Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI,


TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi Di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi ini
dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu

Keempat : Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Direktur Rumah Sakit

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


4. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
5. Sdr. Kabid Penunjang Medis
6. Sdr. Kabid Keperawatan
7. Sdr. Kabag Umum
8. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
9. Sdr. Ketua Komite Medik
10. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
11. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
12. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
13. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
14. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
15. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
2. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam
proses penandaan dan dilakukan oleh dokter operator
3. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda lingkaran dengan spidol permanent
warna hitam dan warna merah pada kulit warna gelap
4. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di ruang penerimaan pasien di kamar
operasi dengan melibatkan pasien, keluarga dan dokter operator
5. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre operasi, tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia dan
tepat serta dilakukan check list oleh petugas kamar operasi
6. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur
medis yang dilaksanakan diluar kamar operasi telah dilaksanakan oleh staf
7. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio caesar, jantung)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. TURP, Circumsisi
d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
e. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomy
f. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga diminta untuk
menandatangani surat penolakan

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia


Tembusan disampaikan kepada yth:
16. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
17. Sdr. Kabid Penunjang Medis
18. Sdr. Kabid Keperawatan
19. Sdr. Kabag Umum
20. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
21. Sdr. Ketua Komite Medik
22. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
23. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
24. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
25. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
26. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
27. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN HAND HYGIENE

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan tentang Hand Hygiene di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu.
2. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Hand Hygiene Di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Hand Hygiene
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN HAND HYGIENE DI RUMAH


SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Hand Hygiene Di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia
Sidayu sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Hand Hygiene ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia Sidayu

Keempat : Kebijakan Hand Hygiene merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan
Direktur Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


28. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
29. Sdr. Kabid Penunjang Medis
30. Sdr. Kabid Keperawatan
31. Sdr. Kabag Umum
32. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
33. Sdr. Ketua Komite Medik
34. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
35. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
36. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
37. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
38. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
39. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN HAND HYGIENE


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan menjaga kebersihan
tangan
2. Penerapan prosedur cuci tangan dilakukan dengan cara :
a. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan waktu 40-60 detik
b. Cuci tangan dengan alkohol Handrub dengan waktu 20-30 detik
3. Semua staf rumah sakit wajib memahami dan melaksanakan standar 5 Momen Cuci Tangan
yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan tindakan aseptik
4. Setelah terpapar dengan darah atau cairan tubuh pasien
5. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
4. Sasaran yang harus melaksanakan 5 momen cuci tangan adalah :
1. Pasien
2. Keluarga pasien
3. Pengunjung
4. Petugas kesehatan
5. Karyawan rumah sakit
5. Rumah sakit menyiapkan petunjuk cuci tangan pada setiap tempat yang diperlukan serta
menyiapkan sarana pendukungnya seperti (tempat dan cairan cuci tangan, petunjuk cuci
tangan, handuk dan atau tissue tebal, bukan tissue gulung yang halus) di setiap ruangan
pasien dan tempat lainnya yang diperlukan

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia


Tembusan disampaikan kepada yth:
40. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
41. Sdr. Kabid Penunjang Medis
42. Sdr. Kabid Keperawatan
43. Sdr. Kabag Umum
44. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
45. Sdr. Ketua Komite Medik
46. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
47. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
48. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
49. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
50. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
51. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU
NOMOR : 10/KEP/IV.6.AU/A/2017
TENTANG
KEBIJAKAN ASSESMEN RESIKO PASIEN JATUH

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) AMALIA SIDAYU

Menimbang : 1 Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Amalia Sidayu, maka diperlukan Kebijakan tentang Asesmen Resiko
Pasien Jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu.
2. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien
Jatuh Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia
Sidayu sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Asesmen Resiko
Pasien Jatuh
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Amalia Sidayu

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan


2. Undang–Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes 2008
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN


JATUH DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Amalia Sidayu sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh ini dimaksudkan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Amalia
Sidayu
Keempat : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dan ketentuan Direktur Rumah Sakit

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau
belum cukup diatur dalm surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


52. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
53. Sdr. Kabid Penunjang Medis
54. Sdr. Kabid Keperawatan
55. Sdr. Kabag Umum
56. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
57. Sdr. Ketua Komite Medik
58. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
59. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
60. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
61. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
62. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
63. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu

Nomor :.............................................................................

Tanggal : ..............................................

KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH


DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMALIA SIDAYU

1. Rumah Sakit Ibu dan Anak Amalia Sidayu melakukan asesmen resiko pasien jatuh dan
melakukan evaluasi dalam 24 jam, menggunakan :
a. Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
b. Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
c. Skala Ontario Modified Stratify-sydney : lebih dari 59 tahun
2. Setiap pasien yang telah diidentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan segitiga
resiko jatuh warna kuning pada tempat tidur pasien untuk resiko sedang dan tinggi
3. Setiap pasien yang telah diidentifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan kancing
warna kuning untuk resiko sedang dan tinggi
4. Setiap pasien yang telah diidentifikasi resiko pasien jatuh telah diberikan penjelasan atau
rencana untuk mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan yang kompeten
5. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan monitoring
secara rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam
6. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden
keselamatan pasien pada Panitia Mutu Dan Keselamatan pasien dalam waktu maksimal 2x24
jam

Ditetapkan di : Sidayu
Pada tanggal : 04 Juli 2018

Direktur RSIA Amalia Sidayu,

dr. Rizki Septi Amalia

Tembusan disampaikan kepada yth:


64. Sdr. Kabid Pelayanan Medik
65. Sdr. Kabid Penunjang Medis
66. Sdr. Kabid Keperawatan
67. Sdr. Kabag Umum
68. Sdr. Kabag Administrasi dan Keuangan
69. Sdr. Ketua Komite Medik
70. Sdr. Ketua Komite Keperawatan
71. Sdr. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS
72. Sdr. Ketua Komite PPI Rumah Sakit
73. Seluruh Kepala Bidang/ Bagian
74. Seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Panitia
75. Per tinggal
di RSIA Amalia Sidayu