Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN Ny R DENGAN DIAGNOSA MEDIS SC DENGAN PEB


DI RUANG VK RSUD TAMIANG LAYANG

OLEH
ELIA NATALISA S
NIM. 113063J118011

PROGRAM PROFESI NERS NON REGULER


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2019
LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP TEORI
1. DEFINISI

Pre-eklamsia adalah suatu kondisi yang spesifik pada


kehamilan, terjadi setelah minggu ke 20 gestasi, ditandai dengan
hipertensi dan protein uria dan dapat juga diserta dengan udema.
Hipertensi di sini adalah tekanan darah 140/90 mmHgatau lebih, atau
sutu kenaikan tekanan sistolik sebesar 30mmHg atau lebih (jika
diketahui tingkat yang biasa), atau kenaikan tekanan darah diastolic
sebesar 15 mmHg atau lebih (jika diketahui tingkat yang biasa).
Protein uria dalam preeklamsia adalah konsentrasi protein sebesar 0,3
g/l atau lebih pada sedikitnya 2 spesimen urin yang di ambil secara
acak dan pada selang waktu 6 jam atau lebih. Edema biasa terjadi
pada kehamilan normal, sehingga edema bukanlah tanda pre-
eklampsia yang dapat dipercaya kecuali jika edema juga mulai terjadi
pada tangan dan wajah, serta Kenaikan berat badan yangmendadk
sebanyak 1 kg atay kebih dalam seminggu (atau 3 kg dalam sebulan)
adalah indikasi pre-eklampsia (kenaikan berat badan normal sekitar
0,5 kg per minggu). (Anonim, 2007).

Sedangkan PEB (Pre-eklampsia berat) adalah pre-eklampsia


yang berlabihan yang terjadi secara mendadak. Wanita dapat dengan
cepat mengalami eklampsia. Hal ini merupakan kedaruratan obstertik
dan penatalaksanaannya harus segera dimulai.

Pre-eklamsi berat terjadi apabila :

a. Tekanan darah 160/110 atau lebih diukur 2x dengan antara


sekurang-kurangnya 6 jam dan pasien istirahat.
b. Proteinuria 5 gr atau lebih/24 jam.
c. Olyguri 400 cc atau lebih/ 24 jam.
d. Gangguan cerebral /penglihatan
e. Oedema paru / cyanosis
f. Sakit kepala hebat
g. Mengantuk
h. Konfensi mental
i. Gangguan penglihatan (seperti pandangan kabur, kilatan cahaya)
j. Nyeri epigastrium
k. Mual dan muntah (Musalli, 2007).
Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding perut & dinding rahim dng syarat
dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat janin diatas 500 gram.
Indikasi sectio caesaria adalah sectio caesarea antara lain : Ibu / janin :
Distosia (ketidakseimbangan sepalopelvik, kegagalan induksi
persalinan, kerja rahim yang abnormal). Ibu : Penyakit pada ibu
(Eklapmsia, DM, Penyakit jantung, Ca servik), pembedahan
sebelumnya, sumbatan pada jalan lahir. Janin : Gangguan pada janin,
Prolaps tali, Mal presentasi. Plasenta : Plasenta previa,Abrupsion
plasenta ( Mochtar, 1998).

2. FAKTOR RISIKO PREEKLAMPSIA


Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab
terjadinya preeklampsia, tetapi beberapa penelitian
menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi
terjadinya preeklampsia. Faktor risiko tersebut meliputi;

1) Riwayat preeklampsia. Seseorang yang mempunyai riwayat


preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka
akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia.

2) Primigravida, karena pada primigravida pembentukan


antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna
sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia
Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur
kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang
ekstrem, seperti terlalu muda atau terlalu tua.

3) Kegemukan (Rochimhadi, 2005).

2. ETIOLOGI

Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui


dengan pasti. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para
ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya, oleh karena itu
disebut “penyakit teori”; namun belum ada yang
memberikan jawaban yang memuaskan. Teori sekarang yang
dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia
plasenta”.

Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang


berkaitan dengan penyakit ini.Adapun teori-teori tersebut
adalah ;

a. Peran Prostasiklin dan Tromboksan


Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan
pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator
prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,
sedangkan pada kehamilan normal prostasiklin
meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit
bertambah sehingga timbul vasokonstrikso generalisata dan
sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini
menyebabkan pengurangn perfusi plasenta sebanyak 50%,
hipertensi dan penurunan volume plasma.

b.Peran Faktor Imunologis


Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan I karena
pada kehamilan I terjadi pembentukan blocking
antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna.
Pada preeklampsia terjadi komplek imun humoral dan
aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan
terjadinya pembentukan proteinuria.

c. Peran Faktor Genetik


Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. Preeklampsia
meningkat pada anak dari ibu yang menderita
preeklampsia.

d.Iskemik dari uterus. Terjadi karena penurunan aliran darah


di uterus
e. Defisiensi kalsium. Diketahui bahwa kalsium
berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi dari
pembuluh darah.
f. Disfungsi dan aktivasi dari endotelial. Kerusakan sel
endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting
dalam patogenesis terjadinya preeklampsia.
Fibronektin diketahui dilepaskan oleh sel endotel yang
mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan
dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia.
Kenaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada
trimester pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan
meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan (Anonim,
2007).

