Anda di halaman 1dari 6

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Bupati Barito Selatan


Perihal : Up. Kepala BKPSDM Kab. Barsel
di-
BUNTOK
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep
b. NIP : 19891025 201101 2 003
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin
Belajar pada Program Studi S1 Jurusan Ilmu Keperawatan
2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan berkas sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari unit kerja
b. Surat Persetujuan dari Kepala unit kerja
c. Surat Keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa Pendidikan yang diambil
sesuai dengan rencana kebutuhan organisasi
d. Surat Pernyataan Ijin Belajar
e. Surat Persetujuan dari suami bagi Pegawai Negeri Sipil yang sudah berkeluarga
f. Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai (asli dan legalisir)
g. Penilaian Prestasi Kerja selama 1 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir
h. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir
i. Surat keterangan aktif kuliah (asli)
j. Brosur dan jadwal kuliah/kegiatan belajar mengajar yang terbaru
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang masih
berlaku, prioritas bagi Perguruan Tinggi yang nilai Akreditasinya A dan B.
l. Uraian tugas dan diketahui oleh Kepala Unit Kerja
m. Surat ijin penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas Up. Dirjen
Dikti
n. Rencana kebutuhan Ijin Belajar Unit Kerja

3. Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Pemohon

Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep


NIP. 19891025 201101 2 003
Buntok, 28 Agustus 2018

Kepada,
Yth.
Peningkatan Mutu & Sertifikasi
Keperawatan
di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/III b
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Memberi Izin Kepada :


Nama : Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep
NIP : 19891025 201101 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Jabatan : Perawat Mahir

Untuk melanjutkan pendidikan profesi keperawatan Stikes Suaka Insan Banjarmasin di


Buntok, Barito Selatan, dengan ketentuan perkuliahan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Ruangan Hemodialisa

NIP.
Kepada
Yth. Kepala Seksi Askep,
Profesi, dan Etika
Keperawatan
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Jabatan :

Memberi Izin Kepada :


Nama : Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep
NIP : 19891025 201101 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Jabatan : Perawat Mahir

Untuk melanjutkan pendidikan S1 keperawatan Universitas Stikes Suaka Insan


Banjarmasin di Buntok, Barito Selatan, dengan ketentuan perkuliahan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Ruangan Hemodialisa

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
BLUD RSUD JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faks (0525) 21021
Website : http/rsud_buntok.barselkab.org/rsud buntok
Email rsudbuntok@yahoo.co.id

Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Nama : Dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG


NIP : 19730522 200501 1 012
Jabatan : Direktur RSUD Jaraga Sasameh
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini menyatakan bahwa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin yang diikuti oleh saudara (i) Silvia Aprilitha, Amd. Kep
mempunyai hubungan atau sesuai yang dipersyaratkan dalam jabatan organisasi dan sesuai
dengan rencana kebutuhan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan,
keterampilan serta sikap dan kepribadian professional pegawai

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Buntok, 28 Agustus 2018

Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG


NIP. 19730522 200501 1 012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep
NIP : 19891025 201101 2 003
Jabatan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk melanjutkan pendidikan dengan
proses ijin belajar saya bersedia :

a. Bersedia menanggung seluruh biaya berkenaan dengan pendidikan dan tidak akan
mengajukan permohonan bantuan biaya/penggantian biaya pendidikan kepada
Pemerintah Barito Selatan ;
b. Bersedia melaksanakan pendidikan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas
kedinasan sebagai ASN ;
c. Tidak akan menuntut jabatan/penyesuaian ijazah setelah melaksanakan ijin belajar ;
d. Bersedia menyelesaikan pendidikan sesuai dengan ketentuan waktu yang telah
ditetapkan ;
e. Bersedia menerima sansksi administrasi apabila terbukti melanggar peraturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Buntok, 30 Agustus 2018


Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Dr. LEONARDUS P. LUBIS, Sp.OG Christy Silvia V. V R.M, Amd. Kep


NIP. 19730522 200501 1 012 NIP. 19891025 201101 2 003
Surat Persetujuan

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Rium Hilum, SE
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 15 Juli 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Teratai No.20 Rt.06 Rw.04, Buntok. Barito Selatan
No HP : 085349152912

Adalah Orang Tua dari Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Barito Selatan :
Nama : Christy Silvia Vhilia Vhalen’s R.M, Amd. Kep
NIP : 19891025 201101 2 003
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh Buntok

Dengan ini menyatakan, bahwa saya menyetujui anak saya untuk melanjutkan
pendidikan dengan proses Ijin Belajar dan saya telah mengetahui ketentuan yang berlaku bagi
Pegawai Kontrak Ijin Belajar di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Buntok, 30 Agustus 2018

Yang bersangkutan

Rium Hilum, SE