RUMAH SAKIT Tk.IV 09.07.

01 WIRASAKTI

Formulir Surveilans Infeksi Nosokomial

Ruangan : ..................................... Instalasi : ............................................

I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : .......................... 4. No. CM : ..................
2. Umur : .... th / .... bln / .... hr 5. Jenis Kelamin : L / P
3. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk ruangan :
2. Tanggal masuk / jam :
3. Cara dirawat : Emergency / Elektif
4. Asal masuk : Dari Rumah / Rujukan

III. Pindah ke Ruangan

1. ............................................... Tanggal ..........................................
2. ............................................... Tanggal ..........................................

IV. Faktor Resiko Selama Dirawat

Tanggal Total Tanggal
No Jenis Tindakan / Alkes Lokasi Pemasangan Hari Infeksi Catatan
Mulai S/D
1. Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( )
c. Heparin Loq ( )
d. Arteri ( )
e. Umbilikal ( )
2. Kateter
a. Urine Kateter ( )
b. Suprapubik Kateter ( )
3. Ventilasi Mekanik
a. Endotrakeal Tube ( )
b. Trakeostomi ( )
c. T. Piece ( )
4. Lain-lain .............
Drain / CVVH* ....... dsb

Faktor Penyakit
 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
 Lain-lain : …………………………………….

HasilLaboratorium
 Leukocyte : …………………………………….
 LED* : …………………………………….
 GDS* : …………………………………….

Hasil Radiologi : …………………………………….

 Ket : CVVH: Continous Vena Venous Haemodialisa
LED : Laju Endap Darah
GDS : Gula Darah Sewaktu

V. Tindakan / Operasi
1. Diagnosa : .........................................................
2. Tanggal Operasi : .............................. Lama Operasi : ..... Jam ..... Menit
3. Jam Dilakukan Sayatan Bedah : .........................................................
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih Tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score* :()1 ()2 ()3 ()4 ()5

VI. Komplikasi / Infeksi Nosokomial

No INOS Tgl Ambil Hasil Kultur AB Yang Resisten
Sample
1. ILO ( ) 1. 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke ...... 3. 6. 9.
2. ISK ( ) 1. 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke ...... 3. 6. 9.
3. VAP ( ) 1. 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke ...... 3. 6. 9.
4. HAP ( ) 1. 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke ...... 3. 6. 9.
5. IAD ( ) 1. 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke ...... 3. 6. 9.
6. Lain-lain (Dekubitus / Phlebitis) : Ada / Tidak, Hari Ke : ............

VII. Pemakaian Antimikroba

Waktu Pemberian Kategori Pemberian
No Nama / Tgl Jam Operasi
Jenis AB Pemberia Pemberia Pre Selama Post Profilaksis Pengobatatan
n n Op Op Op
VIII. Diagnosa Akhir
1. Diagnosa Akhir : .......................................................
2. Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit : .......................................................
3. Cara Pasien Keluar Rumah Sakit : Pulang / Meninggal / Pindah ke RS ............

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir Kepala Ruangan

................................................... ........................................
Nama Jelas Nama Jelas

Ket :
 ASA : American Society of Aneshtesiologist (Lihat di KartuAnestesi)
 ILO : Infeksi Luka Operasi
 ISK : Infeksi Saluran Kemih
 VAP : Ventilator Aquired Pnemonia (Pnemonia karena Pemakaian Ventilator)
 HAP : Hospital Aquired Pnemonia (Pnemonia tanpa Pemakaian Ventilator)
 IAD : Infeksi Aliran Darah

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Diisi oleh Perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh Perawat Pengendali Infeksi setiap hari
4. Setelah pasien pulang, formulir dikumpulkan ke Sekretariat PPI (kecuali kasus bedah /
operasi)