3. MANIFESTASI KLINIS
Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan
penyebab terjadinya preeklampsia, tetapi beberapa penelitian
menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi
terjadinya preeklampsia. Faktor risiko tersebut meliputi;
1) Riwayat preeklampsia. Seseorang yang mempunyai
riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan
preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya
preeklampsia.
2) Primigravida, karena pada primigravida pembentukan
antibodi penghambat (blocking antibodies) belum
sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya
preeklampsia Perkembangan preklamsia semakin
meningkat pada umur kehamilan pertama dan
kehamilan dengan umur yang ekstrem, seperti terlalu muda
atau terlalu tua.
3) Kegemukan (Rochimhadi, 2005).
4. PATOFISIOLOGI

Pada preeklampsi terdapat penurunan plasma dalam


sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit, dimana
perubahan pokok pada preeklampsi yaitu mengalami spasme
pembuluh darah perlu adanya kompensasi hipertensi ( suatu
usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifir agar
oksigenasi jaringan tercukupi). Dengan adanya spasme
pembuluh darah menyebabkan perubahan – perubahan ke
organ antara lain :

a. Otak .
Mengalami resistensi pembuluh darah ke otak meningkat
akan terjadi oedema yang menyebabkan kelainan cerebal bisa
menimbulkan pusing dan CVA ,serta kelainan visus pada
mata.

a. Ginjal.
Terjadi spasme arteriole glomerulus yang menyebabkan
aliran darah ke ginjal berkurang maka terjadi filtrasi
glomerolus negatif , dimana filtrasi natirum lewat glomelurus
mengalami penurunan sampai dengan 50 % dari normal yang
mengakibatkan retensi garam dan air , sehingga terjadi oliguri
dan oedema.

a. URI
Dimana aliran darah plasenta menurun yang menyebabkan
gangguan plasenta maka akan terjadi IUGR, oksigenisasi
berkurang sehingga akan terjadi gangguan pertumbuhan
janin, gawat janin , serta kematian janin dalam kandungan.

b. Rahim
Tonus otot rahim peka rangsang terjadi peningkatan yang
akan menyebabkan partus prematur.

c. Paru
Dekompensi cordis yang akan menyebabkan oedema paru
sehingga oksigenasi terganggu dan cyanosis maka akan
terjadi gangguan pola nafas. Juga mengalami aspirasi
paru / abses paru yang bisa menyebabkan kematian .
d. Hepar
Penurunan perfusi ke hati dapat mengakibatkan oedema
hati , dan perdarahan subskapular sehingga sering
menyebabkan nyeri epigastrium, serta ikterus ( Wahdi,
2009).
5. Pathway
Remaja, primipara muda, pendapatan↓, riwayat HT,Pre/eklamsia

Kehamilan muda/aterm


Pre eklamsia / Impending eklamsia /eklamsia

Penyebab tdk jelas

Diduga kerusakan sel endotel vaskuler

Vasokostriktor ↑,vasodilator ↓

TD ↑, + protein hilang + transudasi

Kejang/penurunan kesadaran (Resiko tinggi terjadinya kejang pada


ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan
peningkatan tekanan darah).

perawatan &pengobatan (MRS/Observasi ketat)

Terminasi kehamilan

↓ ↓

Pervaginam Seksio caesaria

Sist. Urologi Sist.pencernaan Sist.kardiovaskuler


Sist. saraf

Dialisis ↓ mual-muntah banyak+peristaltik usus ↓


Kehilangan darah & cairan diskontinuitas

Jaringan/luka
Oliguria muntah berlebihan ileus peristaltik
pendarahan ekstra dan intra operasi

Kehilangan cairan distensi abdomen vol cairan dan


elektrolit nyeri

dan elektrolit dalam sirkulasi turun

(resiko terjadi syok hipovolemik (gangguan


keseimbangan
cairan dan elektrolit)

dan resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan)

nyeri/kembung/flatus/muntah

muntah

flatus

Insufisiensi akut eritosit


keluar↑dari sist sirkulasi↓

Sel-sel jaringan tidak mendapat makanan O2


Hb ↓→anemia

Syok hipovolemik O2
dalam darah↓
Sesak+transpor O2 ke organ turun (resiko
pola napas tidak efektif)

Lanjutan

Fisiologi organ terganggu pembentukan WBC terganggu resiko


infeksi

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

a. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan Diagnostik : Hasil :

1. Darah lengkap Nilai Hb↓,SDM


↓,SDP ↓,Albumin ↓,

Hematokrit
↓,Trobosit ↓.

