FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK : TANGGAL KUNJUNGAN

ALAMAT KK :
DESA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
NAMA PETUGAS :

KOMPONEN RUMAH YANG

NO KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN
DINILAI

I. KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-Langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan & rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih & tdk rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok ( terbuat dr anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2
bata yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen ( tembok/pasangan batu bata yg diplester)
papan kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dgn tanah/plesteryang 1
retak dan berdebu
c. Diplester/Ubin/Keramik/Papan ( rumah panggung ) 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2

7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
dari luas lantai dapur
2
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dr luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna)atau ada exhausfan sempurna
atau ada peralatan yang sejenios

8 Pencahayaan a. Tdk terang, tdk dpt dipergunakan untuk membaca 0

b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca dgn normal
c. Terang & tdk silau sehingga dpt dipergunakan un tuk 2
membaca dengan normal

II. SARANA SANITASI 25

1 Sarana Air Bersih ( SGL/ SPT/ a. Tidak ada

PP/KU/ PAH ) 0
b. Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat
kesehatan 1
c. Ada, milik sendiri & tdk memenuhi syarat 2
d. Ada, bukan milik sendiri & memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri & memenuhi syarat kesehatan 4

2 Jamban ( Sarana Pembuangan a. Tidak ada

Kotoran )
0
b. Ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup 1
disalurkan ke sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan di tutup (leher 2
angsa),disalurkan ke sungai /kolam
 c. Ada, bukan leher angsa dan di tutup (leher
angsa),disalurkan ke sungai /kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan air limbah a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk teratur di halaman
( SPAL ) rumah 0
1
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 2
sumber air( jarak dgn sumber air < 10 m )
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 3
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
( saluran kota ) utk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan sampah a. Tidak ada 0
(tempat sanpah ) b. Ada, tetapi tdk kedap air & tdk ada tutu 1
c. Ada, kedap air & tdk tertutup 2
d. Ada, kedap air & bertutup 3

III. PERILAKU PENGHUNI 44

1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 a. Tidak pernah 0
Membersihkan rumah & halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan balita ke a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
jamban
b. kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada tempat a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan 0
sampah
b. kadang-kadang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

Rumah sehat
Rumah tidak sehat v
Jumlah Rumah sehat

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x bobot Jumlah Hasil penilaian Rumah :
I : Nilai Komponen rumah x 31 1. Rumah sehat : 1068 - 1200
II : Nilai sarana Sanitasi x 25 2. Rumah tidak sehat : < 1068
III : Nilai Perilaku Penghuni x 44
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA……………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks:

Nama pasien / Klien : Nama KK :

Umur : (hari/bulan/tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun :
Desa :
Golongan :Umum / Askes / Lain-lain

Tgl. Anamnesa / Masalah Terapi / Saran Keterangan

Janji Kunjungan
Rumah / Lokasi
Tgl : ……….
Waktu : ……….
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA………………………………….
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :………………………..

LAPORAN BANTUAN STIMULAN

PEMBANGUNA DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI
KEGIATAN KLINIK SANITASI
TAHUN ……….../…………..

No Nama P/K Jenis Jenis Bag. Swadaya Jml

KK Penyakit/ Sarana Yang Bantuan Stimulan Masyarakat Biaya Peman Keterangan
Masalah Sanitasi dibangun Vol. Harga Jenis/ Harga faatan
diperbaiki Material Volume

Keterangan : P / K = Pasien / Klien

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :……………………….

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI

BULAN :…………….
TAHUN :……………

Jumlah Pasien Jumlah Klien

No. Nama Desa Kunjungan Ditndak Melaksana Kunjungan Ditndak Melaksana Keterangan
Klinik Lanjuti kan Saran Klinik Lanjuti kan Saran
Sanitasi "KUSADES" Sanitasi "KUSADES"

Jumlah Total
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA :………………………….
PUSKESMAS :………………………..
KECAMATAN :……………………….

REGISTRASI HARIAN KEGIATAN KLINIK SANITASI

Tgl. Kunj. Hasil

No Tanggal Nama Sex Usia Alamat P/K Masalah Terapi/Saran Rumah Tindak Keterangan
lanjut

Keterangan : P : Pasien
K : Klien