SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : M Raja Pangestu

2. Tempat/Tgl lahir : Air Kubang. 31 Juli 1999
3. Alamat rumah : DSN Air Kubang Timur RT 03 RW 04, Kel. Air Kubang,
Kec. Air Naningan. Tanggamus, Lampung
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM): J410170018
4. Mahasiswa tahun akademik : 2017
5. Fakultas : Fakultas Ilmu Kesehatan
6. Jurusan/Program Studi : Kesehatan Masyarakat
7. Jenjang Program : S.1
8. Semester :4

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari
instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain,
saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Surakarta, 24 Mei 2019

Diketahui Yang membuat pernyataan,
Ka. Progdi Kesehatan Masyarakat

Sri Darnoto, S.KM., MPH. M Raja Pangestu

NIDN. 0621047805 NIM. J410170018

Mengesahkan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

Dwi Linna Suswardany

NIDN. 0604077603