2. Serum elektrolit Nilai kalium↑,kalsium


↓.

( Suyono, 2002).

Sumber lain mengatakan Tanda vital yang diukur dalam


posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval
6 jam.
Laboratorium : protein uri dengan kateter atau
midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau
+1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit
menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda
adanya kelainan pada otak
USG ; untuk mengetahui keadaan janin
NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin ( Surjadi,
1999)

7. PENATALAKSANAAN
a. Pemberian cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi,
maka pemberian cairan perintavena harus cukup banyak
dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi,
dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya.
Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam
fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan
tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan
transfusi darah sesuai kebutuhan.

b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah
penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan
makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah
yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.

c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi:

1) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam


setelah operasi
2) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil
tidur telentang sedini mungkin setelah sadar
3) Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan
selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu
menghembuskannya.
4) Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi
posisi setengah duduk (semifowler)
5) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari,
pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar
berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3
sampai hari ke5 pasca operasi.
d. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri
dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi
uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya
terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung
jenis operasi dan keadaan penderita.

e. Pemberian obat-obatan
1) Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat
berbeda-beda setiap institusi

2) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja


saluran pencernaan
a) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
c) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6
jam bila perlu
3) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum
penderita dapat diberikan caboransia seperti
neurobian I vit. C

4) Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post
operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan
diganti

5) Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan
pernafasan.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


a. Pengkajian data umum
1) Identitas klien dan penanggung
2) Keluhan utama klien saat ini
3) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien
multipara
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Keadaan klien meliputi:
6) Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi.
Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-
kira 600-800 mL

7) Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda
kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita.
Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan,
menarik diri, atau kecemasan.

8) Makanan dan cairan


Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).

9) Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal
epidural.
10) Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah,
distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus
mungkin ada.

11) Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.

12) Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.

13) Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea
sedang.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin,
prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section
caesarea)
2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka
kering bekas operasi
3) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur
pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi
4) Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi
dan pembedahan
5) Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi
c. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24 meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
pelepasan mediator jam diharapkan nyeri klien intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
nyeri (histamin, berkurang / terkontrol dengan 2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya
prostaglandin) akibat kriteria hasil : wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk
trauma jaringan  Klien melaporkan nyeri berkomunikasi secara efektif.
dalam pembedahan berkurang / terkontrol 3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex:
(section caesarea)  Wajah tidak tampak beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan
meringis hubungan sosial)
 Klien tampak rileks, dapat 4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi
berisitirahat, dan progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan
beraktivitas sesuai terapeutik.)
kemampuan 5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
(ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
2 Risiko tinggi terhadap Setelah diberikan asuhan 1. Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada
infeksi berhubungan keperawatan selama … x 24 sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.
dengan trauma jam diharapkan klien tidak 2. Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio
jaringan / luka bekas mengalami infeksi dengan laesa)
operasi (SC) kriteria hasil : 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
 Tidak terjadi tanda - 4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan.
tanda infeksi (kalor, Lepaskan balutan sesuai indikasi
rubor, dolor, tumor, 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum /
fungsio laesea) sesudah menyentuh luka
 Suhu dan nadi dalam 6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan
batas normal ( suhu = laboratorium jumlah WBC / sel darah putih
36,5 -37,50 C, frekuensi 7. Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan
nadi = 60 - 100x/ menit) kehilangan darah selama prosedur pembedahan
 WBC dalam batas 8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup
normal (4,10-10,9 10^3 / 9. Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi
uL)
3 Ansietas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan
berhubungan dengan keperawatan selama … x 6 sistem pendukung
kurangnya informasi jam diharapkan ansietas klien 2. Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa
tentang prosedur berkurang dengan kriteria empati
pembedahan, hasil : 3. Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah)
penyembuhan, dan  Klien terlihat lebih berkaitan dengan ansietas yang dirasakan
perawatan post tenang dan tidak gelisah 4. Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping
operasi  Klien mengungkapkan 5. Berikan informasi yang benar mengenai prosedur
bahwa ansietasnya pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi
berkurang 6. Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa
lalu
7. Evaluasi perubahan ansietas yang dialami klien secara verbal
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, I.J. 2001. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta
: EGC

Manuaba, I.B. 1999. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter
Umum. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 2. Jakarta : EGC

Sarwono, Prawiroharjo,. 2005. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT Gramedi

Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. Jakarta:EGC

Prawirohardjo, S. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.